第一届外科中青年医师综合技能

1、“卡文卡文 ”杯杯 第一届外科中青年医师综合技能第一届外科中青年医师综合技能 展示大赛展示大赛 2作者作者: 王王 珂珂医院医院: 西安交通大学第一附属医院西安交通大学第一附属医院科室科室: 肿瘤外科肿瘤外科时间时间: 2010年年3月月23日日胃底贲门癌的术前术后营养支持胃底贲门癌的术前术后营养支持【一般资料】： 性别：男 年龄：55岁 体重：66Kg 身高：1.71M【主诉】 进行性吞咽困难半年余，加重半月。【病史】 半年前无明显诱因出现吞咽困难，伴进食后上腹部饱胀感，不伴有恶心呕吐，无呕血黑便，未予以重视，未进行任何诊治，半年来症状无明显变化。半月前，自感吞咽困难症状加重，仅能进食流食，

2、随就诊于我院，门诊行胃镜检查示“胃底巨大溃疡，底部高低不平，质硬易出血，累及贲门全周及胃体上部”，活检提示“胃底小块腺癌II级伴坏死”。门诊遂以“胃底癌”之诊断收住入院。发病以来，精神可，神志清，食纳减少，夜休可，体重无明显减轻。术前胃镜结果术前胃镜结果胃镜描述：胃底巨大溃疡，底部高低不平，质硬易出血，累及贲胃镜描述：胃底巨大溃疡，底部高低不平，质硬易出血，累及贲门全周及胃体上部门全周及胃体上部术前胃镜结果术前胃镜结果活检提示活检提示“胃底小块腺癌胃底小块腺癌II级伴坏死级伴坏死“【体检】 入院时：T 36.5、P 78次/分、R19次/分，BP120/80mmHg、Wt 66Kg。 一般体格

3、检查：未见明显异常。 专科检查：腹部平坦，皮肤未见异常，未见腹壁静脉曲张、未见胃肠型及蠕动波；全腹软，无肌紧张，剑突下有轻压痛，全腹无反跳痛，未扪及肿块及异常搏动，肝脾肋下未触及；叩诊呈鼓音，肝区、脾区、双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；听诊肠鸣音5次/分，未闻及气过水声及金属音，未闻及血管杂音及摩擦音。【辅助检查】胃镜检查示“胃底巨大溃疡，底部高低不平，质硬易出血，累及贲门全周及胃体上部”；活检提示“胃底小块腺癌II级伴坏死”；上消化道气钡双重造影提示“贲门癌累及胃体小弯侧上部及食管腹段”；腹部CT提示“胃小弯侧胃壁增厚，符合胃癌改变，肝、胆、胰、脾未见明显异常”；【辅助检查】胸部CT、心电

4、图及肺功能检查未见明显异常；血尿粪常规、肝肾功、电解质、凝血四项、输血前四项等结果未见明显异常。其余检查结果未见明显异常。 术前术前CT结果结果术前上消化道气钡双重造影术前上消化道气钡双重造影提示提示“贲门癌累及胃体小弯侧上部及食管腹段贲门癌累及胃体小弯侧上部及食管腹段”【诊断】胃底贲门癌【治疗经过】治疗计划：入院后积极完善各项相关检查，各项检查指标无明显手术禁忌症，因此，拟行手术治疗，根据术后情况考虑是否加用术后放化疗。【治疗经过】术前准备：由于该患者术前仅能进食少量流食，因此术前3天即给予胃肠外营养支持治疗，以改善患者营养不良的状态，具体用量为：具体用量为50%葡萄糖100ml、10%葡萄

5、糖1000ml、复方氨基酸（乐凡命）500ml、中长链脂肪乳（力能）250ml、胰岛素22IU加入三升袋 ivdrip QD；考虑该患者仍能进食少量流食，故未静脉补充维生素；给予甲硝唑0.4g、庆大霉素8万IU P.O TID，进行肠道准备；【治疗经过】术前准备：该患者曾有20余年吸烟史，因此给予氨溴索60mg P.O TID进行呼吸道准备，以防术后发生坠积性肺炎。手术方式：2010年3月8日在全麻下行根治性近端胃大部切除术术后治疗：术后预防性应用头孢甲月亏2.0g ivdrip BID，d1d5；给予胃肠外营养支持治疗，具体用量为50%葡萄糖100ml、10%葡萄糖1000ml、复方氨基酸（

