医院感染专项排查指导标准2019年

1、附表1医院感染专项排查指导标准（2019年）（二级及以上医疗机构）项目检查内容分值检查方法扣分方法得分1.依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。（10分）1.有医院感染管理委员会，成员符合感染管理办法规定。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。21、看委员会成立文件。2、查看委员会会议记录。3.询问2名成员近期6个月内会议内容。1、委员成员不符合要求扣2分。2.未召开会议扣2分，会议记录不全扣1分。咨询成员回答与实际不符扣2分。2.医院感染管理部门配备专（兼）职人员，负责人在院感工作五年以上专业技术人员；临床科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。2现场查看与

2、资料相结合100张床以上的医院未设立医院感染管理科该项否决不得分，负责人不是院感工作五年以上专业技术人员扣1分；人员每少1人扣1分3.有医院感染管理委员会-医院感染管理部门-临床科室”三级医院感染监控体系的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持续改进2查看院感科及临床文件资料、现场查看2-3个科室了解三级工作制度及职责的落实情况发现问题根据情况扣1-2分。4.有医院相关部门如医务、护理、药学、后勤等落实职责与落实，相关人员知晓本部门、本岗位职责2查看相关部门的职责及参与院感工作的相关记录，访谈一名相关部门的主要负责人了解其与院感相关的工作内容。无相关部门职责或不知晓或未履行职责

3、扣2分。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。无重大医院感染责任事件。21、查看质控考核资料与有医院总体规划和质量安全性质的材料。2、查看科室工作计划资料与执行有效记录。询问感控人员工作内容，追踪计划落实情况。未纳入医院整体工作规划与质量安全扣2分，计划未制定或计划大部分未落实不符扣2分，有重大医院感染责任事件。扣2分。2.有相应的规章制度，将医院感染的1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。11、抽查感染相关基本制度。无修订或不符合新法规要求扣1分。2.有保证制度落实针对医院所有医疗活动和工

4、作流程而制定的具体措施，并落实。21、制度有存档。2、询问临床科室知晓。3、可选择观察制度流程的落实情况发现1-3项1项不符合扣2分，每一项中部分内容符合扣1分预防与控制贯彻于所有医疗服务中。（5分）3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。21、抽查询问院感专职人员。2、提供现执行制度1个，就该制度随机抽查3名医务人员询问，看掌握程度。1-2项1项不符合扣2分，每一项中部分内容符合扣1分3.医院感染防控知识的培训与教育。（7分）1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和培训内容。21、查工作计

5、划和培训内容。无培训计划不得分，培训未覆盖各级各类人员扣1分2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。2查培训资料，培训内容。1、至少提供3个不同专业、岗位的培训内容，考卷。3.各级各类人员应掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技能。3抽查2-3类专业或岗位个3人，现场考核回答完整。1、回答80嗡合算完整。1人次回答内容不完整扣1分。4.医院感染监测及主要感染部位的医院感染防控（25分）1.有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。3看监测计划、实施方案及监测资料。未按医

6、院感染监测规范开展医院感染监测工作不得分，监测项目不全、内容不全或方法不准确扣1-3分2.每年开展现患病率调查，调查方法规范。31、抽查近三年的现患率调查资料，包括个案资料。2、临床了解现患率调查工作的实施情况发现1年未按要求开展现患率调查工作不得分，现患率调查方法不准确或资料不完整或缺乏分析与反馈扣1-2分。3.有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。1查看信息系统及分析资料未对感染危险因素进行监测分析不得分，仅监测不分析扣0.5分4.按有关部门要求上报医院感染监测信息，信息真实、准确1查看近3年医院感染信息上报工作未

7、按要求上报扣1分4.医院感染监测及主要感染部位的医院感染防控（25分）5.根据医院感染监测规范针对制定医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施，并落实。21、查看工作计划或实施方案，工作计划有显示对院感三重点【部门、环节、人群】管控的相关内容。2、查看工作总结，总结有显示具体相关工作内容不符合1-2项，其中1项扣2分，不完善扣1-2分6.开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的目标性监测3查看资料和到目标性监测科室实地检查，了解目标性监测工作的落实情况不符合要求扣1-3分7.医院应制定导尿管相关尿路感染、呼吸

