慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常

1、会计学1慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常2022-5-5传统用语：传统用语：“肾性骨病肾性骨病”“肾性骨营养不良肾性骨营养不良”不足：未能完全包括不足：未能完全包括广义的骨和矿物质广义的骨和矿物质代谢紊乱，现将代谢紊乱，现将肾性骨营养肾性骨营养不良定义为与不良定义为与CKD相关的骨相关的骨骼骼病变病变统一用语：统一用语：“慢性肾脏病的矿物慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常质和骨代谢异常”意义：是对患者病情意义：是对患者病情的总体评价，的总体评价，是范围是范围更广更广的临床综合征的临床综合征2022-5-5Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1

2、945-1953.2022-5-5骨骨 病病生化异常生化异常钙钙 化化慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常临床综合征临床综合征钙、磷、钙、磷、PTH或维或维生素生素D代谢异常代谢异常骨转化、骨矿化、骨容量、骨转化、骨矿化、骨容量、骨胳线性生长或骨强度异常骨胳线性生长或骨强度异常血管或其他软组织血管或其他软组织2022-5-5Type*生化指标异常骨病血管或其他组织钙化L+-LB+-LC+-+LBC+ Kidney International June 2006 CKD-MBDCKD-MBD的分类的分类* L =生化指标异常(钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、维生素D代 谢); B

3、 = 骨病 (骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常); C =血管或软组织钙化.2022-5-52022-5-5促进骨中钙和磷释放入血甲状旁腺激素(PTH)维生素D血清磷浓度持续升高，钙浓度降低排磷减少钙的重吸收减少钙磷吸收减少骨中钙和磷释放入血1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.活化减少抑制减少无应答或应答减少持续刺激PTH分泌肾调节功能降低1，25-二羟维生

4、素D3生成减少肾功能损伤这种疾病的病理生理机制复杂，涉及一系列在肾、骨、这种疾病的病理生理机制复杂，涉及一系列在肾、骨、肠道和脉管系统之间的反馈回路。主要目的是维持钙磷肠道和脉管系统之间的反馈回路。主要目的是维持钙磷平衡，并且经常需要以系统的其他成分异常为代价。平衡，并且经常需要以系统的其他成分异常为代价。2022-5-52022-5-5从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，20022022-5-52022-5-52022-5-5202

5、2-5-52022-5-5葡萄糖、氨基酸H2022-5-52022-5-5血磷升高血磷升高1羟化酶活性羟化酶活性PTHFGF-231,25(OH)1,25(OH)2 2D D降低降低减少肾磷酸盐重吸收，排出增加减少肾磷酸盐重吸收，排出增加GFR下降血钙降低软组织钙化危险增加PTH进行性肾功能障碍导致骨化三醇降低和高磷血症，这两者都导致低钙血症。这进行性肾功能障碍导致骨化三醇降低和高磷血症，这两者都导致低钙血症。这些异常通过不同的机制直接导致些异常通过不同的机制直接导致PTH浓度升高。浓度升高。2022-5-52022-5-52022-5-5PTH升高升高1羟化酶活性羟化酶活性增加骨吸收，释增加

6、骨吸收，释放钙和磷放钙和磷肾脏对钙的重吸收和磷肾脏对钙的重吸收和磷的排泄的排泄1,25(OH)1,25(OH)2 2D D升高升高维持维持血钙血钙稳态稳态胃肠对钙和磷的吸收增加胃肠对钙和磷的吸收增加从远期来说，甲状旁腺功能亢进是适应不良的，从远期来说，甲状旁腺功能亢进是适应不良的，PTH对磷酸盐平衡的作用也会对磷酸盐平衡的作用也会随着随着GFR的下降而改变，最终加重高磷血症。的下降而改变，最终加重高磷血症。2022-5-52022-5-52022-5-52022-5-5钙离子是钙离子是PTH分泌的主要调节因子。特异的膜受体分泌的主要调节因子。特异的膜受体CaSR可感知血清钙离子的轻微变化可感知

7、血清钙离子的轻微变化该受体高度表达于甲状旁腺主细胞表面。该受体高度表达于甲状旁腺主细胞表面。PTH分泌分泌随血清钙浓度的变化受随血清钙浓度的变化受CaSR的严格调节。的严格调节。在CKD中，CaSR数量在肥大的甲状旁腺中，尤其是结节样肥大区域中可能减少。受体数量的改变可导致钙离子对PTH分泌的抑制不充分，导致在正常或高钙浓度的情况下，PTH仍为高水平。CaSR在调节甲状旁腺功能中的作用有着直接的治疗意义。给予拟钙剂可以增加受体对胞外钙离子的敏感性，并可以降低甲状旁腺的PTH分泌。2022-5-52022-5-5FGF-23升高骨化三醇浓度降低功能性肾实质丢失功能性肾实质丢失FGF-23升高高磷

