糖尿病知识讲座-钟金菊课件

1、糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-171糖尿病知识讲座糖尿病知识讲座 钟钟 金金 菊菊平江县第一人民医院消化平江县第一人民医院消化(xiohu)内科内科 第一页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2014-4-52DMDM已成为继心脑血管已成为继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三疾病和肿瘤之后的第三大非传染病及死亡大非传染病及死亡(s(swng)wng)原原因！因！第二页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊糖尿病诊断糖尿病诊断(zhndun)(zhndun)标准标准有糖尿病症状并且有糖尿病症状并且(bngqi)(bngqi)随机血浆葡萄糖浓度随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mm

2、ol/L) 200mg/dl(11.1mmol/L) 或或 者者空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L) 或或 者者OGTT2OGTT2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L) 需要在另一天对上述需要在另一天对上述(shngsh)(shngsh)结果进行核实结果进行核实 第三页，共一百四十一页。诊断与鉴别诊断 FBG 餐后餐后 2 小时小时(xiosh)BG糖尿病糖尿病 (DM) 7.0 11.1糖耐量减低糖耐量减低（IGT） 7.0 7. 8 1

3、1.1空腹血糖过高空腹血糖过高（IFG） 6.16 . 9 7. 8 血糖血糖(xutng)单位为：单位为：mmol/L第四页，共一百四十一页。诊断(zhndun)时的注意点 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准 血糖为静脉血浆葡萄糖 随机是指任何时候(sh hou)，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 诊断标准应在非应激状态（感染,创伤,手术等）下进行 尿糖测定不能用于诊断第五页，共一百四十一页。糖尿病分型糖尿病分型第六页，共一百四十一页。概1 型糖尿病型糖尿病 胰岛胰岛B细胞破坏细胞破坏

4、(phui)，导致胰岛素绝对缺乏，导致胰岛素绝对缺乏免疫免疫(miny)介导，特发性介导，特发性2 型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗为主，伴胰岛素抵抗为主，伴/ /不伴胰岛素分泌不伴胰岛素分泌(fnm)(fnm)不足不足其他类型糖尿病其他类型糖尿病遗传性遗传性B细胞功能缺陷细胞功能缺陷 MODY（ 1 - 3 )，线粒体糖尿病，线粒体糖尿病遗传性胰岛素作用缺陷遗传性胰岛素作用缺陷 A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变胰腺外分泌病变 炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化

5、，血色病 内分泌疾病内分泌疾病 肢端肥大症，柯兴综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤肢端肥大症，柯兴综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤药物或化学品药物或化学品 烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，-肾上腺能拮抗剂，肾上腺能拮抗剂， 苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等感染感染 先天性风疹、巨细胞病毒等先天性风疹、巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病免疫介导的罕见疾病 僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病某些遗传疾病 Down Syn.，Turner Syn.，Klinefel

6、ter Syn.，Wolfram Syn., Huntington 舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七页，共一百四十一页。 2型糖尿病（1） 占我国糖尿病群体中大部分，是分类占我国糖尿病群体中大部分，是分类(fn li)(fn li)中定中定义上义上最不明确的一个类型最不明确的一个类型 2 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，提缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，提示示2 2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患型糖尿病仍是一种异质情况，今后

7、仍可能有患者陆续从者陆续从2 2型范围中分出归入其他类型型范围中分出归入其他类型第八页，共一百四十一页。2型糖尿病（2） 2 2型糖尿病多于成年尤其是型糖尿病多于成年尤其是4040岁以上起病，多岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现康普查发现 患者可伴全身肥胖及体脂分布异常患者可伴全身肥胖及体脂分布异常(ychng)(ychng)（腹型肥（腹型肥胖胖) ) 常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究杂，尚需研究第九页，共一百四十一页。治定定 期期 监监 测测平时坚持监测尿糖情

8、况平时坚持监测尿糖情况(qngkung)每月至少进行每月至少进行 1 次次 FBS和和 2oBS测定，测量血压测定，测量血压每每 23月测定月测定 1 次次 HbA1C每年进行每年进行 12次血脂、心、肾、神经和眼底检查次血脂、心、肾、神经和眼底检查第十页，共一百四十一页。治疗治疗(zhlio)目标目标治疗治疗(zhlio)原则原则 纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状； 防止或延缓并发症的发生防止或延缓并发症的发生(fshng)与发展；与发展； 维持良好的健康状态和劳动能力；维持良好的健康状态和劳动能力； 保障儿童的正常生长发育；保障儿童的正常生长发育； 延

