水电介质平衡

1、内容提纲w 水，电解质平衡w 酸碱平衡w 血糖的控制基本概念基本概念整体把握整体把握具体内容具体内容应有的知识结构w 总论对整体观和平衡观的理解基本概念与知识 名词，机体组成及结构分布，水电解质正常代谢 水，电解质，酸碱平衡的调节体系w 各论不同情况的诊治原则及ICU特点和经验 病情重变化快，勤查快治，滴定式治疗病情重变化快，勤查快治，滴定式治疗 治疗的关键和技巧在于速度和量的控制治疗的关键和技巧在于速度和量的控制 急则治其标急则治其标对症，缓则治其本对症，缓则治其本对因对因总论基本概念 电子 离子 原子价 离子结合 离解作用（完全、部分、不能）电解质 强电解质 弱电解质 非电解质 克分子（M

2、ol. K39.1 Na23 Mg24.3 Ca40 Cl 35.5 P31 S32 C 12 O16 HCO3 61 葡萄糖180）活性微粒数Avogadro常数（6.06*1023） 当量（原子量/原子价 HPO42- 1.8） 电中性和离子平衡 渗透压、渗量和冰点（Osm. mOsm 17mmHg 取决于微粒数 0.533/1.86=286 mOsm 154mmolNaCl286mOsm / kg ) 多南氏平衡(膜两边阴阳离子乘积相等) 酸 碱 pH 体液 内环境及其稳定(细胞外液) 神经体液调节总论机体组成及结构分布和水电解质代谢两膜：毛细血管壁、细胞膜三间：细胞内、组织间、血管内

3、四平衡：水（容量）平衡、电荷平衡（膜电位，当量浓度）、渗透压平衡（摩尔浓度与渗量）、酸碱平衡（pH与生命活动）五途径：消化道、呼吸道（肺）、肾、皮肤、静脉。总论机体组成及结构分布和水电解质代谢两膜：毛细血管壁、细胞膜毛细血管壁：总交换量10万升/天，水、电解质自由通过（扩散，量大，物质交换主要方式），蛋白质不能自由通过（靠吞饮交换，有说漏出，淋巴回收一半。抗体、激素、胶体渗透压、白蛋白为主、维持血容量），滤过和重吸收（保持动态平衡，动脉端，30+15-25-10=10;静脉端，12+15-25-10= -8），参与水肿形成。细胞膜：水、Cl-、HCO3-、其他一些小分子物质可以自由通过，蛋白质

4、和Na+、K+、Ca2+、Mg2+等阳离子不能自由通过。 Mg2+依赖性Na+K+ATP酶，3Na+ 2 K+ /ATP分子，1000次/秒。渗透压平衡。H+K+交换。总论机体组成及结构分布和水电解质代谢三间：细胞内、组织间、血管内 体液总量：年龄、脂肪、肌肉含量（性别）成人60%、55%（80%、70%、65%）细胞内液：2/3，40%，K+、Mg2+和HPO4 2 - 、蛋白质细胞外液：1/3，20% ， Na+和 Cl-、HCO3- 细胞间液（组织间液）：15%；包括淋巴液，穿细胞液（2%，脑脊液、胸腹腔液、滑膜腔、眼内液、胃肠道分泌液等） 血浆与血液：5%，8%，阴离子间隙AG= Na

5、+ - Cl-HCO3- = 10-14，增大，固定酸增加，肾衰，缺氧，休克，糖尿病；缩小, AG 5-7，低蛋白血症总论机体组成及结构分布和水电解质代谢四平衡：水（容量）平衡:脱水、水肿电荷平衡:膜电位，当量浓度渗透压平衡:摩尔浓度与渗量晶体渗透压(分子量80%，随汗排出极少。多吃多排，少吃少排，不吃也排，肾保钾能力比保钠差。总论机体组成及结构分布和水电解质代谢镁代谢：含量15mmol/kg（30mEq/kg）,胞内13mmol/L （26mEq/L）1/3游离，胞外1%，0.75-1.25mmol/L(1.5-2.5mEq/L)，50%在骨骼中。镁缺乏不一定低血镁。摄入： 10mmol /

