危重症识别与评分系统应用学习教案

1、会计学1危重症识别与评分系统危重症识别与评分系统(xtng)应用应用第一页，共46页。2危重症识别危重症识别1病情评估意义病情评估意义2如何做好病情评估如何做好病情评估3第1页/共45页第二页，共46页。3急诊学科急诊学科(xuk)(xuk)的特点的特点第2页/共45页第三页，共46页。4病情评估病情评估(pn )意义意义第3页/共45页第四页，共46页。5第4页/共45页第五页，共46页。6危重症识别危重症识别(shbi)-(shbi)-病情分类病情分类第5页/共45页第六页，共46页。7不能真正反映不能真正反映(fnyng)技术水技术水平的高低平的高低第6页/共45页第七页，共46页。8真

2、本事，含金量高真本事，含金量高危重症识别危重症识别(shbi)-(shbi)-危重患者危重患者第7页/共45页第八页，共46页。9火眼金睛；否则火眼金睛；否则(fuz)易出医患纠纷易出医患纠纷第8页/共45页第九页，共46页。10风险风险(fngxin)发生率低发生率低危重症识别危重症识别-非急症非急症(jzhng)(jzhng)患者患者第9页/共45页第十页，共46页。11( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 生命垂危患者生命垂危患者 有

3、生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 第10页/共45页第十一页，共46页。12p 疾病的严重程度与预后包括病程中可能出现的严疾病的严重程度与预后包括病程中可能出现的严p 重并发症间的关系甚为密切重并发症间的关系甚为密切p 客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度不客观、动态地评价疾病的病情变化和严重程度不p 仅对于了解疾病发生、发展规律，预知或及早发仅对于了解疾病发生、发展规律，预知或及早发p 现可能出现的并发症，而且对于早期干预现可能出现的并发症，而且对于早期干预(gny)(gny)以阻止以阻止p 疾病的进展有

4、重要意义；疾病的进展有重要意义；p 要努力救治可预防性死亡要努力救治可预防性死亡(preventble death)(preventble death)， p 进行疾病评价十分必要。进行疾病评价十分必要。病情评估病情评估(pn )意义意义第11页/共45页第十二页，共46页。13p 部分缓解急诊抢救室拥堵和加床，尽可能大地发部分缓解急诊抢救室拥堵和加床，尽可能大地发p 挥抢救室的抢救功能挥抢救室的抢救功能p 全面、量化地预测疾病的预后，人文地履行病情全面、量化地预测疾病的预后，人文地履行病情(bngqng)(bngqng)p 告知程序，对于现阶段医疗纠纷的防范也是十分告知程序，对于现阶段医疗纠

5、纷的防范也是十分p 有益的。有益的。病情评估病情评估(pn )意义意义第12页/共45页第十三页，共46页。14p 相当数量的专业人员对危重症病情评估的各种评相当数量的专业人员对危重症病情评估的各种评p 分系统知之不深，使用也不充分。分系统知之不深，使用也不充分。p 若仍以轻、中、重来评价危重症的严重程度若仍以轻、中、重来评价危重症的严重程度p 已是滞后于现代医学的发展，不能准确已是滞后于现代医学的发展，不能准确(zhnqu)(zhnqu)反映疾病反映疾病p 的发展与变化，况且，即使同一个患者，不同的的发展与变化，况且，即使同一个患者，不同的p 医生或护士的判断结果都可能有很大出入。医生或护士

6、的判断结果都可能有很大出入。病情评估病情评估(pn )意义意义第13页/共45页第十四页，共46页。15第14页/共45页第十五页，共46页。16p急危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征急危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征p 和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃乃 p 至预后包括面临死亡危险进行量化评价。至预后包括面临死亡危险进行量化评价。p虽然从整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著虽然从整体上讲，各种病情评估系统的意义是显著p 的，但就某一个体来说，它所提示的评估价值可能的，但就某一个体来说，它所提示的评估价值可能会会

7、p 因多种因素的影响而受限。因多种因素的影响而受限。p不同评分方法所用的变量不同评分方法所用的变量(binling)(binling)是不同的，它是不同的，它的适用对象的适用对象p 也是不同的，只有针对病人的实际情况选择恰当的也是不同的，只有针对病人的实际情况选择恰当的评评p 估系统，同时只有动态地观察量化，才能真正体现估系统，同时只有动态地观察量化，才能真正体现评评p 分预测的作用和价值。分预测的作用和价值。急危重症病情(bngqng)评分第15页/共45页第十六页，共46页。17p 较为常用的危重症评分：较为常用的危重症评分：p早期预警评分早期预警评分(EWS)(EWS)和改良早期预警评分

