南山区社会医疗机构质量评估标准中医类.docx

1、南山区社会医疗机构质量评估标准（中医类）被检查单位：检查时间：年 月 日nn，考核内容一分值考核方法及评分标准扣分 及原因一、依法执业、依法行医6分机构 管理1. 医疗机构按期开展校验.2. 科室设置同医疗卫生许可证市核攻目相一致.11. 未按期校验不樗分.2. 科室设牲和审批许可项目不一致扣0.2分/科.知赧人员准入制管理.医疗机构不得有非医务人员 未注册人员和初范囤执业 人员进行蹶疗活动.1苴看医务人员三让；1. 发现1例非卫生技术人员从事医疗活动扣0.2分.2. 发现1例未注册在本单位的卫生技术人员扣0. 2分.3. 发现1例卫生技术人员超执业许可萩围执业扣0. 2分。1. 诊所每诊疗科

2、目须有1名经注册、执业滴5年的执业医师和1名注册护上.2. 门诊部须有5名执业医师（含1名副高以上职称医师）和5名含1名护 师及以上）的护士：门诊务科诊室至少有1名医师.3. 医技科室至少有1名本专业卫11 AM.2一项不符合要求扣0.5分.广告 管理依法刊肯医疗广告.内容与医疗广告if明一致。21、无医疗广告审食证明。发布广告111 0. 5分.2、发布广告内容与医疗广告审查if明*内容不相一致扣0.5分.3、发布匪钗iH法广告扣1分.二、新冠病毒疫情管理5分预检 分诊 应知 应会遂立诊资记本:？新冠病诲流行济学史甸卷表员工核酸检测资记本：3 员工每日体温登记本 4员工疫葩接种登记本门诊消毒

3、记录表$ .11. 缺少1神登记本扣0.2分.2. 有登记本无记录扣0.2分/本.3. 记荥不现范扪0. 1分/处.预恰分诊台配置：体溜枪、消落洗手液、乳胶手套、外科口罩、一次性 隔离衣.防护血草、黄色垃圾篓等。分诊人员按一级防护措拖螺敝.11. 分诊台缺少一样物品扣0. 1分。2、分诊员未按要求穿缺少一样扣0.2分。1、员工知晓新藏10大危状。2、对顾客“三查一何（查体沮、查健麋码.查行评码.问旅居史）o3、知晓姬似病人转诊转院流程；4、了解“峭点”内容.3k不知晓10大症状扪0.2分/人.2、2、对思者未“三查一何扣0.5分/人.3、不知晓转诊分诊流程扣0.2分/例.4、不了解”哨点”内容

4、各扣0.2分/人。三、医疗质量与医疗安全管理27分制度 建设结合疫情制订本单位的佚疗核心制度：首诊伍责制、预检分诊制度、转诊转院 制度、门诊消毒阳食制度、ifi对制度等。1未制订快疗核心制度何个扣0.2分。制订年度质量安全管理方案和本位的医疗突发事件应朝 案.1未制订本年度医疗版址管理方案和医疗突发事件应预案芥扣0.5分.门诊 病历落实舫历书写基本挽范与育理制度*门诊病历书写Mt范.一股项目记录齐 全.简要记泉怒者的主诉.现病史.既往史和诊断（含中医辨证及处理（包 括建议）.6杳10份门诊病历1L个人信息写不全扣0.2分.2、主诉记录不现范扣0.1分.3、现病史或既往史书与不WI范各扣0.2分

5、.4、中医体检望、闻、轲、切四诊阳性所见内容书写不规范扣0.1分.5、对病情变化未做简要病机辩证分析扣0.2分.6、初步诊断未写中.西医诊断名称各扣0. 2分.7、未按中汰规截书写处置内容扣0.2分。8、无匡唳注意事项扣0.1分.9、无医师签名扪0.1分.10、更诊记录书与不境范扣0.2分.11、无门诊病历扣4分.门诊 处方1、落实处方管理办法.门诊处方书写观范，用药与诊断或征候相符，中 度方药记录格式符合4中药处方格式及书写规葩3要求.2、各类处方应分类、按时何装订存放保管，6抽育中成药和中药饮片处方各10单：1、处方栏目域耳不全扣0.1分/单。2. 超物药未注明原因的扣未2分/单。3、诊断

6、名称不现范扣0.2分/单.4、中药饮片处方书与格式不正确扣0. 1分/处.5. 中药饮片处方用药方法书写不垸范的扣0. 2分/触.6, 中成药处方药品称、剂型、规格.用/、用法书写不正确的扣0.1分/处.7, 处方无织师戒药师签名的扣0.1分/处.8、处方未按时何、度保和非医保处方分类装订存故保管III 0. 5分，门诊 日志门诊日志要登记齐全.内容完整,有患者联系方式有利于追踪观察.11. 无门诊工作日志登记本扣1分.2. 有门诊日志无记录扣0.5分.3. 门诊日志栏目填写不规弛每处tno.i分.知情 告知 同意 签字落实同意签字制度凡涉及以下内容踩师必须给患者知情告如并在 医疔文书或同意书

7、上签字：1、耕人不同意废师诊疔方案的.2、去外院做检验或检会顼目的.3、签订有创治疗PJ意书.1.转院治疗.5, M药品.6, 阪疔收费价格.7, 医保相关政策等.31. 色相关医疗文书和投诉记荥.发现未做到告知ISJS2S字的111 0.3分/例.2. 若因未告知或未签字引起医疗纠购投诉的每例扣0.5分.会诊转诊落实会诊制度和转诊转浣制度并履行相关手续.2fiftn诊耕会诊和转院记录本.对统耕患者3次不能确诊未或重辑人.未 及时会诊或转院扣分/例.治疗 操作严格按照诊疗规程操作，医师依好治疗探作前各项Hi：备1：作，包括医师个人穿 嫉、物品准备、.也者病怡特点评估和选择正确治疗的方案.1检近

