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文档简介

1、北京市医疗美容项目分级管理审核表医疗机构名称（章）:填报日期:北京市卫生局制1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。2、北京市医疗美容项目分级管理审核表需法定代表人签署意 见，并加盖单位公章。3、表1：请在相应的栏目前的“口”内划J。4、表2、表3可复制。5、提交的资料使用A4纸。医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构地址电话传真邮政编码医疗机构执业许 可证登记号所有制形式全民集体民营中外合资合作 其它医疗机构级别 三级 二级 一级 未定级医疗机构类别 综合医院综合门诊部诊所 医疗美容医院医疗美容门诊部医疗美容诊所 整形外科医院整形外科门诊部整形外科诊所其他科目医疗美容科美容外科美容牙科

2、美容皮肤科美容中医科整形外科相关科室麻醉科麻醉恢复室检验科输血科（血库）放射科重症监护室法定 代表人姓名性别专业技术 职称学历电话身份证号专科医疗 机构业务 负责人姓名性别专业技术 职称学历电话身份证号综合医疗 机构科室 负责人姓名性别专业技术 职称学历电话身份证号科室基本情况面积m2诊疗区域是否独立是 否住院 床位张观察床张治疗床张手术台台牙科综合治疗台台表2：医师、护理人员情况科室姓名，性另U出生 年月专业 技术职称学历专业（二级诊疗 科目）执业证书编号表 3-1：美容外科项目目录（样表）美容牙科项目目录（样表）表 3-2：美容皮肤科项目目录（样表）表 3-3：表 3-4：美容中医科项目目录（样表）专科设备及手术间急救设备、器械清单分类名称专科设备手术间急救设备提交文件、证件及主管部门意见1、北京市医疗美容项目分级管理审核表一式两份。（）2、医疗机构执业许可证副本复印件，查验原件。（）3、医疗机构级别评审证书复印件，查验原件。（）医疗美容项目分级管理审核4、医师及护理人员执业资质材料。（）提交文件、证5、专科设备及手术间急救设备、器械清单。（）件

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