8、机相关性肺炎、导管相关血流感染、手术部感染预防与控制制度和操作流程并落实。3查看文件并进行实地查看未制定相关制度与流程或未与实际工作不符扣2分，未落实扣2分，部分落实扣1分8.相关医护人员应熟练掌握导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、手术部感染预防的相关知识和操作规程，并对感染的危险因素进行评估，实施预防和控制导综合措施3抽查1个重症科室和1-2个外科，提问医生护士各1名，同时通过访谈了解感染危险因素的评估及防控情况回答80%合算完整。1人次回答内容不完整扣1分。未对患者的感染危险因素进行评估扣3分，部分评估扣1-2分9.监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质

9、量改进3查看全面监测、现患率调查、目标性监测未定期分析扣3分，分析总结资料不全或未体现持续改进扣1-2分10.有主要感染部位感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。3查看科室院感相关记录资料或院感办工作记录。不符合要求根据实际情况扣1-3分5.多重耐药菌医院感染控制管理（10）1.针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。1查耐药菌管控制度。制度内容至少包括监测、报告、消毒隔离、防护用品使用、手卫生的规定。无制度或内容不完整扣1分。2.有落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐

10、碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等）感染的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁与消毒等。1查多重耐药菌管控相关资料。监控的细菌种类不全或相关措施内容不全扣1分3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。1查院感办或药剂科耐药菌感染病人管控总结。不符合要求扣1分5.多重耐药菌医院感染控制管理（10）4.医务人员知晓多重耐药菌感染预防与控制知识与技能2临床查看1名感染多重耐药菌感染患者未落实或不知晓不得分，不完整扣1-2分5.有多重耐药菌感染的监测与控制的检查、分析与反馈，多重耐药菌感染预防与控制有效。2查看院感科对多重

11、耐药菌检查及分析及反馈记录。未落实扣2分，仅有检查无分析反馈扣1分，无整改扣1分6.有多部门（临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门、医务部门、护理部门等）多重耐药菌感染预防与控制的合作机制，发生多重耐药菌感染暴发时能有效发挥作用。2查看部门协作制度或方案，能够体现业务分工、职责，汇总部门的相关工作记录或总结。不符合要求扣1-2分7.至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。1查看记录不符合扣1分6.医院感染暴发的1.有医院感染暴发报告流程与处置预案并进行演练，医院感染暴发的调查与控制符合规范要求1查看医院感染暴发

12、应急处置预案资料预案有报告和处置流程报告流程与处理预案（5分）2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。1查看资料与访谈了解感染暴发时医院感染信息获取方法。“医院公告系统、电话（含紧急会议），等”通报方式不少于2种，不符合要求扣1分。3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。发生医院感染暴发事件按要求上报。1查看医院感染暴发应急处置预案资料中的报告和处置流程是否符合规范要求。抽查工作人员熟悉暴发定义与不同报告时限。不符合要求扣1分4.对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪1查看资料及文件，发生过医院感染暴发，查看总结报告，未发生暴发查看演练资料不

13、符合要求扣1分5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%1抽查提问2名工作人员医院感染暴发报告程序与处置流程不符合要求扣1分7.执行手卫生规范，实施依从世管。（8分）1.定期开展手卫生知识与技能的培训，医务人员知晓手卫生知识与方法，并按要求执行手卫生。4查看培训记录或活动记录。随机抽查非院感员2医2护的手卫生规范相关知识，现场观察4名人员手卫生情况近2年未开展手卫生培训扣4分，培训未覆盖到各类人群扣2分，医护人员手卫生知识掌握不全1人扣1分，1人未按指征要求进行手卫生扣1分7.执行f卫生规范，实施依从住监管。（8分）2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人

14、员手卫生规范要求。2抽查重点部门和一个病区的手卫生单元、消耗品配置情况。不符合规范要求扣1-2分3.对手卫生工作有检查、总结与反馈，能达到持续质量改进2查看手卫生检查及分析总结资料未对手卫生开展定期的检查扣2分，手卫生未定期总结反馈与持续改进扣2分。8.根据规范要求，落实清洁、消毒与灭菌、隔离工作。（10分）1.有全院和重点部门（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）的消毒工作制度，并落实2查医院消毒工作制度制度不符合规范要求或与实际不符扣2分，不完善扣1分2.有对医务人员进行相关知识、消毒技术的教育与培训，有培训考核记录。2查院感科培训