8、和改良早期预警评分(MEWS)(MEWS)；p急性生理功能和慢性急性生理功能和慢性(mn xng)(mn xng)健康状况评分健康状况评分II II、III (APACHEIII (APACHEII II，III) III) ；p昏迷程度评分昏迷程度评分 (GCS) (GCS)；p多器官功能不全评分多器官功能不全评分 (MODS) (MODS)；p急诊脓毒症死亡率评分急诊脓毒症死亡率评分 (MEDS) (MEDS)；p急性胰腺炎评分，上消化道出血评分急性胰腺炎评分，上消化道出血评分p. . 急危重症病情(bngqng)评分第16页/共45页第十七页，共46页。18 -3-4分常是一个病情恶化和

9、提高监护级别的分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机扳机(bnj)点点 -5分分 需要紧急处理或收入专科病房、需要紧急处理或收入专科病房、ICU监监护治疗护治疗 的最佳截断点的最佳截断点第17页/共45页第十八页，共46页。19p APACHE(acute physiology and chronic health p evaluation)评分系统经历了评分系统经历了 3个发展个发展(fzhn)阶段阶段(1981-)，p 即即APACHE I-III。p APACHE最为常用。由急性生理学评分、年龄和最为常用。由急性生理学评分、年龄和p 患病前的慢性健康状况患病前的慢性健康状况3部分组成。部

10、分组成。p 总分值为总分值为 0-71 分。分。p 临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测p 适用于适用于ICU、急诊。、急诊。APACHE评分评分(png fn)第18页/共45页第十九页，共46页。20p APACHE 分值与病情严重分值与病情严重(ynzhng)程度密切相关。分值程度密切相关。分值越越p 高，病情越重，死亡危险性越大。高，病情越重，死亡危险性越大。p - 10分，院内死亡的可能性小；分，院内死亡的可能性小；p - 10-20分，病死率约分，病死率约 50%；p - 20分，病死率约分，病死率约 80-100%。p APAC

11、HE对病死率的预测有较好的准确度，对病对病死率的预测有较好的准确度，对病p 情严重情严重(ynzhng)程度的评价也有一定的分辨率。但在低分程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段段p 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。APACHE评分评分(png fn)第19页/共45页第二十页，共46页。21p APACHE评分评分(png fn)对某一特定病种的病死率及对某一特定病种的病死率及严重程严重程p 度的评价不如其相应的评分度的评价不如其相应的评分(png fn)系统。联合应用系统。联合应用，能提，能提 p 高预测的准确性。高预测的准确性。p

12、APACHE参数常取参数常取 24小时内最差值。这种选择方小时内最差值。这种选择方p 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证。法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证。p 急诊病人应用受限。急诊病人应用受限。p -因因 APACHE评分评分(png fn)要求取要求取24小时内最差值小时内最差值，但急，但急p 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长。诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长。APACHE评分评分(png fn)第20页/共45页第二十一页，共46页。22第21页/共45页第二十二页，共46页。23深昏迷：深昏迷：8分分中度昏迷：中度昏迷：11-9分分浅昏迷：浅昏迷：14-12分分正

13、常：正常：15分分3-4分预后极差分预后极差3分生存者罕见分生存者罕见GCS计分计分(j fn)与预后有密切相关：与预后有密切相关：8分者预后较好，分者预后较好，8分者预后较差，分者预后较差，5分者死亡率较高分者死亡率较高格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷(hnm)量表量表第22页/共45页第二十三页，共46页。24MODS评分评分(png fn)第23页/共45页第二十四页，共46页。25MODS评分评分(png fn)p 与与ICU病人的病死率有显著正相关关系。病人的病死率有显著正相关关系。p - 20分，死亡率分，死亡率100%p 与存活患者住与存活患者住ICU时间呈正相关关系。时间呈正相关关系。

14、p 各个变量对预后的预测价值：各个变量对预后的预测价值：GCS影响最大，肝功能影响最大，肝功能 p 变量的影响无统计学意义。变量的影响无统计学意义。p 不足：不足：p -缺乏对胃肠功能的评价；缺乏对胃肠功能的评价；p -心血管评价需中心心血管评价需中心(zhngxn)静脉压的测量而使应用静脉压的测量而使应用受到限制。受到限制。第24页/共45页第二十五页，共46页。26MEDS评分评分(png fn)p 急性脓毒症病死率评分急性脓毒症病死率评分(mortality in emergency p department sepsis score，MEDS)p 根据急诊科特点设计的，适用于急诊非手术

15、感染患根据急诊科特点设计的，适用于急诊非手术感染患p 者。参数者。参数(cnsh)少、分值固定、容易计算，较传统危重症少、分值固定、容易计算，较传统危重症 p 评分系统应用更方便。评分系统应用更方便。p MEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、p 脓毒症及严重脓毒症的急诊患者脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28 天死亡都有很好天死亡都有很好p 的预测能力，并且可预测急诊感染患者的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病年的远期病p 死率。死率。第25页/共45页第二十六页，共46页。27MEDS评分评分(png fn)第26页/共45页第二十七页，