9、长寿命，降低死亡率。延长寿命，降低死亡率。早期、终身、综合、个体化早期、终身、综合、个体化治第十一页，共一百四十一页。治糖代谢糖代谢(dixi)控制目标控制目标 理理 想想 尚尚 可可 差差FBS（mmol/L） 4.45.6 7.0 10.02oBS（mmol/L） 4.47.8 10.0 10.0HbA1C（%） 6.2 6.28.0 8.0第十二页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2014-4-513糖尿病的治疗糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)原则原则五驾马车五驾马车： DMDM教育教育 饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法 血糖监测血糖监测 药物药物(yow)(yow)治疗

10、治疗 第十三页，共一百四十一页。糖尿病教育糖尿病教育(jioy)糖尿病教育糖尿病教育 帮助患者及家属掌握糖尿病及其控帮助患者及家属掌握糖尿病及其控 制的基本知识制的基本知识在医务人员的指导下坚持合理的治疗在医务人员的指导下坚持合理的治疗(zhlio)生活应有规律生活应有规律养成良好的生活习惯养成良好的生活习惯 戒烟，戒酒，不吃零食，戒烟，戒酒，不吃零食， 注意个人卫生注意个人卫生预防各种感染预防各种感染治第十四页，共一百四十一页。重要的基础治疗重要的基础治疗(zhlio)，必须长期坚持进行。，必须长期坚持进行。控制原则：控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量根据理想体重计算每日的生理所需

11、热量 理想体重理想体重 （kg）= 身高（身高（cm） 105控制目标：控制目标：体重维持在理想体重的体重维持在理想体重的5%左右左右热量标准热量标准(biozhn)：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予： 休休 息息 轻体力轻体力 中度体力中度体力 重体力重体力热卡热卡（千卡）（千卡） 2530 3035 3540 45 儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。治第十五页，共一百四十一页。治食物食物(shw)种类选择种类选择提倡多食

12、用富含纤维的食品（绿叶蔬提倡多食用富含纤维的食品（绿叶蔬菜、豆类、根块类、粗谷物和含糖低的水果）；菜、豆类、根块类、粗谷物和含糖低的水果）；忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷饮、含糖饮料）；饮、含糖饮料）；少吃脂肪含量高的食品（油炸类食品、瓜子、花生、少吃脂肪含量高的食品（油炸类食品、瓜子、花生、核桃）；核桃）；血糖控制较好时，可于餐后血糖控制较好时，可于餐后 2 小时小时(xiosh)适当选食含糖量低适当选食含糖量低的水果；的水果；低盐饮食，多饮开水。低盐饮食，多饮开水。第十六页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2014-4-5

13、17药物药物(yow)(yow)治治疗疗降糖药物包括降糖药物包括(boku)(boku)：口服降糖药口服降糖药胰岛素胰岛素第十七页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊18口服口服(kuf)(kuf)降糖药适应证降糖药适应证用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动饮食控制及运动(yndng)(yndng)治疗，血糖控制不达标治疗，血糖控制不达标者者第十八页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1719口服治疗糖尿病药物口服治疗糖尿病药物(yow)(yow)分类分类1 1、磺脲类、磺脲类2 2、非磺脲类胰岛素促分泌剂、非磺脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈，那格列奈瑞格列奈

14、，那格列奈3 3、双胍类、双胍类 苯乙双胍，二甲苯乙双胍，二甲(r ji(r ji) )双胍双胍4 4、 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂: : 阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇5 5、胰岛素增敏剂、胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 罗格列酮，吡格列酮罗格列酮，吡格列酮6 6、DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂：西格列汀：西格列汀7 7、中药、中药第十九页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2014-4-520磺胺磺胺(hun n)药脲类药脲类药物药物第二十页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2014-4-521磺脲类药物作用磺脲类药物作用(zuyng)(zuy

15、ng)机理机理刺激胰岛刺激胰岛b b细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素可与可与b b细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合受体特异性结合关闭关闭K+K+通道，使膜电位改变开启通道，使膜电位改变开启Ca2+Ca2+通道，细胞内通道，细胞内 Ca2+Ca2+升高，促使胰岛升高，促使胰岛素分泌素分泌部分磺脲类药物有外周作用部分磺脲类药物有外周作用减轻肝脏减轻肝脏(gnzng)(gnzng)胰岛素抵抗胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗第二十一页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊22常用常用(chn(chn yn yn) )磺脲类药物的临床磺脲类药物的临床特点特点第二十二页，共一

