血液净化在ICU中应用2009

1、会计学1血液净化在血液净化在ICU中应用中应用2009血液净化血液净化 腹膜透析腹膜透析：PD 血液透析血液透析：HD 连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗：CRRT 血浆置换血浆置换：TPE 血液灌流血液灌流：HP 血浆滤过吸附血浆滤过吸附：CPFA 免疫吸附免疫吸附：Immuno- adsorption肾脏支持的理论发展史肾脏支持的理论发展史n19601960年年,Scribner,Scribner等人提出血液透析等人提出血液透析n19771977年年,Kramer,Kramer等人将等人将CAVHCAVH应用于临床应用于临床n19831983年年,Lauer,Lauer等人描述等人描述CRR

2、TCRRT理论理论n1984年年, 召开国际召开国际CRRT学术会议学术会议n1995年，第一届国际性年，第一届国际性CRRT学术会议学术会议n2000年，年，renal support （CBP）n2003年，年，MOSTCRRT连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CBP连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗MOST多器官功能支持治疗（肾脏支持）多器官功能支持治疗（肾脏支持）CVVH连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过发生在发生在ICUICU的的ARFARF八十年代中期八十年代中期n间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式nCRRT开始发展n腹透仍占一定比例发生在发生在ICUICU的的

3、ARFARF九十年代末期九十年代末期nCRRT 西欧 40% 北美 15% 亚洲 10% n腹透在这个领域内几乎消失了.CRRT27第三阶段第三阶段nCRRTCRRT将成为治疗伴将成为治疗伴有有ARFARF的危重患者的危重患者的主要疗法的主要疗法nIHDIHD仅主要用于治仅主要用于治疗单纯疗单纯 ARF.ARF.对对CBP治疗作用的重新认识治疗作用的重新认识强大的净化作用强大的净化作用 （传统）（传统） Blood Purification调节内环境平衡调节内环境平衡 （现代）（现代） Regulate Homeostasis组织间隙置换作用组织间隙置换作用 （最新）（最新） Intercel

4、lular replacement CBP CBP治疗治疗 清除致病介质，维持内环境稳定清除致病介质，维持内环境稳定 Purification and Modulation改善免疫动力学异常，改善免疫动力学异常， 重建内稳平衡重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis 保护重要脏器功能，防止功能衰竭保护重要脏器功能，防止功能衰竭 Multi-organ support therapyCBP技术的优势技术的优势稳定的血流动力学稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定不断清除循环毒素和中、

5、小分子物质不断清除循环毒素和中、小分子物质提供营养补充及药物治疗提供营养补充及药物治疗 CBP由治疗肾衰由治疗肾衰 救治救治MODS 近年国际上重点探索近年国际上重点探索CBP技术在技术在救治脓毒症，救治脓毒症，SIRS及及MODS症候的机理症候的机理及疗效。及疗效。 清除机制，内稳机制清除机制，内稳机制连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法(CRRT) 又称连续性血液净化（又称连续性血液净化（CBP）是缓）是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达时间长，可达12-48小时甚至更长时间

6、。小时甚至更长时间。目前目前CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤

7、出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球溶质移动溶质移动-从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散或或移动到较低浓度区域移动到较低浓度区域（浓度梯度差）（浓度梯度差） 扩散扩散/弥散作用弥散作用溶溶质质隨水流移隨水流移动动, “溶溶剂剂拖移拖移”（压力梯度差（压力梯度差）对流作用清除溶质对流作用清除溶质低通量低通量/ /高通量膜高通量膜 白蛋白白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine C

8、omplex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量份子量 molecular weight, daltons 道尔敦道尔敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”份子量份子量 Molecular WeightMSIRSSIRS在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发挥

9、重要作用挥重要作用MCVVHCVVH通过吸附和对流清除重症感染和感染性休通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强M大多数动物和临床实验表明，低流量大多数动物和临床实验表明，低流量CVVHCVVH不能不能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后MHVHFHVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，有利于改善重症感染患者的血流动力学，但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究进一步明确进一步明确急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARD

10、S)(ARDS) ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。 为临床上较常见的病死率极高的危重病。为临床上较常见的病死率极高的危重病。 清除炎性介质和超滤可以改善清除炎性介质和超滤可以改善ARDS的预后的预后。CBP on ARDS改善氧合降低改善氧合降低ADOADO2 2增加通气增加通气改善顺应性改善顺应性减少分流和死减少分流和死腔通气腔通气降低通气条件降低通气条件(PEEP/Fi

11、O2)改善氧代谢减改善氧代谢减慢慢RR减轻肺水肿减轻肺水肿降低气道压降低气道压Effects of CBP on ARDS降低肺动脉压降低肺动脉压重症胰腺炎重症胰腺炎治疗目标：治疗目标： 1 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定；、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； 2 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3 3、清除血管活性物质及其他炎性介质；、清除血管活性物质及其他炎性介质；4 4、清除机体代谢废物。、清除机体代谢废物。不再限于清除不再限于清除APAP代谢毒素，还清除炎症介质，阻断病理生理过程，促代谢毒素，还清除炎症介质，阻断病理生理过程，