16、共46页。28MEDS评分评分(png fn)p评分项中，评分项中，“合并快速进展合并快速进展(jnzhn)的晚期疾病的晚期疾病”分值最高，分值最高，对对 p 评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预预p 计计30 d内有内有50可能死亡的疾病可能死亡的疾病”的判定易受人为主观的判定易受人为主观p 因素影响。因素影响。p评分中的另一项评分中的另一项“住在养老院住在养老院”，国外此项，国外此项14的比例的比例p 与我国国情不符。与我国国情不符。p人群不同，也影响评分的总体结果。人群不同，也影响评分的总体结果。第27页/共45页第二十八页，共46页。

17、29PSI分级分级 I 和和II级级 患者患者 门诊治疗门诊治疗 III级级 入住观察入住观察(gunch)病房或短期住院治疗病房或短期住院治疗 IV 和和 V 必须住院治疗必须住院治疗 1. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-2502. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382第28页/共45页第二十九页，共46页。患者评分患者评分0-1分，死亡率分，死亡率19%)作为重症作为重症CAP患者接受入院治疗或患者接受入院治疗或ICU治疗治疗0 或或 123 +符合以下任一因素符合以下任一因素:C-意识障碍意识障碍

18、*U-尿素氮尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率呼吸频率30/minB-血压血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄年龄 65 岁岁组组 1死亡率低死亡率低 (1.5%)组组2死亡率居死亡率居中中 (9.2%)组组 3死亡率高死亡率高 (22%)Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.*对人、地点对人、地点(ddin)、时间的认知障碍、时间的认知障碍第29页/共45页第三十页，共46页。31GRACE危险危险(wixin)评分评分第30页/共45页第三十一页，共46页。32GRACE危险危险(wixin)评分评分v适用于适用于18岁

19、以上岁以上(yshng)成人成人v适用于所有适用于所有ACS患者患者v适用于急诊、适用于急诊、ICU等等v对急性胸痛病人进行危险分层对急性胸痛病人进行危险分层v指导制定住院期间治疗策略指导制定住院期间治疗策略v -大于大于133分，从血运重建中获益分，从血运重建中获益v预测院内及远期病死率预测院内及远期病死率第31页/共45页第三十二页，共46页。33GRACE危险危险(wixin)评分评分第32页/共45页第三十三页，共46页。34GRACE危险危险(wixin)评分评分第33页/共45页第三十四页，共46页。35TIMI危险危险(wixin)积分积分第34页/共45页第三十五页，共46页。

20、36ROCKALL评分评分(png fn)第35页/共45页第三十六页，共46页。37ROCKALL评分评分(png fn)v0-3分分 死亡危险死亡危险(wixin)很低很低v4-5分分 死亡危险死亡危险(wixin)可达可达30%v5分以上分以上 死亡危险死亡危险(wixin)可达可达50以上以上v对死亡危险对死亡危险(wixin)性的预测准确性高于对性的预测准确性高于对再出血危险再出血危险(wixin)性的预测性的预测第36页/共45页第三十七页，共46页。38Blatchford评分(png fn)第37页/共45页第三十八页，共46页。39Blatchford评分为0可不行(bxng

21、)内镜治疗blatchford评分对再出血率及手术评分对再出血率及手术(shush)率的预测优于率的预测优于rockall积积分分 敏感性敏感性100% 特异性特异性6.3% 阴性阴性(ynxng)预测预测值值100% 阳性预测值阳性预测值8.6%0分分 低危；低危；1分分 高危高危第38页/共45页第三十九页，共46页。40急性急性(jxng)胰腺炎胰腺炎RANSON评分评分第39页/共45页第四十页，共46页。41急性急性(jxng)胰腺炎胰腺炎RANSON评分评分p 0-2 轻型；轻型；3-4 中型中型(zhngxng)；5以上以上 重型重型p 评分评分3分，可诊为分，可诊为sap -敏

22、感性敏感性75%；特异性；特异性77%p 病死率随评分升高而升高病死率随评分升高而升高p 适用于入院适用于入院48h以内以内p 评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染p 性急性胰腺炎。性急性胰腺炎。p 患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率p 明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48 p h内预测病情严重程度不佳的原因之一。内预测病情严重程度不佳的原因之一。p 指标多，不易掌握，需指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判方能完成，影响了早期判p 断与评估。断与评估。第40页/共45页第四十一页，共46页。42p“急危重症急危重症”实质是急症与危重症两个层面；实质是急症与危重症两个层面；p“预测预测”主要包括评估严重程度和评价预后。主要包括评估严重程度和评