16、百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1723磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应. .磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为格列本脲）为格列本脲）老年人慎用，个体差异老年人慎用，个体差异较大较大(jio d)(jio d). .体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）. .磺脲类失效磺脲类失效原发性失效：原发性失效：开始治疗的开始治疗的 1 1 个月内效果不佳者个月内效果不佳者 继发性失效：继发性失效：治疗后治疗后 1 13 3 年无效者年无效者第二十三页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2014-4-524磺脲类药物总结磺脲类

17、药物总结(z(zngji)ngji)适用于适用于b b细胞功能尚存的细胞功能尚存的2 2型糖尿型糖尿病患者病患者(hunzh)(hunzh)临床应用时根据每种药物的特点选临床应用时根据每种药物的特点选择择主要不良反应为低血糖，尤以格主要不良反应为低血糖，尤以格列苯脲列苯脲多多见见肾功能不全的患者大多数药物禁忌肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用使用 第二十四页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1725非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈第二十五页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1726瑞格列奈疗效瑞格列奈疗效(liox

18、io)(lioxio) 瑞格列奈瑞格列奈 降低降低(jingd)(jingd)餐后血糖餐后血糖5.7mmol/l5.7mmol/l 瑞格列奈瑞格列奈 降低空腹血糖降低空腹血糖4.1mmol/l4.1mmol/l 瑞格列奈瑞格列奈 降低降低 HbA1c 1.8%HbA1c 1.8%第二十六页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1727瑞格列奈的特点瑞格列奈的特点(tdi(tdin)n)与磺脲类的差别1.作用更快、持续时间更短2.促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理 3.控制餐后高血糖的效果(xiogu)更好 4.低血糖发生率更低 5.在肾功能不全患者可以安全使用第二十

19、七页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1728瑞格列奈是第一个被瑞格列奈是第一个被FDA / EMEA / SFDAFDA / EMEA / SFDA去除去除(q ch)(q ch)肾脏禁忌证肾脏禁忌证的的OHAOHA半衰期(h)作用维持时间(h)经尿液排出率肾脏方面禁忌症瑞格列奈1 14-64-68%8%无无格列喹酮（糖适平）（糖适平）3 38-108-105%5%晚期尿毒症患晚期尿毒症患者者阿卡波糖2 24 435%35%严重肾功能损严重肾功能损害（肌酐清除害（肌酐清除率率25 ml/14-14-15 mg/L15 mg/L）Vibeke Hatorp,et al. C

20、linPharmcokinet 2002:41(7)471483第二十八页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1729诺和龙诺和龙 - 肾功能不全时可安全肾功能不全时可安全(nqun)(nqun)使用使用 92% 92% 经粪胆途径排出，不加重经粪胆途径排出，不加重(jizhng)(jizhng)肾脏负担，无肾脏负担，无因肾功能不全引起的药物蓄积因肾功能不全引起的药物蓄积 欧洲药物评审委员会去除了诺和龙欧洲药物评审委员会去除了诺和龙 “ “肾功能不全肾功能不全”的药物禁忌症，使诺和龙的药物禁忌症，使诺和龙 成为成为“肾功能不全肾功能不全”的的2 2型糖尿病患者的首选用药型糖尿

21、病患者的首选用药第二十九页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1730 瑞格列奈主要的副作用为轻度瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖低血糖, ,通过给碳水化合物较容通过给碳水化合物较容易易(rngy)(rngy)纠正纠正第三十页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1731推荐起始剂量推荐起始剂量( (单独单独(dnd)(dnd)或联用或联用) )，餐前即刻服用，餐前即刻服用最大剂量最大剂量(jling)(jling): : 4mg/mg/次次, ,16mg/mg/日日1.0 mg a.c.or以往曾使用以往曾使用(shyng)(shyng)口服降口服降糖药糖药

22、或或HbA1c 8%2.0 mg a.c.瑞格列奈剂量及用法瑞格列奈剂量及用法第三十一页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1732双胍类药物双胍类药物种类种类(zhngli)(zhngli)二甲双胍二甲双胍苯乙双胍苯乙双胍第三十二页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊双胍类作用机制(jzh)和适应证改善周围组织胰岛素受体与胰岛素的结合和受体后的作用，改善胰岛素抵抗 增加基础状态(zhungti)下葡萄糖的无氧酵解和利用 抑制肝糖的产生和输出 增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢适应证 首选肥胖的2型糖尿病第三十三页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊 准备进行血