15、资料并现场查看现场提问2名医务人员的知晓情况未开展培训不得分，医务人员不知晓或回答不制度不符1人扣1分。3.医院的清洁、消毒工作符合WS/T367-医疗机构消毒技术规范的要求。医院的隔离工作应符合WS/T311医院隔离技术规范要求3现场查看1-2各科室清洁消毒、隔离措施是否有效落实不符合要求扣1-3分4.对重点部门清洁、消毒和/或灭菌、隔离工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。3查看院感科检查记录无定期检查不得分，对检查工作无分析整改扣1-3分。9.消毒药1.应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意1查看文件及记录不符合要求扣1分械及一次性物品管理规范（5分）见。2.医院配备有满足

16、消毒或灭菌要求的设施、设备与消毒剂。医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。11、提供消毒设备与药械资质文档。2、抽查一种消毒设备动态消毒机和一种消毒剂（有效氯）资质文档是否齐全。不符合要求扣1分3.定期对有关设备设施进行检测。定期对使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测11、查设备科的保养检测记录2、抽查一个科室的消毒剂配置流程，查看浓度监测记录不符合1-2中任何1项扣1分9.消毒药械及一次性物品管理规范（5分）4.有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关记录。采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。有一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告

17、制度与程序，有改进措施并得到落实。1查看制度与相关记录，现场查看一次性物品的管理不符合要求扣1分5.对消毒药械管理及一次性无菌医疗用品有定期的自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进。1查看相关检查记录不符合要求扣1分10.抗菌药物管理（5分）1.有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。1查看制度与文件不符合要求扣1分2.有主管部门与相关部门共同监管抗菌药物合理使用的协作机制，各部门职责分工明确。1查看协作机制及监管记录不符合要求扣1分3.有抗菌药物临床应用与细菌耐药情况监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施，并落实。1查看相关资料不符合要求扣1分4.有抗

18、菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，医务人员知晓相关知识。1查看培训资料，现场提问医务人员抗菌药物管理相关知识不符合要求扣1分5.感染管理部门参与医院抗菌药物合理使用的管理。抗菌药物的使用符合抗菌药物临床应用管理办法的要求。1查看院感科相关资料，抽查病例了解抗菌药物的使用是否符合规定不符合要求扣1分11.医务人员职业暴露和感染的预防1.有医务人员职业暴露与感染的预防与控制的规章制度，并落实。有根据医务人员在工作时的感染风险程度采取分级防护的规定。有医务人员发生医院感染的监测、报告制度与处理程序1查看相关制度与流程任何一项内容不符合要求扣1分与控制（5分）2.医务人员晓本部门、本岗

19、位职业暴露和防护的知识与技能，在诊疗工作中采取标准预防的原则和相应防护措施1现场查看与访谈不符合要求扣1分11.医务人员职业暴露和感染的预防与控制（5分）3.医务人员使用的防护用品符合国家有关标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用1现场查看不符合要求扣1分4.有职业暴露的应急预案与演练，处置流程明确1查看预案与演练记录不符合要求扣1分5.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作1查看职业暴露登记资料不符合要求扣1分12.医疗废物管理（5分）1.有医疗废物的管理制度与流程，并落实。11.查看制度2.现场查看医疗废物的收集转运流程不符合要求扣1分2.医疗废

20、物暂存地：有专门的暂存地符合要求，其用品的清洁、消毒制度、有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱，暂存地清洁，按规定登记、项目齐全，是否有资质的单位处置，登记、交接清楚。2医疗废物暂存点查看发现不符合要求处根据情况扣1-2分3.病房医疗废物的分类合格、盛放容器、存放地点符合要求，医疗废物标识正确、清楚2到病区现场查看发现不符合要求处扣1-2分13.重症医学科（5分）1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合WS/T509的基本设备要求。1查看文档、现场查看、提问工作人员不符合要求扣除相应分值2.有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T311的要求。13.手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符

21、合WS/T313的要求。14.开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染目标性监测，落实防控措施，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制有效。15.了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。114.新生儿室感染1.建筑布局符合医院感染预防与控制要求，做到洁污分区，功能流程合理，符合新生儿病室建设与管理0.5查看文档、现场查看、提问工作人员不符合要求扣除相应分值管理符合规范（5分）指南（试行）的要求。2.有严格的探视制度，确须进入病房探视时严格限制探视人数和探视时间，落实防护隔离要求0.53.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度及流程，并落实，对消毒效果定期