6、乐凡命）500ml、中长链脂肪乳（力能）250ml、【治疗经过】术后治疗：脂溶性维生素（维他利匹特） 10ml、水溶性维生素（水乐维他）2支、10%氯化钾40ml、胰岛素22IU加入三升袋 ivdrip QD；泮托拉唑40mg ivdrip BID以减少胃酸产生；氨溴索60mg iv TID以及生理盐水50ml、庆大霉素8万IU、-糜蛋白酶4000IU雾化吸入TID以改善呼吸功能；其他治疗还包括：吸氧、定时翻身拍背咳痰等；其他处理措施：暂禁饮食、特级护理、留置胃肠减压管、留置营养管、留置腹腔引流管、留置尿管等。【治疗经过】术后情况：d1：T36.8、P85次/分、R20次/分、BP127/86

7、mmHg、总液入量5700ml、尿量3000ml、胃肠减压引流量150ml、腹腔引流量80ml,胃肠道功能未恢复; d2：T37.2、P78次/分、R19次/分、BP101/61mmHg、总液入量3100ml、尿量1500ml、胃肠减压引流量150ml、腹腔引流量20ml,胃肠道功能未恢复; 【治疗经过】术后情况： d3：T36.9、P69次/分、R18次/分、BP105/66mmHg、总液入量3100ml、尿量1300ml、胃肠减压引流量230ml、腹腔引流量230ml,胃肠道功能未恢复; d4：T37.1、P75次/分、R20次/分、BP103/65mmHg、总液入量3100ml、尿量13

8、50ml、胃肠减压拔除、腹腔引流量100ml,胃肠道功能恢复，出现肛门排气、排便; 【治疗经过】术后情况：d5：T37.1、P72次/分、R18次/分、BP108/69mmHg、总静脉液入量3100ml、尿量1800ml、腹腔引流量50ml,胃肠道功能恢复后，开始通过放置在十二指肠内的营养管给予胃肠内营养，具体用量为温盐水500ml、氯化钾口服液60ml分三次营养管入; d6：T37.2、P75次/分、R19次/分、BP110/68mmHg、总静脉液入量1500ml、尿量1600ml、腹腔引流量30ml,营养管入量为：米汤、肉汤、菜汤各500ml及氯化钾口服液60ml多次滴入; 【治疗经过】术

9、后情况： d7：T36.9、P65次/分、R19次/分、BP109/68mmHg、总液入量1200ml、尿量1600ml、拔除腹腔引流管，营养管入量为：米汤、肉汤、菜汤各800ml及氯化钾口服液60ml多次滴入; 术后第八天，患者生命体征平稳，开始经口进食少量温盐水，停止计出入量；术后第九天，经口进食米汤、菜汤等无渣流食；术后第十一天经口进食蒸鸡蛋等半流食，术后第十四天恢复正常饮食。【治疗经过】术后情况：术后每三天复查一次血常规及肝肾功、电解质等，结果均正常；术后第十三天复查上消化道造影提示“根治性近端胃大部切除术后，吻合口未见狭窄”；术后第十四天患者正常出院。术后上消化道气钡双重造影术后上消

10、化道气钡双重造影提示提示“近端胃大部切除术后，吻合未见狭窄近端胃大部切除术后，吻合未见狭窄”术后病理结果术后病理结果【病理】：【讨论】 胃底贲门患者由于手术前有吞咽困难的症状和肿瘤的消耗,营养物质摄入减少,消耗增加,致使大多数患者术前即有不同程度的营养不良,加上手术创伤大,术后禁食时间长,又加剧了营养缺乏，因此术前、术后给予患者胃肠外营养支持就显得尤为重要。术前给予胃肠外营养可以在一定程度上改善患者营养不良的状态、增加能量储备，使患者更好地耐受手术；而消化道手术后的患者需要在术后的七天内禁食，因此需要通过静脉及营养管饲饮食补充营养，但营养管饲饮食开始的时机目前尚有争论，有些学者建议在术后的6h内就可以开始给予营养管饲肠内营养，而有些学者则认为在消化道功能尚未完全恢复以前给予胃肠内营养在一定程度上会加重胃肠道功能负担，延长胃肠道功能恢复的时间。本例患者术前因有吞咽困难的症状，因此在术前准备时就给予了3天胃肠外营养以改善其营养不良的状态，使其更好地耐受手术。【讨论】 术后，在其胃肠道功能恢复前，仍给予