狼疮性肾炎的新观点

1、会计学1狼疮性肾炎的新观点狼疮性肾炎的新观点始动因素始动因素 遗传倾向遗传倾向 环境因素环境因素参与因素参与因素 女性性激素女性性激素 紫外线紫外线 吸烟吸烟 细菌和细菌和/或病毒感染或病毒感染,活化活化B细胞细胞ANA+(自身免疫性疾病自身免疫性疾病, ,感染感染, ,炎症性疾病炎症性疾病) ) 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 Plus dsDNA: FARR 99的特异性的特异性 ELISA 60的特异性的特异性 Plus ENA+ : SSA(皮肤型狼疮皮肤型狼疮) RNP (风湿性关节炎风湿性关节炎) SSB (干燥综合征干燥综合征) Jo-1 (多肌炎多肌炎) Scl-70 (硬皮病硬

2、皮病) Ribo-P (SLE) Sm(SLE) 95的特异性的特异性 95 的特异性的特异性 SLE临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查确诊或疑诊为SLE的患者，必须检查尿常规。应用Ccr评价肾功能，Scr不是评估肾功能的敏感指标。尿液分析和肾功能检查尿液分析和肾功能检查显微镜下血尿，是肾脏损害较严重的标志。显微镜下血尿，是肾脏损害较严重的标志。尿蛋白定量和肾功能检查尿蛋白定量和肾功能检查泡沫尿或夜尿，分别是肾小球或小管功能障碍。泡沫尿或夜尿，分别是肾小球或小管功能障碍。临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查Scr不是评估肾功能的敏感指标不是评估肾功能的敏感指标临床综合征与实验

3、室检查临床综合征与实验室检查Scr不是评估肾功能的准确指标不是评估肾功能的准确指标性别性别年龄年龄肌肉肌肉种族种族Scr 110mol/L = 110mol/LCcr 120 ml/min 56 ml/min 临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查蛋白尿是反映肾毛细血管球受累的程度；蛋白尿是反映肾毛细血管球受累的程度；24h蛋白尿并结合蛋白尿并结合Ccr是衡量蛋白尿程度的标准；是衡量蛋白尿程度的标准；点蛋白尿点蛋白尿Scr比值是简单、常用的方法；比值是简单、常用的方法；尿蛋白电泳在尿蛋白电泳在LN中的重要性有限，较少应用。中的重要性有限，较少应用。随着蛋白尿的增加，系膜增生性随着蛋白尿的

4、增加，系膜增生性LN由局部到弥漫由局部到弥漫在膜性在膜性LN，几乎累及所有毛细血管袢，几乎累及所有毛细血管袢 LN的蛋白尿为肾小球性、非选择性，孤立性小管的蛋白尿为肾小球性、非选择性，孤立性小管性蛋白尿罕见性蛋白尿罕见临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查Clin Rheumatol (2006) 25: 347352临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查LN活动的指标之一活动的指标之一不能指导和修改治疗方案不能指导和修改治疗方案需要加强治疗需要加强治疗 可能成为将来监测可能成为将来监测LN活动性的指标活动性的指标 临床综合征与实验室检查

5、临床综合征与实验室检查SLE-APS的治疗：的治疗：q 清除体内清除体内APL：免疫吸附治疗；：免疫吸附治疗；q减轻血管病变：减轻血管病变：MMF可抑制内皮细胞粘可抑制内皮细胞粘附分子表达；附分子表达；qPredMMF缓解与复发缓解与复发部分缓解可决定诱导治疗向维持治疗的过渡。部分缓解可决定诱导治疗向维持治疗的过渡。在增殖性在增殖性LN，完全缓解必须是：尿沉渣中无细，完全缓解必须是：尿沉渣中无细胞成份；尿蛋白胞成份；尿蛋白1gd；肾外病变静止；补体；肾外病变静止；补体和和Anti-DNA水平正常。水平正常。ANA不能界定缓解与否和决定停止免疫抑制剂不能界定缓解与否和决定停止免疫抑制剂的治疗。的