6、d （20mEq /d ），小肠吸收1/3，MgSO42.5g/120.3=21mmol，0.25-1mmol /d补充 。排泄：主经肾排泄，少吃少排，每天排出少于0.5mmol（1mEq） 。总论机体组成及结构分布和水电解质代谢钙代谢：大部分在骨骼中，胞内1mmol/L（2mEq/L），胞外2.5mmol/L(5mEq/L),2.25-2.75mmol/L (4.5-5.5mEq/L)，仅45%为离子化形式，受pH影响。葡萄糖酸钙1g=2.5mmol，氯化钙CaCl21g/110= 9mmol总论机体组成及结构分布和水电解质代谢神经肌肉兴奋性：K+、 Na+ 、 HCO3-、 HPO4 2

7、- /Ca 2+、 Mg2+、H+心肌兴奋性：Na+ 、 Ca 2+、 OH-、 / K+、 Mg2+、H+总论调节体系 w 内环境稳定调节目标BCM浸浴在细胞外液中四平衡人体必需摄入水和电解质w 神经体液调节调节过程的负反馈机制 执行效应器是肺,肾,消化道等口渴中枢：视上核侧面，晶体渗透压升高，有效血容量下降，血管紧张素II增多，渴而思饮。低渗性脱水不渴。尿崩如伴渴感缺失，可严重脱水。抗利尿激素ADH：视上核，室旁核分泌，存于垂体后叶。作用于肾远曲小管和集合管，重吸收水。晶体渗透压升高，有效血容量下降，血管紧张素II增多，疼痛和紧张时增多。血压高时抑制。总论调节体系 w 神经体液调节调节机制

8、，负反馈机制醛固酮：球状带分泌，远曲小管保钠、排氢、排钾。受血浆K+、 Na+ 浓度、肾素-血管紧张素系统和交感神经调节。心房利钠多肽：心房肌细胞内，血容量增加时释放。强大的利钠、利尿作用，拮抗肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统，抑制ADH分泌。甲状旁腺素：作用于肾远曲小管和集合管，重吸收Ca 2+，抑制近曲小管重吸收磷酸盐、K+、 Na+ 、 HCO3-，另可保镁。主受Ca 2+浓度的调节，高则分泌减少。各论不同情况的诊治原则及ICU特点和经验w 水、钠代谢紊乱分类水钠偶联根据水、钠的含量 水、钠不足 等渗性容量减少 以失钠为主 失水为主 水、钠过多 等渗性容量减少 水过多 钠过多根据体液的渗

9、透压和容量 等渗性血容量减少 过多 高渗性血容量减少 过多 低渗性血容量减少 过多根据血清钠的浓度 低钠血症 高钠血症 血钠正常的水、钠代谢紊乱各论不同情况的诊治原则及ICU特点和经验w 水（容量）平衡失常脱水水肿各论不同情况的诊治原则及ICU特点和经验w 水（容量）平衡失常脱水 轻度 中度 重度补液速度：各论不同情况的诊治原则及ICU特点和经验w 水（容量）平衡失常水肿 容量判断 CVP PAWP各论不同情况的诊治原则及ICU特点和经验w 高钠血症降钠速度：各论不同情况的诊治原则及ICU特点和经验w 低钠血症升钠速度：各论不同情况的诊治原则及ICU特点和经验w 高钾血症治疗方法：各论不同情况的诊治原则及ICU特点和经验w 低钾血症补钾速度：各论不同情况的诊治原则及ICU特点和经验w 酸碱失衡判断方法 血气分析纠正指标和速度补碱量公式w 5%NaHCO3每20ml含有Na+和HCO3-各12mmolw 所需HCO3-的量