透析液钙离子浓度

1、透析液钙离子浓度的选透析液钙离子浓度的选择择人体内钙的分布人体内钙的分布Houillier P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:29.Hosking DJ, et al. Q J Med. 1973;42:467. Bushinsky DA. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(suppl 1):S12 血血 钙钙 离子钙：占离子钙：占1/2 白蛋白结合钙：约占白蛋白结合钙：约占1/2难解离钙盐：少量难解离钙盐：少量离子钙离子钙- -血钙中直接发挥生理功能的钙血钙中直接发挥生理功能的钙直接发挥生理作用的是离子钙：通常直接

2、发挥生理作用的是离子钙：通常为血清总钙的为血清总钙的1/2。医院实验室检测的报告通常是总钙水平，医院实验室检测的报告通常是总钙水平，且总钙的检测值受血清白蛋白水平而影且总钙的检测值受血清白蛋白水平而影响。响。人体内钙的平衡人体内钙的平衡 血钙水平在体内处于动态平衡：血钙水平在体内处于动态平衡：饮食、代谢性酸中毒、使用维生素饮食、代谢性酸中毒、使用维生素D，使，使用高钙透析液等，引起血钙升高：机体促用高钙透析液等，引起血钙升高：机体促使钙沉积于骨骼、甚至沉积于软组织及血使钙沉积于骨骼、甚至沉积于软组织及血管壁而降低血钙水平，可能发生转移性钙管壁而降低血钙水平，可能发生转移性钙化；化；血钙下降时：

3、机体通过骨溶解、增加血钙下降时：机体通过骨溶解、增加PTH分泌和肠道钙的重吸收以维持血钙水平，分泌和肠道钙的重吸收以维持血钙水平，可能导致骨质疏松；可能导致骨质疏松；CKD患者的钙代谢紊乱患者的钙代谢紊乱CKD患者常常存在钙代谢的紊乱患者常常存在钙代谢的紊乱 CKD患者体内钙的分布异常患者体内钙的分布异常:应该存在于骨骼的钙量下降应该存在于骨骼的钙量下降不应存在于血管壁的钙量却增加不应存在于血管壁的钙量却增加导致各种并发症的发生和死亡率的增加导致各种并发症的发生和死亡率的增加透析可影响患者体内的钙平衡透析可影响患者体内的钙平衡透析治疗是透析治疗是CKD 5期患者赖于生存的期患者赖于生存的治疗方

4、式：透析液钙离子可影响血钙治疗方式：透析液钙离子可影响血钙水平，机体再通过反馈性调节，影响水平，机体再通过反馈性调节，影响机体总体钙的代谢机体总体钙的代谢 DCa 1.25mmol/L时，体内钙平均丢失时，体内钙平均丢失 5.03mmol DCa 1.50mmol/L时，体内钙平均蓄积时，体内钙平均蓄积 1.4mmol DCa 1.75mmol/L时，体内钙平均蓄积时，体内钙平均蓄积 3.3mmol 孙鲁英等，中华肾脏病杂志，孙鲁英等，中华肾脏病杂志，2004年，年，20(3)：210不同钙离子浓度透析液对血液透析患者不同钙离子浓度透析液对血液透析患者钙平衡及甲状旁腺素的影响钙平衡及甲状旁腺素

5、的影响DCa 1.25mmol/L时，时，iPTH透后较透前显著升高透后较透前显著升高 DCa 1.50mmol/L时，时，iPTH透后较透前无明显变化透后较透前无明显变化DCa 1.75mmol/L时，时，iPTH透后较透前明显降低透后较透前明显降低孙鲁英等，中华肾脏病杂志，孙鲁英等，中华肾脏病杂志，2004年，年，20(3)：210结论：结论：DCa 1.25mmol/L的透析液能够明显减轻钙的透析液能够明显减轻钙负荷，刺激负荷，刺激PTH分泌，但长期使用应监测分泌，但长期使用应监测iPTH水平。水平。DCa 1.5mmol/L的透析液，适用于透前轻的透析液，适用于透前轻度低血钙或在正常值