6、治疗。通常完全缓解后，维持治疗至少二年。通常完全缓解后，维持治疗至少二年。缓解与复发缓解与复发LN的活动和损伤的估计的活动和损伤的估计Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, SLEDAI评价评价指南指南Systemic Lupus Activity Measure, SLAMBritish Isles Lupus Assessment Group, BILAGSystemic Lupus International Collaborating Clinics:Amercian college of Rheumatology, S

7、LICC/ACR科研科研指导指导临床临床指导指导肾小球毛细血管肾小球毛细血管袢内或外增生、袢内或外增生、IC沉积，病变局沉积，病变局灶性分布灶性分布强调肾小管、间强调肾小管、间质和血管的病变质和血管的病变弥漫性节段性弥漫性节段性弥漫性球性弥漫性球性白金耳病变白金耳病变XXXXXXXXXXXXDiffuse DiseaseFocal DiseaseXXXXXXXGlobal DiseaseSegmental Disease无无SLE临床表现，仅免疫血临床表现，仅免疫血清学异常清学异常追踪观察追踪观察临床表现轻，尿临床表现轻，尿Pro2mg/dL）噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 LN保护肾功能保护肾功能

8、炎症性炎症性(IgA肾病肾病)非炎症性非炎症性( (多囊肾多囊肾) )糖尿病性肾病性糖尿病性肾病性戒烟戒烟适当的饮水量适当的饮水量低蛋白饮食低蛋白饮食,尿量愈多尿量愈多 GFR愈快愈快不建议不建议CKD患者患者饮水量饮水量,除外口渴或有肾结石史除外口渴或有肾结石史 免疫学的改变免疫学的改变r孕激素孕激素孕激素诱导阻滞因子孕激素诱导阻滞因子抑制淋巴细胞增殖抑制淋巴细胞增殖前列腺素前列腺素ET淋巴细胞产生淋巴细胞产生IL-2妊娠妊娠: :T.C功能和免疫球蛋白的产生不变功能和免疫球蛋白的产生不变r雌激素雌激素非妊娠非妊娠: T.C反应和自身抗体的产生反应和自身抗体的产生免疫抑制因子免疫抑制因子:孕

9、激素、孕激素、胎蛋白、妊娠特异性胎蛋白、妊娠特异性1 1糖蛋白等糖蛋白等免疫学的改变免疫学的改变r妊娠不加剧狼疮的活动；妊娠不加剧狼疮的活动；r但是，妊娠可加剧已处于活动的狼疮。但是，妊娠可加剧已处于活动的狼疮。1234Renal flares是相对于是相对于SLE 的的remission而言，也就是而言，也就是SLE复发或活动。复发或活动。妊娠期和产后的妊娠期和产后的Renal flares妊娠期和产后的妊娠期和产后的Renal flares妊娠期和产后的妊娠期和产后的Renal flares定义的标准不一定义的标准不一妊娠期和产后的妊娠期和产后的Renal flaresMoroni G,

10、Ponticelli. Pregnancy after lupus nephritis. Lupus, 2005,14:89妊娠期和产后的妊娠期和产后的Renal flaresr妊娠开始合并妊娠开始合并SLE活动，其发生活动，其发生Renal flares的的 危险性是静止危险性是静止SLE的的2倍；倍；rSLE伴有中度或重度肾功能损害，妊娠可加重伴有中度或重度肾功能损害，妊娠可加重 严重高血压的危险性和肾损害；严重高血压的危险性和肾损害；r抗磷脂抗体可损害血管内皮细胞，因此妊娠合抗磷脂抗体可损害血管内皮细胞，因此妊娠合 并抗体阳性者，易发生高血压、血栓性微血管并抗体阳性者，易发生高血压、血栓

11、性微血管 病，最终导致严重的肾衰竭；病，最终导致严重的肾衰竭；r严重严重Renal flares偶见于妊娠时偶见于妊娠时SLE完全缓解和完全缓解和 肾功能正常者。肾功能正常者。胎儿的预后胎儿的预后r流产的发生率和次数流产的发生率和次数：21 8r早产早产r宫内发育迟缓宫内发育迟缓胎儿的预后胎儿的预后影响胎儿预后的因素影响胎儿预后的因素妊娠期的药物治疗妊娠期的药物治疗妊娠期的药物治疗妊娠期的药物治疗妊娠期的药物治疗妊娠期的药物治疗妊娠期的药物治疗妊娠期的药物治疗病例选择和准备病例选择和准备SLE所致的肾外病变所致的肾外病变免疫抑制剂引起的并发症免疫抑制剂引起的并发症rr心脑血管疾病：高血压、高血