23、管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍，只有(zhyu)在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用格华止产品(chnpn)说明书（英文）急性肾功能不全急性肾功能不全血管内注射碘剂造影血管内注射碘剂造影乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒二甲双胍二甲双胍血管内造影前后(qinhu)48小时暂停服用二甲双胍血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等第三十四页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊肝功能不全肝功能不全乳酸乳酸主要在肝脏主要在肝脏进行有氧代谢进行有氧代谢乳酸增加乳酸增加乳酸酸中毒乳酸酸中毒肝功能不全患者(hunzh)禁用二甲双胍禁用

24、(jn yn)二甲双胍第三十五页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊二甲(r ji)双胍心血管禁忌.严重(ynzhng)心肺疾病患者慎用2007年ESC/EASD糖尿病指南(zhnn)心衰患者禁用2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆积第三十六页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1737二甲二甲(r ji)(r ji)双胍剂量双胍剂量二甲二甲(r ji)(r ji)双胍常用剂量双胍常用剂量 1.5-2.0g/day1.5-2.0g/day；最大剂量；最大剂量 2.5g/day2.5g/day二甲双胍缓释片：起始剂量二甲双胍缓释片：起始剂量500mg/day,500mg

25、/day,最大最大剂量剂量2000mg/day2000mg/day第三十七页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊二甲(r ji)双胍其他注意事项不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用65岁以上老年患者慎用不推荐80岁以上的患者使用与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用时应密切监测(jin c)肾功能二甲双胍可增加华法令的抗凝倾向第三十八页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊二甲(r ji)双胍乳酸酸中毒是严重不良反应胃肠道反应最常见(chn jin)血管内造影前后48小时内暂停服用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁

26、用不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者单独使用不会引起低血糖单独使用不会引起低血糖第三十九页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1740噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮类烷二酮类罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮第四十页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊PPAR RXRPPARPPAR 激动剂激动剂基因基因(jyn)转录转录蛋白蛋白(dnbi)合合成成mRNA增加增加(zngji)(zngji)对胰岛素的反应对胰岛素的反应 增加葡萄糖摄取增加葡萄糖摄取 降低脂肪酸释放降低脂肪酸释放Arner P. Di

27、abetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S11S19.噻唑烷二酮类TZD作用机制第四十一页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊血清血清(xuqng)转氨酶升高（转氨酶升高（ALT正常上限的正常上限的2.5倍）者禁用倍）者禁用开始用药前应检测肝脏转氨酶，服药后定期开始用药前应检测肝脏转氨酶，服药后定期(dngq)复查复查肝功能不全患者(hunzh)禁用罗格列酮文迪雅药品说明书第四十二页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊罗格列酮心血管禁忌(jnj)心功能NYHA3、4级心衰禁用(jn yn)12007年ESC/EASD糖尿病指南(zhnn)心衰及其他心血管

28、疾病慎用22007年ADA糖尿病指南1. ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.第四十三页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊TZD的不良反应水钠潴留(zhli)机制(jzh)不明血管(xugun)扩张直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性可能原因1水肿和体重增加加重心衰风险水肿患者慎用心衰NYHA分级和级密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能NYHA、级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水钠潴留第四十四页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022

29、-4-1745TZDTZD的常用的常用(chn yn)(chn yn)剂量剂量 药物药物常用常用(chn yn)(chn yn)剂量剂量罗格列酮罗格列酮 4-8 4-8 mg (mg (1-21-2次次/ /天天) )吡格列酮吡格列酮 15 154545mg(1-2mg(1-2次次/ /天）天） 第四十五页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1746-葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖(拜糖平）拜糖平）伏格列波糖伏格列波糖米格列醇米格列醇第四十六页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊- 糖苷酶抑制剂 作用机制抑制碳水化合物在小肠(xi

30、ochng)上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%第四十七页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊拜唐苹的注意事项在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜(by)使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应 原因：拜唐苹可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢 第四十八页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊拜唐苹可与任何其它降糖药联合(linh)应用第四十九页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊-糖苷酶抑制剂常见不良反应是胃肠道反应导致腹胀、腹痛、导致腹胀、腹痛、腹泻腹泻(fxi