22、监测0.54.有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T311的要求0.55.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。0.56.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。0.5查看文档、现场查看、提问工作人员不符合要求扣除相应分值7.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。0.58.重症新生儿监护病房有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染等的制度及措施。0.59.重症新生儿监护病房开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制有效。0.510.重症新生儿监护病房的医务人员应了解其前五位的医院感染病

23、原微生物名称及耐药情况。0.515.感染性疾病科（5分）1.根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑布局、医疗设备和设施基本符合医院感染预防与控制有关规范。1查看文档、现场查看、提问工作人员不符合要求扣除相应分值2.感染性疾病科的设置要相对独立，做到布局合理，分区清楚，符合医院感染预防与控制要求。13.有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。115.感染性疾病科（5分）4.有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并落实。1查看文档、现场查看、提问工作人员不符合要求扣除相应分值5.落实预检分诊制度，实行“首诊负责制”，及时报告疫情，规范接诊和治疗，协助CDCX作。116.手术部（室）1.手

24、术部（室）布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。0.5查看文档、现场查看、提问工作人员不符合要求扣除相应分值（5分）2.手术部环境物体表面、空气及医务人员手卫生灭菌效果定期监测0.53.医务人员知晓各工作区域功能及要求，并有效执行0.54.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定并有效执行0.55.在手术部（室）内消毒的手术器械及物品，应达到供应室相关规范要求0.56.手卫生用品齐全，外科医生严格依据外科手消毒流程进行手卫生0.57.手术部（室）工作区域，手术全部完毕后，应进行彻底清洁与消毒0.58.麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的物品应一用一消毒0.59.有特殊感染病

25、人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后的消毒措施0.510.连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消毒处理。0.517.血液透析室（5分）1.布局和流程应满足工作需要，符合医院感染预防与控制要求。0.5查看文档、现场查看、提问工作人员不符合要求扣除相应分值2.有满足工作需要的设备及物品，如水处理、复用设备、职业防护物品等。0.517.血液透析室（5分）3.有患者管理制度，对初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次。0.5查看文档、现场查看、提问工作人员不符合要求扣除相应分值4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染

26、的患者应在隔离透析治疗区（或间）进行专机血液透析。0.55.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录0.56.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。0.57.有完整的水质量监测记录，包括透析用水、透析液内毒素和细菌污染物的监测。0.58.透析器复用的，有相应的管理制度和流程，符合国家相关规定。0.59.从事血液透析器复用的人员应是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。0.510.医疗废弃物管理符合规定。0.518.内镜室（5分）1.布局合理，有符合医院感染预防与控制要求的清洗、消毒与储存空间。0.5查看文档、现场查看、提问工作人员不符合要求扣除相应分值2.清洗

27、消毒设施、设备符合“规范”要求，手工清洗消毒符合要求，登记清楚，符合要求，干燥、储存符合要求13.内镜及其配件的数量应满足患者诊疗工作的需要，并配备合适的清洗、消毒与灭菌设备。14.内镜的清洗消毒流程符合规范要求。0.55.有内镜清洗、消毒、灭菌与无菌操作等制度并落实，有消毒灭菌效果的监测并记录。0.518.内镜室（5分）6.有针对内镜诊疗特点的医院感染预防与控制知识培训，并记录，医务人员知晓相关内容。0.5查看文档、现场查看、提问工作人员不符合要求扣除相应分值7.内镜清洗消毒的相关管理要求应符合规范要求。0.58.有医院感染预防与控制包括内镜清洗与消毒工作的自查、检查、总结分析及持续质量改进

28、。0.519.检验科（5分）1.有生物安全警示标识。0.5查看文档、现场查看、提问工作人员不符合要求扣除相应分值2.有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度与流程，有培训与考核，防护设施齐备、合理、完好，医务人员知晓并能正确操作0.53.至少每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果并反馈，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和耐药趋势等，为医院抗菌药物管理提供依据。0.54.有标本溢洒处理流程，有各种传染病职业暴露后的应急预案，有发生生物安全事项的登记、上报。0.55.有微生物菌种、毒株的管理规定与流程0.56.消毒、样品收集、取用等有相应的过程记录。0.57.能配合医院感染流行病学病原微生物的检测。0.58.手卫生设施合格；有针对不同情况的消毒措施并实施，并定期监测各种消毒用品的有效性。0.59.有医疗废物的处理制度与流程；有落实措施；有明