6、低限的患者。如果发度低血钙或在正常值低限的患者。如果发生 透 后 高 钙 血 症 ， 则 应 该 改生 透 后 高 钙 血 症 ， 则 应 该 改 D C a 1.25mmol/L的透析液。的透析液。DCa 1.75mmol/L透析液增加透后高钙血症透析液增加透后高钙血症的发生，但能抑制的发生，但能抑制PTH的分泌。的分泌。孙鲁英等，中华肾脏病杂志，孙鲁英等，中华肾脏病杂志，2004年，年，20(3)：210Jean G等研究透析液钙浓度变化对患者等研究透析液钙浓度变化对患者血钙及血钙及iPTH等的影响等的影响选择选择78例例MHD患者，根据患者血清患者，根据患者血清iPTH水水平等，调整透析

7、液钙离子浓度：平等，调整透析液钙离子浓度： p如果如果iPTH300pg/ml，且不存在高钙血症，且不存在高钙血症，或者存在低钙血症，则上调钙浓度；或者存在低钙血症，则上调钙浓度；维持既往的口服钙剂、活性维生素维持既往的口服钙剂、活性维生素D等不变。等不变。观察时间：观察时间：3个月。个月。Jean G，et al. NDT 2013, 28: 176Jean G等研究透析液钙浓度变化对等研究透析液钙浓度变化对患者血钙及患者血钙及iPTH等的影响等的影响结果结果 上调透析液钙浓度的效应：上调透析液钙浓度的效应：从从1.25升高至升高至1.5mmol/L: 血总钙升高血总钙升高2.2%, 血磷下

8、降血磷下降7%, 血血iPTH下下降降50%, 血血ALP下降下降10%;从从1.5升高至升高至1.75mmol/L: 血总钙升高血总钙升高1.7%, 血磷下降血磷下降9%, 血血iPTH下下降降62%, 血血ALP下降下降12%。Jean G，et al. NDT 2013, 28: 176下调透析液钙浓度的效应：下调透析液钙浓度的效应：透析液钙浓度从透析液钙浓度从1.75降至降至1.5mmol/L，血，血总钙下降总钙下降2.5%，血磷升高，血磷升高11%，血，血iPTH升升高高138%、血、血ALP升高升高12%从从1.5下降至至下降至至1.25mmol/L，血总钙下降，血总钙下降1.7%

9、，血磷升高，血磷升高12%，血，血iPTH升高升高175%，血血ALP升高升高10%Jean G，et al. NDT 2013, 28: 176透析液钙浓度影响血钙水平透析液钙浓度影响血钙水平Jean G，et al. NDT 2013, 28: 176透析液钙浓度影响血透析液钙浓度影响血iPTH水平水平Jean G，et al. NDT 2013, 28: 176结论：结论： 透析液钙离子浓度对透析患者钙磷代谢透析液钙离子浓度对透析患者钙磷代谢及及iPTH具有显著影响；具有显著影响； 提示：调整透析液钙离子浓度，可对钙提示：调整透析液钙离子浓度，可对钙磷代谢紊乱患者进行个体化治疗；磷代谢紊

10、乱患者进行个体化治疗；Jean G，et al. NDT 2013, 28: 176Jean G等研究透析液钙浓度变化对患者等研究透析液钙浓度变化对患者血钙及血钙及iPTH等的影响等的影响透析液钙浓度影响患者体内的钙平衡透析液钙浓度影响患者体内的钙平衡 决定透析对机体钙平衡的因素决定透析对机体钙平衡的因素 透析液钙离子浓度透析液钙离子浓度 透析液钙浓度与血钙浓度梯度透析液钙浓度与血钙浓度梯度 透析模式：血液滤过，超滤液量越透析模式：血液滤过，超滤液量越大，钙丢失越多大，钙丢失越多 透析时间：每日夜间长时间透析透析时间：每日夜间长时间透析使用不同钙浓度透析液的临床特点使用不同钙浓度透析液的临床特