31、)(fxi)个别患者出现黄疸个别患者出现黄疸轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量无心血管禁忌降低心血管事件发生风险第五十页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊DPP- 4抑制剂：2型糖尿病治疗(zhlio)新选择DPP 4抑制剂抑制剂DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1): S24-40胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)胰高糖素胰高糖素抑制不足抑制不足 细胞细胞(xbo)(xbo)功能失调功能失调胃肠道吸收胃肠道吸收葡萄糖葡萄糖慢性慢性细胞细胞功能衰竭功能衰竭胰岛素胰岛素分泌不足分泌不足细胞细胞功能异常功能异常二甲双

32、胍二甲双胍格列酮类格列酮类磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂第五十一页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊DPPF-4-抑制剂第五十二页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1753 起始单药治疗起始单药治疗 二甲双胍联合起始治疗二甲双胍联合起始治疗 噻唑烷二酮类联合起始治疗噻唑烷二酮类联合起始治疗 二甲双胍联合治疗二甲双胍联合治疗 磺脲类联合治疗磺脲类联合治疗 噻唑烷二酮类联合治疗噻唑烷二酮类联合治疗 胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗 磺脲类磺脲类 + + 二甲双胍控制不佳联合治疗二甲双胍控制不佳联合治疗 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 + + 二甲双胍控制不佳

33、联二甲双胍控制不佳联合治疗合治疗 胰岛素胰岛素 + + 二甲双胍控制不佳联合治疗二甲双胍控制不佳联合治疗第五十三页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊肾功能不全轻度中度严重和终末期肾病 *建议剂量100 mg50 mg25 mg ESRD=end-stage renal disease; AUC=area under the curve.*Includes patients on hemodialysis or peritoneal dialysis.Compared with normal healthy control subjects.Not clinically relevant.

34、轻度肾功能不全患者（肌酐清除率轻度肾功能不全患者（肌酐清除率 CrCl 50 mL/min，相应的血清肌酐水平大约为男性，相应的血清肌酐水平大约为男性 1.7 mg/dL和女性和女性 1.5 mg/dL）中度中度(zhn d)肾功能不全的患者（肌酐清除率肾功能不全的患者（肌酐清除率CrCl 30至至1.7至至3.0 mg/dL和女性和女性 1.5至至 2.5 mg/dL）严重肾功能不全的患者（肌酐清除率严重肾功能不全的患者（肌酐清除率 CrCl 3.0 mg/dL和女性和女性 2.5 mg/dL）第五十四页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊西格列汀是目前唯一被批准(p zhn)在轻度轻度

35、和中度中度(Child-Pugh积分7-9)肝功能不全患者中使用的DPP-4抑制剂，对于轻度和中度肝功能不全患者不需要对本品进行剂量调整，但未在爆发性肝炎患者中进行研究。目前尚没有严重肝功能不全患者(Child-Pugh积分9)的临床用药经验。由于西格列汀主要通过肾清除，预计严重肝功能不全不会对西格列汀的药代动力学产生影响。2年安全汇总分析显示治疗后没有肝酶(ALT、AST)的升高。第五十五页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1756胰岛功能(gngnng)异常肝糖生成肝糖生成(shn chn)(shn chn)增增多多 胰岛素抵抗(dkng)DPP-4抑制剂抑制剂二甲双胍

36、二甲双胍 针对核心病理生理针对核心病理生理 空腹餐后协同降糖空腹餐后协同降糖降餐降餐后后降降空空腹腹 双胍双胍DPP-4双胍双胍 +DPP-4 + + + + + +1） Diabetes Care. 2006;29:26322637.2）Diabetes Care. 1998;21:13011305.3）Ann Intern Med. 2002;137:2533. 4）J Clin Invest. 2001;108:11671174.5）Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct; 15 (6): 540 559第五十六页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊202

37、2-4-1757 西格列汀降糖机制西格列汀降糖机制 细胞双重调控 血糖依赖性调节血糖 西格列汀精准降糖西格列汀精准降糖 单药治疗18周A1C降幅1.0%，高基线组可降1.4% 持续2年HbA1C稳定下降 联合二甲双胍时，与格列吡嗪、格列美脲疗效类似(li s) 西格列汀低血糖发生与安慰剂类似第五十七页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊 降糖药的不良反应降糖药降糖药低血糖体重增加水肿胃肠道不良反应乳酸性酸中毒肝毒性双胍类噻唑烷二酮类磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂胰岛素第五十八页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊 降糖药物注意事项 注意事项注意事项TZD双胍类磺脲类非磺脲类促泌