8、血症骨化三醇浓度降低2022-5-51,25(OH)2D31,25(OH)2D3骨骼，使抵抗骨骼，使抵抗胃肠道吸收钙和胃肠道吸收钙和磷磷促进肾脏对钙促进肾脏对钙和磷和磷的的重吸收重吸收抑制骨骼对抑制骨骼对PTH作用作用维持钙磷稳态维持钙磷稳态刺激1,25(OH)2D1,25(OH)2D减少胃肠道吸收减少胃肠道吸收钙和磷钙和磷抑制肾脏对钙抑制肾脏对钙和磷和磷的的重吸收重吸收维持钙磷稳态维持钙磷稳态刺激减少甲状旁腺细胞上的减少甲状旁腺细胞上的VDR受体受体数量。骨化三醇和数量。骨化三醇和VDR的双双降的双双降低直接促进甲状旁腺细胞增殖，低直接促进甲状旁腺细胞增殖，骨化三醇通过作用于甲状旁腺中的骨化

9、三醇通过作用于甲状旁腺中的VDR来抑制来抑制PTH转录合成，转录合成，低骨化三醇浓度可以通过间接和直接机制来增加低骨化三醇浓度可以通过间接和直接机制来增加PTH的分泌。的分泌。2022-5-5分期分期 PTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.1

10、0-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平* 血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总矫正钙血清总Ca 0.8(0.4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：钙磷乘积： CaP1000pg/ml,37ug，每周，每周23次，口服次，口服PTH 1000pg/ml, 46ug，每周，

11、每周2次（次（812ug/w）2022-5-5拟钙剂拟钙剂-西那卡塞的应用西那卡塞的应用高磷血症和低钙血症得到充分控制之后，或许就可以将PTH控制在一个可接受的目标范围内，此时不在需要额外治疗。如果PTH水平在对高磷血症和低钙血症进行了最佳治疗之后依然保持在300pg/ml以上，那么需要进一步治疗甲状旁腺亢进症。在这种情况下，可以选择活性维生素D或西那卡塞，依据是在给予了最佳磷酸盐结合剂时测得的钙磷水平：如果钙磷水平都接近目标水平的上限，则采用西那卡塞，因为西那卡塞能同时降低钙磷水平，活性维生素D却会升高钙磷水平。以下情况开始给予西那卡塞以下情况开始给予西那卡塞1、磷大于1.78mmol/L,

12、钙大于2.1mmol/L2、磷小于1.78mmol/L,钙大于2.37mmol/L西那卡塞会降低血清钙水平，因此血清钙水平小于2.1mmol/L时不应使用西那卡塞。以下情况开始给予活性维生素以下情况开始给予活性维生素D 磷小于1.78mmol/L,钙小于2.37mmol/L2022-5-52022-5-5透析和饮食治疗透析和饮食治疗磷结合剂治疗磷结合剂治疗+钙化评估钙化评估含钙磷结合剂含钙磷结合剂X先控制高磷血症，如果先控制高磷血症，如果iPTH低要低要停用钙剂停用钙剂2022-5-52022-5-52022-5-51,25(OH)2D31,25(OH)2D3骨骼，使抵抗骨骼，使抵抗胃肠道吸收

13、钙和胃肠道吸收钙和磷磷促进肾脏对钙促进肾脏对钙和磷和磷的的重吸收重吸收抑制骨骼对抑制骨骼对PTH作用作用维持钙磷稳态维持钙磷稳态刺激1,25(OH)2D1,25(OH)2D减少胃肠道吸收减少胃肠道吸收钙和磷钙和磷抑制肾脏对钙抑制肾脏对钙和磷和磷的的重吸收重吸收维持钙磷稳态维持钙磷稳态刺激减少甲状旁腺细胞上的减少甲状旁腺细胞上的VDR受体受体数量。骨化三醇和数量。骨化三醇和VDR的双双降的双双降低直接促进甲状旁腺细胞增殖，低直接促进甲状旁腺细胞增殖，骨化三醇通过作用于甲状旁腺中的骨化三醇通过作用于甲状旁腺中的VDR来抑制来抑制PTH转录合成，转录合成，低骨化三醇浓度可以通过间接和直接机制来增加低骨化三醇浓度可以通过间接和直接机制来增加PTH的分泌。的分泌。2022-5-52022-5-5分类原则分类原则 疾病名称疾病名称病理生理分类病理生理分类高转换骨病高转换骨病低转换骨病低转换骨病病理解剖分类病理解剖分类纤维囊性骨纤维囊性骨炎炎无动力骨病无动力骨病 软骨病软骨病病因学分类病因学分类甲旁亢甲旁亢甲旁低等甲旁低等 活性活性VD缺乏缺乏铝中毒铝中毒2022-5