11、点目前临床上常用的透析液钙离子浓度有：目前临床上常用的透析液钙离子浓度有：1.25mmol/L、1.5mmol/L和和1.75mmol/L 常规钙浓度的透析液：常规钙浓度的透析液： 1.50mmol/L低钙透析液：低钙透析液： 1.25mmol/L高钙透析液：高钙透析液： 1.75mmol/L临床使用低钙透析液的优点临床使用低钙透析液的优点不易发生高钙血症不易发生高钙血症 刺激刺激PTH分泌，尤其是对于低分泌，尤其是对于低iPTH伴有伴有无动力骨病者无动力骨病者(低转运骨病低转运骨病) 降低转移性钙化和血管壁钙化风险降低转移性钙化和血管壁钙化风险 方便于联合使用活性维生素方便于联合使用活性维生

12、素D、含钙的磷、含钙的磷结合剂，以减少高钙血症和软组织钙化结合剂，以减少高钙血症和软组织钙化的风险的风险 较低的透析液钙浓度可促进骨形成较低的透析液钙浓度可促进骨形成 Hamano T等选择等选择67例维持性血透患者，例维持性血透患者，将透析液钙离子浓度由将透析液钙离子浓度由1.5mmol/L降为降为1.25mmol/L，观察，观察4月，部分观察达月，部分观察达7月月骨吸收的标记骨吸收的标记:血清血清型胶原交联氨基末型胶原交联氨基末端肽端肽(血清血清NTx)骨形成的标记骨形成的标记:作为全段骨钙素作为全段骨钙素(iOC)和骨和骨特异性碱性磷酸酶特异性碱性磷酸酶(BSAP) Hamano T,

13、et al Bone. 2005; 36: 909Hamano T,et al. Bone. 2005; 36: 909血清血清I型胶原交联氨基末端肽型胶原交联氨基末端肽(NTx)的变化的变化A组：组：iPTH100pg/ml; B组：组：iPTH100300pg/mlC组组：iPTH300pg/ml全段骨钙素全段骨钙素(iOC)的变化的变化Hamano T,et al. Bone. 2005; 36: 909A组：组：iPTH100pg/ml; B组：组：iPTH100300pg/mlC组：组：iPTH300pg/ml骨特异性碱性磷酸酶骨特异性碱性磷酸酶(BSAP)的变化的变化A组：组：iP

14、TH100pg/ml; B组：组：iPTH100300pg/mlC组：组：iPTH300pg/mlHamano T,et al. Bone. 2005; 36: 909结论：较低的透析液钙浓度对于低结论：较低的透析液钙浓度对于低iPTH患者可促进骨形成，有利于治疗无动力骨患者可促进骨形成，有利于治疗无动力骨病病Hamano T, et al Bone. 2005; 36: 909 Kim JK观察观察了了20例例MHD患者，将透析液钙浓患者，将透析液钙浓度由度由1.75mmo/L降至降至1.5mmol/L后，每后，每2月测月测一次脉搏波速度一次脉搏波速度(PWV)和压力反射波增强指数和压力反射

15、波增强指数(Alx)，观察，观察6月。月。结果：结果：总钙由总钙由9.51.0mg/dL降至降至9.00.7mg/dL 离子钙由离子钙由1.30.1mmol/L降至降至1.10.1mmol/LHf-PWV由由1.548450降至降至1.288345 cm/sec,Alx由由23.317.5%降低至降低至15.219.0% Kim JK, et al. Korean J Intern Med 2011;26:320低钙透析液可改善血管的硬化低钙透析液可改善血管的硬化临床使用低钙透析液的风险临床使用低钙透析液的风险透析过程中容易出现低血压透析过程中容易出现低血压 过度刺激过度刺激iPTH的分泌：继