38、剂胰岛素糖苷酶抑制剂心衰禁忌心血管疾病慎用肝功能不全慎用肾功能异常慎用老年患者慎用单独使用可致低血糖不能与血管内含碘造影剂合用 第五十九页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊常用(chn yn)降糖药的妊娠分级降糖药物FDA妊娠用药等级二甲双胍B罗格列酮C磺脲类（瑞易宁）C格列奈类C阿卡波糖 B胰岛素BFDA妊娠药物分级A级：已证实此类药物对胎儿无不良影响B级：动物试验未能证实对胎畜的危害性，对人类危害性无研究报道，相对安全C级：对动物及人类均无充分研究或对动物胎畜有不良影响，但无人类的有关报道D级：动物试验显示对胎畜肯定有危害的迹象(jxing)，对人类胎儿也有较明确的危害X级；已证实对

39、孕妇及胎儿有危害第六十页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1761老年老年(l (lonin)onin)糖尿病用药注意事项糖尿病用药注意事项 7070岁慎用二甲双胍、岁慎用二甲双胍、8080岁禁用岁禁用(jn yn(jn yn) )二甲双胍二甲双胍 有心功能不全避免塞唑烷二酮类有心功能不全避免塞唑烷二酮类 避免用长效促泌剂（格列本脲）避免用长效促泌剂（格列本脲） 可以选用格列奈类或糖苷酶抑制剂可以选用格列奈类或糖苷酶抑制剂第六十一页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊重视(zhngsh)降糖药的安全性势在必行药品安全问题日益突出降糖药的安全性尤为重要安全应用降糖药必须

40、熟练掌握作用机理(j l) 严格掌握适应症 注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等第六十二页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1763一线一线(yxin)治疗治疗二线二线(r xin)治疗治疗三线三线(sn xin)治疗治疗四线治疗四线治疗生活方式干预生活方式干预AGI AGI 或胰岛素促泌剂或胰岛素促泌剂 TZD 或或DPP-4酶抑制剂酶抑制剂基础胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂受体激动剂AGI或胰岛素促泌剂或或胰岛素促泌剂或TZD 或或 DPP-4酶抑制剂酶抑制剂基础胰岛素基础胰岛素 + 餐时胰岛素餐时胰岛素或每日或每日3次预混胰岛素类似

41、物次预混胰岛素类似物基础胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素或预混胰岛素或或或或如血糖控制不达标如血糖控制不达标 (7.0%), 则进入下一步则进入下一步主要治疗途径主要治疗途径备选治疗途径备选治疗途径二甲双胍二甲双胍AGI或胰岛素促泌剂或胰岛素促泌剂生生 活活 方方 式式 干干 预预第六十三页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1764口服药联合应用的目的口服药联合应用的目的(md)(md)和意和意义义单药治疗疗效有限(yuxin)继发失效2型糖尿病不同的发病机理作用机制不同的药物联合应用疗效相加第六十四页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊2022-4-1765 联合药物联合

42、药物(yow)(yow) 增加的疗效增加的疗效 FBGFBG (mmol/l)(mmol/l) HbAHbAIC%IC% 磺脲类磺脲类+ +二甲双胍二甲双胍 1.5-2.0 3.3-4.4 1.5-2.0 3.3-4.4 磺脲类磺脲类+ +噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.5-1.5 1.7-2.8 0.5-1.5 1.7-2.8 磺脲类磺脲类+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 1.0-1.5 1.1-2.21.0-1.5 1.1-2.2 二甲双胍二甲双胍+ +噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.6-0.8 1.1-2.2 0.6-0.8 1.1-2.2 二甲双胍二甲双胍+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂

43、0.5 0.8-1.1 0.5 0.8-1.1 二甲双胍二甲双胍+ +瑞格列奈瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.4 1.0-1.5 2.2-4.4噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 瑞格列瑞格列 1.4-1.8美国美国FDAFDA批准批准(p zh(p zhn)n)的联合口服降糖药的的联合口服降糖药的治疗疗效治疗疗效第六十五页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊胰岛素治疗(zhlio)第六十六页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊生理性胰岛素分泌(fnm)：4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin(U/m

44、l) 8:0012:008:00Time基础基础(jch)胰岛胰岛素素餐时胰岛素餐时胰岛素基础(jch)胰岛素+餐时胰岛素第六十七页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式决定决定(judng)了外源提供的胰岛素形式了外源提供的胰岛素形式4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐(w cn)晚餐胰岛素水平(shupng) U/ml 8:0012:008:00Time基础胰岛素餐时胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌第六十八页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊 理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式， 包括基础胰岛素和餐时胰岛素