8、医师好理疔室内各项工作准备情况，不符合要求的扣0.2分/顶，快务人员必须熟练掌我中阪针灸.拔嫁和推草按摩等物理类诊疗操作规程.1根据本人岗位性质,不熟悉业务操作流程扣0. 5分/人.放射 管理1、制度上堵.2、医师佩信辐射剂量卡上岗.3、给思者拍X片有防护措施。11. 三顼中一顼做不到各扣0.3分.2. 无防护装JUS接扣0.5分.放酬诊疗证按时卷加年审，度务人员按时参加健匣体检.11. 放射诊疗证未参加年审扣0.5分.2. 放射人员未&加健廉体检扣0.2分/人，K参加环保局举办的辎射安全环保培训。2,办理翘射安全许可iiE .21、未参加培训扣0.5分.2. 未办理桁射安全许可证扣1.5分.

9、质量 会议年度内单位至少召开2次苗疗质M分析报告会，并做好记录.1年度内少开次医疗质量安全管理会议扣0.5分.四、护理质量11分护士 职责负折器械消毒和开诊Hi!各项准备工作，协助医师进行校诊，按照饭嘱进行处 H.1提问护士，不治楚护士职贵扣0.5分/入，急诊急救备有抢救车或施救箱.设专人管理.贤物相符.定期清点.有记录.11. 缺少抢救车（急救箱）扣1分.2. 无专人管理扪1分.富救物品按规定配备齐全,摆放有序，标识酸目.陶时”用，11、抢救车（箱）内急救物品不全扣0. 5分，2、物M登idftlft与实际不符扣0.5分.抢救设备性能良好，处于备用状态.1抢救设务通电后不能正常运转使用扣0.

10、 5分/台.急救药品标签沛是，无破损、无变质、无过期失效现段.1发现有过期失效药&何种药品扣0.5分.木机位组织心柿复苏抢救理论学习和操作控能演练做到熟练掌揖.2抽查医师、护士各1人现场进行CPK理论考核.不及格扣1分/人.不良 事件建立和落实医疗器械和荷物不良反应登记报告制度，开展不良反应监测工作.11、无不良事件制度扣0.5分.2、无不良事件迁记报告本扣0.5分/本。及时登记和上报医疗器柢和药品不良事件.2发现医疗器柱或药物不良反应案例无记录扣0. 2分/例.未E报扣0.5分/例.器械 管理按要求傲好设备仪罄使用、fft护和保养，并有讪录.11、无专人管理或无记录不得分，2. 每月1次记录

11、，记录不金每次扣0. 1分.五、院够质控管理23分消毒 隔离抹布、指把等清洁工具使用后应及时消洁与浦毒.干燥保存.1夜现场：发现例不符合扣0.5分.各诊断、康其理疗室应有非接触洗手设施.配备医用洗手液和一次性擦手纸.11. 无非接触洗手设施扣0.3分/室.2、无医用洗手液和擦手纸各扣0.1分/室.推草使用的治疗巾应一人一用一更换，头面部、下肢及足部应区分使用， 毋次推京治疗前后，操作人员须按要求做好手卫生。2夜现场：发现例不符介扣0. 5分，进行针灸穿剌操作严格执行无削技术操作规程，争取进行穿刺部位皮 肤消毒，针灸针具做到“ 人用废弁”，按损伤性医疗废物直接 放入耐刺、防洛漏的专用利器盒中，集

12、中处置，严禁重夏使用。2查锐器盒；发现一例不符合扣0.5分.mt器具应人-Ju -消毒.旖洗后采用含有效集，滑水神净,干燥备用.2拔火址未做到人用消毒,发现例扣0.5分/at.治疗仪器旬处理完一位以者后必须先清世再使用，下班时做终末消毒,1育现场：发现一例不符合扣0.5分。无蔺柜保持清洁干嫌.大苗物品专柜放zt怵识浦是.无惘包无过期、外包装无 破损，无污染，无荫物品与非无菌物品严格分开放置.2一项不符合要求扪0.5分，浸泡消旌液保持有效浓度，浓度监测符合要求.有讪录；各种浓度监测试纸在 有效期内，存放符合要求.2一项不符合要求扣0.5分.室内紫外线消毒1次/日,lh/次：紫外线灯管酒精擦拭1次

13、/冏.有记录.1查记梨:k符日室内未消毒扣。分/次.2. 每周未擦拭灯管0.3分/次.3. 无记录扣0.2分.4. 记录不规范扣0.1分/处。如强占卫生管理.医护人员掌握“七步”洗手法操作.2现场查浴医生、护士各1人“七步”洗亍法操作.动作不JM范扣1分/人.负谊消毒灭甫的专荒职人员应&加市（区）凯织的酒形隔跳培训，取待公格证，1未畚加消毒培训并取得合格证的扣1分。利立医曾质5L医疗安全，法律意识和自我保护iJl.避免和M少医思纠粉.4年度内收到忠若通过L级部门转来的有效投诉1起扣0.5分.继续 医学 教育 培训制订年度内谁续医学教育培训制度，有继续医学教有培调方案（计划）11. 无培训制度及流程扣1分.2、无培训方案（计划扣0.5分。每月虫织至少1次业务培训学习，1全年至少仃10次业务培训.少1次扣0. 1分。有业务培训记录.包括培训签到、培训讲课内容.培训现场照片.1每次培训无培训签到、无培训内容、无培调图片0. 1 /项.年度内至少开展1探业务理论考核和或技能操作考核.2年度内未开展理疗考核和技能挽作考