16、发性甲旁亢的分泌：继发性甲旁亢容易出现心律失常，如容易出现心律失常，如QT间期延长。间期延长。严重者发生心跳骤停严重者发生心跳骤停肌肉痉挛肌肉痉挛Pun PH，et al. Clin JASN 2013, 8: 7971.25mmol/L透析液、较高的血清钙浓度、血清与透析液、较高的血清钙浓度、血清与透析液钙浓度梯度者发生心跳骤停的透析液钙浓度梯度者发生心跳骤停的OR分别为分别为2.0、1.1、1.4血清血清钙钙-透析液钙浓度梯度每增加透析液钙浓度梯度每增加0.5mmol/L，心，心源性猝死风险增加源性猝死风险增加50%低钙透析液增加血透时心跳骤停的风险低钙透析液增加血透时心跳骤停的风险高钙透

17、析液的优点高钙透析液的优点增加血液透析中血流动力学的稳定性，增加血液透析中血流动力学的稳定性，减少低血压的发生减少低血压的发生抑制抑制iPTH的分泌，减少继发性甲旁亢的分泌，减少继发性甲旁亢避免骨分解、释放骨钙，降低骨折的避免骨分解、释放骨钙，降低骨折的风险风险高钙透析液的风险高钙透析液的风险易出现高钙血症易出现高钙血症易发生转移性钙化易发生转移性钙化 血管硬化血管硬化/钙化钙化 过度抑制过度抑制iPTH：导致无动力骨病：导致无动力骨病透析液钙浓度透析液钙浓度优点优点缺点缺点低钙低钙(生理钙生理钙)1.25mmol/L减少高钙血症的风险，减少高钙血症的风险，允许服用更大剂量的维允许服用更大剂量

18、的维生素生素D和含钙的磷结合和含钙的磷结合剂，有利于低动力性骨剂，有利于低动力性骨转运患者，改善高血压转运患者，改善高血压负钙平衡，刺激甲负钙平衡，刺激甲状旁腺分泌，透析状旁腺分泌，透析中易出现低血压，中易出现低血压，易出现心律失常易出现心律失常高钙透析液高钙透析液1.75mmol/L改善血流动力学稳定性，改善血流动力学稳定性，抑制抑制PTH导致高钙血症，限导致高钙血症，限制制VitD和含钙磷和含钙磷结合剂的使用，血结合剂的使用，血管钙化，转移性钙管钙化，转移性钙化化普通钙普通钙1.5mmol/L中间中间中间中间使用不同钙离子浓度透析液的临床特点使用不同钙离子浓度透析液的临床特点什么是真正合适

19、、理想的什么是真正合适、理想的透析液钙离子浓度？透析液钙离子浓度？透析液钙离子浓度的演变透析液钙离子浓度的演变20世纪世纪60年代：年代：p刚开展血液透析，认为透析液成分应接近正常的刚开展血液透析，认为透析液成分应接近正常的血清水平，最初钙离子浓度被定为血清水平，最初钙离子浓度被定为1.25mmol/Lp随后发现，透析患者普遍存在低钙血症，而较高随后发现，透析患者普遍存在低钙血症，而较高的透析液钙离子浓度则有助于维持血钙水平的透析液钙离子浓度则有助于维持血钙水平 p较高的透析液钙浓度较高的透析液钙浓度(1.75mmol/L)还与低还与低PTH水平相关。水平相关。p60年代常规使用年代常规使用1

20、.75mmol/L钙浓度的透析液钙浓度的透析液p60年代，大量使用铝复合物作为磷结合剂降低年代，大量使用铝复合物作为磷结合剂降低血磷血磷20世纪世纪70年代年代:p骨化三醇被发现并运用于临床骨化三醇被发现并运用于临床,低钙血症低钙血症的问题得到改善的问题得到改善,减少了通过透析液补钙减少了通过透析液补钙的需要的需要p维持正常高限的血钙浓度可以最大程度维持正常高限的血钙浓度可以最大程度的抑制的抑制PTH,在应用骨化三醇的同时在应用骨化三醇的同时,传统传统的的1.75mmol/L钙浓度透析液仍广泛使用。钙浓度透析液仍广泛使用。p多数患者仍利用铝复合物降低血磷水平多数患者仍利用铝复合物降低血磷水平选