45、两部分的补充。 理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，无明显 峰值，避免空腹和餐前低血糖。 餐时胰岛素注射后能在进餐后30分钟左右达到峰值，从而 通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。 此外，理想的餐时胰岛素还能在血糖(xutng)下降到正常水平时其 作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖。糖尿病患者(hunzh)理想的胰岛素治疗第六十九页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊胰岛素分泌(fnm)和代谢基础状态:血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时 (30mg/dl ):停止(tngzh)分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝

46、脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20minC-P :5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍第七十页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊临床上如何(rh)判断病人内源性胰岛素分泌不足？低体重病人发病后体重下降(xijing)明显严重高血糖自发性酮症在饮食及运动相对稳定的情况下血糖仍波动较大第七十一页，共一百四十一页。 根据血糖水平调整胰岛素剂量根据血糖水平调整胰岛素剂量 不同时间的需要量不同：早晨晚上中午不同时间的需要量不同：早晨晚上中午 每日注射每日注射 2 次的胰岛素分配：早

47、晨次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上，晚上1/3 不同制剂的胰岛素可以联合不同制剂的胰岛素可以联合(linh)使用使用使用使用(shyng)原原则则治第七十二页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊适适 应应 症症1 型糖尿病型糖尿病糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心机梗塞、脑血血管意外心机梗塞、脑血血管意外外科围手术期外科围手术期妊娠与分娩妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗经饮食和口服降糖药治疗(zhlio)仍控制不良者仍控制不良者继发性糖尿病继发性糖尿病营养不良相关性糖尿病营养不良相关性糖尿病治第七十三页

48、，共一百四十一页。副作用副作用 低血糖低血糖 与剂量过大、运动过度、饮食失调有关与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 低血糖反应：低血糖反应：心悸、面色苍白、恶心、呕吐、大汗、心悸、面色苍白、恶心、呕吐、大汗、 颤抖、视物模糊、饥饿、软弱无力、四肢颤抖、视物模糊、饥饿、软弱无力、四肢 发冷等。发冷等。 严重者可出现行为异常、神志严重者可出现行为异常、神志(shnzh)障碍，直至障碍，直至 昏迷，甚至可发生死亡。昏迷，甚至可发生死亡。 症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度。症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度。 处理：处理：口服口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注

49、 50%GS 40 100ml，必要时可重复。，必要时可重复。治第七十四页，共一百四十一页。 过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有 恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻(fxi)等胃肠道症状等胃肠道症状 少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊 体重增加体重增加 治副作用副作用第七十五页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊Time (h)0102030按作用时间(shjin)分类第七十六页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊胰岛素分类(fn li)小结速效胰岛素类似物 如：门冬胰岛素,赖脯胰岛素赖脯

50、胰岛素 短效人胰岛素 如：诺和灵R,优泌林R餐时胰岛素基础胰岛素长效胰岛素类似物 如：地特胰岛素,甘精胰岛素中效人胰岛素 如：诺和灵N，优泌林优泌林N预混胰岛素胰岛素类似物 如：诺和锐30，优泌林优泌林25预混人胰岛素 如：诺和灵30R，优泌林优泌林70/30 诺和灵50R第七十七页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI）151560min60min24h24h58h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）速效胰岛素类似物（门冬胰岛素） 1015min1015min12h12h46h46h

51、速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素） 1015min1015min11.5h11.5h4545中效胰岛素（中效胰岛素（NPHNPH）2.53h2.53h57h57h1316h1316h长效胰岛素（长效胰岛素（PZIPZI）34h34h810h810h长达长达20h20h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物( (甘精胰岛素甘精胰岛素) )23h23h无峰无峰长达长达30h30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h0.5h0.5h2-12h2-12h23h23h1424h1424h1024h1024h预混

52、胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( ( 预混门冬胰预混门冬胰岛素岛素30) 30) 1020 min1020 min1-4h1-4h1424h1424h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( (预混赖脯胰岛预混赖脯胰岛素素25) 25) 15min15min1.51.53h3h1624h1624h第七十八页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊可溶性人胰岛素的局限性：不能模拟生理性餐时胰岛素的快速分泌(fnm)模式生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用模式 可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素快而高的早期时相胰岛素分快而高的早期时相胰岛素分泌泌起效慢，峰值起效慢，峰值(fn zh)低且延低且延迟。迟。第七十九