12、脂、低心脑血管疾病：高血压、高血脂、低 蛋白血症、高凝状态和蛋白血症、高凝状态和aPL阳性。阳性。rr感染：免疫抑制剂的使用。感染：免疫抑制剂的使用。rrSLE的活动：有些患者即使在透析，的活动：有些患者即使在透析， 也可发生也可发生Renal flares。病例选择和准备病例选择和准备需要评估的患者：需要评估的患者： r免疫抑制剂疗效反应差或者新近免疫抑制剂疗效反应差或者新近 使用过较大剂量的免疫抑制剂使用过较大剂量的免疫抑制剂 者，需等待者，需等待12年；年；rr快速进入肾衰竭的患者，建议等快速进入肾衰竭的患者，建议等 待至少待至少3 个月。个月。 病例选择和准备病例选择和准备移植时机的掌

13、握：移植时机的掌握： 移植后移植后SLE的复发的复发各家报道不一，但较少见；各家报道不一，但较少见； 复发多发生于移植后复发多发生于移植后3年；年；常见的复发病理类型为：常见的复发病理类型为：II和和 III型，型，IV和和V型较少见。型较少见。移植后免疫抑制剂的使用移植后免疫抑制剂的使用与其它肾移植患者的使用一样；与其它肾移植患者的使用一样；有建议不使用糖皮质激素的治疗：有建议不使用糖皮质激素的治疗： 心血管疾病、骨病、青光眼等。心血管疾病、骨病、青光眼等。预后预后SLE肾移植的预后取决于以下因素肾移植的预后取决于以下因素r黑种人差于白种人；黑种人差于白种人；raPL阳性患者预后差；阳性患者

14、预后差；r透析方式的影响：透析方式的影响：aPL阳性患者腹膜透析的阳性患者腹膜透析的 预后差；预后差；r患者的临床状况：免疫抑制剂使用的时间；患者的临床状况：免疫抑制剂使用的时间；r患者的顺从性：青少年、经济条件差者。患者的顺从性：青少年、经济条件差者。临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查Scr不是评估肾功能的敏感指标不是评估肾功能的敏感指标临床综合征与实验室检查临床综合征与实验室检查蛋白尿是反映肾毛细血管球受累的程度；蛋白尿是反映肾毛细血管球受累的程度；24h蛋白尿并结合蛋白尿并结合Ccr是衡量蛋白尿程度的标准；是衡量蛋白尿程度的标准；点蛋白尿点蛋白尿Scr比值是简单、常用的方法；比

15、值是简单、常用的方法；尿蛋白电泳在尿蛋白电泳在LN中的重要性有限，较少应用。中的重要性有限，较少应用。随着蛋白尿的增加，系膜增生性随着蛋白尿的增加，系膜增生性LN由局部到弥漫由局部到弥漫在膜性在膜性LN，几乎累及所有毛细血管袢，几乎累及所有毛细血管袢 LN的蛋白尿为肾小球性、非选择性，孤立性小管的蛋白尿为肾小球性、非选择性，孤立性小管性蛋白尿罕见性蛋白尿罕见SLE-APS的治疗：的治疗：q 清除体内清除体内APL：免疫吸附治疗；：免疫吸附治疗；q减轻血管病变：减轻血管病变：MMF可抑制内皮细胞粘可抑制内皮细胞粘附分子表达；附分子表达；qPredMMFChan TM, Li FK, Tang C

16、SChan TM, Li FK, Tang CS激素激素CYC激素激素MMFChan TM, Li FK, Tang CS, et al. N Engl J Med. 2000 Oct 19;343(16):1156-62 CYC与与MMF研究一研究一CYC与与MMF研究二研究二rPred 0.5mg/kgd 维持维持13年；年；rCYC 0.5 1.0mg/M2QM7MCYC 0.5 1.0mg/M2 , Q3MAZA 1 3.0 mg/ kgdMMF 0.53.0 mg/dContreras G, Pardo V, Leclercq B et al. N Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):971-80