21、择透析液钙离子浓度的演变选择透析液钙离子浓度的演变20世纪世纪80年代年代:p发现铝具有明显毒副作用发现铝具有明显毒副作用,采用含钙的磷结采用含钙的磷结合剂代替铝化合物合剂代替铝化合物p含钙的磷结合剂、高钙透析液以及骨化三含钙的磷结合剂、高钙透析液以及骨化三醇的联合应用使高钙血症、转移性钙化醇的联合应用使高钙血症、转移性钙化/血血管钙化的发生率大增管钙化的发生率大增 p开始应用开始应用1.25mmol/L的低钙透析液，以的低钙透析液，以减少高钙血症的风险减少高钙血症的风险选择透析液钙离子浓度的演变选择透析液钙离子浓度的演变20世纪世纪90年代以后年代以后:p不含钙、铝的新型磷结合剂陆续问世，降

22、不含钙、铝的新型磷结合剂陆续问世，降血磷的同时并不升高血钙水平。血磷的同时并不升高血钙水平。pVit D类似物及钙敏感受体促进剂的应用，类似物及钙敏感受体促进剂的应用，可导致低钙血症。可导致低钙血症。p是否需要适当提高透析液钙离子浓度？是否需要适当提高透析液钙离子浓度？p新型的降磷药物在国内并不普遍使用，临新型的降磷药物在国内并不普遍使用，临床上仍大量存在高钙、高磷、高床上仍大量存在高钙、高磷、高PTH的患者。的患者。选择透析液钙离子浓度的演变选择透析液钙离子浓度的演变 在钙在钙/磷磷/PTH相关治疗措施不断发展的同相关治疗措施不断发展的同时，由它们所引发的骨病也在发生变化时，由它们所引发的骨

23、病也在发生变化开展透析的最初开展透析的最初25年：集中于抑制和预防年：集中于抑制和预防由甲状旁腺功能亢进导致的骨病由甲状旁腺功能亢进导致的骨病近近20多年多年,与低与低PTH相关的无动力性骨病逐相关的无动力性骨病逐渐增加渐增加:转移性钙化、特别是血管钙化的问题越来转移性钙化、特别是血管钙化的问题越来越突出：与正钙和磷平衡相关越突出：与正钙和磷平衡相关选择透析液钙离子浓度的演变选择透析液钙离子浓度的演变指南对透析液钙离子浓度的推荐指南对透析液钙离子浓度的推荐2003年年, KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Dis

24、ease in Chronic Kidney Disease：Guideline 9p透析液透析液(血透、腹透血透、腹透)钙离子浓度钙离子浓度1.25mmol/Lp部分患者需应用较高部分患者需应用较高/低钙离子浓度的透析液低钙离子浓度的透析液 2009年年, KDIGO Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of CKDMBD:p透析液钙离子浓度推荐为透析液钙离子浓度推荐为1.25和和1.50mmol/l指南对透析液钙离子浓度的推荐指南对透析液钙离子浓度的推荐2010年，卫生部年，卫生部血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程：p一般患者，透析液钙离子浓度为一般患者，透析液钙离子浓度为1.5mmol/L p存在高钙血症时，钙浓度调至存在高钙血症时，钙浓度调至1.25mmol/L p存在低钙血症时，可调至存在低钙血症时，可调至1.75mmol/L 2013年，中华肾脏病学分会年，中华肾脏病学分会慢性肾脏病矿物慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导质与骨异常诊治指导： p常规血透患者：透析液钙浓度为常规血透患者：透析液钙浓度为1.251.50mmol/L；p腹透患者：选择钙离子浓度为腹透患