12、促进康复和减少并发症进康复和减少并发症稳定的血流动力学，保证稳定的血流动力学，保证APAP营养支持和药物应用，为危重病人的救治营养支持和药物应用，为危重病人的救治创造条件创造条件保持内环境稳定，为原发病的治疗赢得时间保持内环境稳定，为原发病的治疗赢得时间不限于不限于APAP合并合并ARFARF的肾脏替代治疗，还对的肾脏替代治疗，还对APAP本身及并发本身及并发ARDSARDS、胃肠肝功、胃肠肝功能损害的治疗中发挥重要作用能损害的治疗中发挥重要作用HVHF对胰腺炎动物存活率的影响对胰腺炎动物存活率的影响0 0101020203030404050506060ControlControlLVHFLV

13、HFHVHFHVHFMODSMODS的治疗的治疗 及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。1.1.清除细胞因子和炎性介质：清除细胞因子和炎性介质： MODSMODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。能的衰竭密切相关。2.2.间接纠正血液动力学和内环境异常：间接纠正血液动力学和内环境异常： 清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。多

14、方位的治疗多方位的治疗:血流动力学血流动力学 免疫动力学免疫动力学(I)免疫调节与高容量血液滤过免疫调节与高容量血液滤过 HVHF的多方位治疗的多方位治疗早期免疫调节早期免疫调节早期清除血早期清除血管活性物质管活性物质早期调节凝血因子早期调节凝血因子晚期免疫调节晚期免疫调节大量炎症介质大量炎症介质的交互作用的交互作用休克休克休克休克DICCARS-免疫麻痹免疫麻痹凋亡凋亡 血流动力学血流动力学MODS 免疫动力学免疫动力学 Honore PM et al. Care of Critically Ill 2003;19:69-76ASP与CBP CRRT CRRTSIRSTIMESIRS/CAR

15、SCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflammatory MediatorsImmunohomeostasisSIRSCARSPro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF , IL-1 , IFN , LT IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB4,GM-CSF, Chemokines,MIFIL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF ,IL-4, IL-6,IL-1

16、0,IL-11, IL13,PGE2, GCSF,antioxidants,IFN / 59岁，腹腔镜胆囊摘除术后，腹岁，腹腔镜胆囊摘除术后，腹痛、发热，气急伴低氧血症。痛、发热，气急伴低氧血症。实施实施CRRT时机时机?的确存在太过迟才开始治疗而影响最后疗效的确存在太过迟才开始治疗而影响最后疗效。一般的指标一般的指标: BUN: BUN、CrCr浓度升高浓度升高, , 高钾高钾, , 酸中酸中毒毒, , 液体过载液体过载。目前目前对何时才进行对何时才进行CRRTCRRT并未有达成一致的指标并未有达成一致的指标, , 但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗, , 提早

17、提早开始开始CRRTCRRT治疗可能成为预防器官衰竭出现的手治疗可能成为预防器官衰竭出现的手段段, ,可能对整体病人的存活率有提高作用可能对整体病人的存活率有提高作用。连续性血液净化的优点连续性血液净化的优点血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高可加快急性肾衰的恢复可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性有较好的生物相容性可清除炎性介质可清除炎性介质 改善组织氧的代谢改善组织氧的代谢 可提供充分的营养支持可提供充分的营养支持 利于保持水电解质平衡利于保持水电解质平衡 CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近进展，是近20年来血液净化领域

18、最新成就之一年来血液净化领域最新成就之一。其应用范围以从肾脏疾病扩展到。其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、重症胰腺炎、充血性心力衰、重症胰腺炎、充血性心力衰竭、挤压综合症等。竭、挤压综合症等。CRRT应用前景应用前景出血出血/ /血肿：避免误穿动脉、压迫止血血肿：避免误穿动脉、压迫止血气胸气胸/ /血胸：操作规范，有血、气胸形成根据血胸：操作规范，有血、气胸形成根据病情穿刺抽吸或闭式引流处理病情穿刺抽吸或闭式引流处理一过性心律失常、心脏传导阻滞：避免导丝或一过性心律失常、心脏传导阻滞：避免导丝或导管插入过深，如发生应立即将其退出心脏导管插入过深，如发生应立即将其退出心脏

19、神经淋巴管损伤：臂丛、膈神经、胸导管等神经淋巴管损伤：臂丛、膈神经、胸导管等其它：气栓、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损其它：气栓、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、心脏穿孔、填塞等伤、心脏穿孔、填塞等 导管相关感染导管相关感染短期无隧道经皮导管菌血症发生率短期无隧道经皮导管菌血症发生率3-10%3-10%导管相关感染随时间延长而增加，导管相关感染随时间延长而增加，4d4d明显增加明显增加股静脉股静脉1W1W10%10%锁骨下静脉锁骨下静脉3W3W8%(8%(颈内与锁骨下相似颈内与锁骨下相似) )CBP技术的优势技术的优势稳定的血流动力学稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定持续、稳定

20、地控制氮质血症及内环境稳定不断清除循环毒素和中、小分子物质不断清除循环毒素和中、小分子物质提供营养补充及药物治疗提供营养补充及药物治疗 CBP由治疗肾衰由治疗肾衰 救治救治MODS目前目前CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析

21、滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration溶溶质质隨水流移隨水流移动动, “溶溶剂剂拖移拖移”（压力梯度差（压力梯度差）对流作用清除溶质对流作用清除溶质MSIRSSIRS在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发挥重要作用挥重要作用MCVVHCVVH通过吸附和对流清除重症感染和感染性休通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强M大多数动物和临床实验表明，低流量大多数动物和临床实验表明，低流量CVVHCVVH不能不能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后MHVHFHVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，有利于改善重症感染患者的血流动力学，但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究进一步明确进一步明确急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)(ARDS) ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