53、页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊速效(sxio)胰岛素类似物的优越性 起效快 餐后血糖控制优于人胰岛素餐后血糖控制优于人胰岛素 餐前立即餐前立即(lj)(lj)注射，疗效稳定注射，疗效稳定 不影响患者正常生活不影响患者正常生活 迅速恢复到基础胰岛素水平 减少低血糖的发生减少低血糖的发生第八十页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊长效胰岛素类似物 甘精胰岛素的分子结构与人体胰岛素有甘精胰岛素的分子结构与人体胰岛素有轻微不同。人胰岛素轻微不同。人胰岛素A A链第链第2121位上位上天冬天冬酰胺被氨基乙酸取代，并有酰胺被氨基乙酸取代，并有2 2个精氨个精氨酸分子加到了酸分子加到了B B

54、链的羧基末端，这种变链的羧基末端，这种变动使其等电点从动使其等电点从5.45.4变为中性变为中性 皮下注射后，甘精胰岛素被中和至生理皮下注射后，甘精胰岛素被中和至生理pHpH并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢(mn mn)(mn mn)地吸收并能延长其作用时间。地吸收并能延长其作用时间。 第八十一页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊胰岛素 glargine 有以下(yxi)优点:由于其长效、平缓、无峰值由于其长效、平缓、无峰值的特点的特点(tdi(tdin)n)，可每日，可每日1 1次给药次给药血糖（空腹）控制与血糖（空腹）控制与NPHNPH相相当或优于当或优于NP

55、HNPH与与NPHNPH比较减少严重低血糖的比较减少严重低血糖的危险危险第八十二页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊与人胰岛素相比(xin b)类似物更加模拟生理（小时（小时(xiosh)(xiosh)）第八十三页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊Glargine与NPH对比治疗1型糖尿病的预期(yq)结果 减少夜间低血糖 降低(jingd)空腹、餐前和夜间血糖 减少血糖的变异 降低HbA1c (或更容易将HbA1c 维持在目标值) 第八十四页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊第八十五页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊胰岛素强化胰岛素强化(qinghu)(qinghu

56、)治疗治疗 一天多次胰岛素注射，使全天血糖控制在理想范围 每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素 （特别（特别(tbi)(tbi)在在HbA1cHbA1c高的人高的人 群）或三次群）或三次预混胰岛素预混胰岛素 类似类似物物 每日多次胰岛素每日多次胰岛素（用其它治疗方案血糖控（用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人）制不佳或需要餐时灵活性较强的病人） （三短一长或中）（三短一长或中） 胰岛素泵胰岛素泵第八十六页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊胰岛素强化(qinghu)治疗适应症 IIT主要(zhyo)适应1型病人 全胰切除的继发性DM 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型D

57、M第八十七页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊胰岛素强化(qinghu)治疗的禁忌症1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例如例如: : 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、知者、 AddisonAddison氏病、氏病、 b b阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、 垂体功能低下垂体功能低下者者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者( (已行肾移植除外已行肾移植除外) )4.4.有其它缩短预期寿命的疾病有其它缩短预期寿命的疾病(jbng)(jbng)或医疗情况或医疗情况5.5.酒精中毒

58、和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者第八十八页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊胰岛素强化(qinghu)治疗的最终目标 持续保持血糖水平正常或接近正常 A1C 6.5% (ADA 7%)A1C 6.5% (ADA 7%) PG2h140mg/dlPG2h140mg/dl 避免急性并发症 低血糖低血糖 高血糖高血糖 DKADKA 尽可能地避免或减少(jinsho)慢性并发症的出现 伴随慢性疾病的最佳生活质量第八十九页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊1型糖尿病人胰岛素治疗(zhlio)方案 高度个体化高度个体化 开始胰岛素剂量为开始胰岛素

59、剂量为0.5-0.8U/0.5-0.8U/公斤公斤( (体重体重)/ )/天天 每每3-43-4天逐渐天逐渐(zhjin)(zhjin)调整调整2-42-4单位单位, ,直到血糖滿意控制直到血糖滿意控制注意注意: :1. 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2. 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加餐3.3.注意血糖高低注意血糖高低, , 波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药4.4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.5.感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。感染胰岛素要加量，有胰岛素抵

60、抗。6. 6. 进食少，适当减胰岛素量进食少，适当减胰岛素量, , 避免酮症酸中毒。避免酮症酸中毒。7. 7. 应坚持蜜月期使用少量胰岛素应坚持蜜月期使用少量胰岛素。第九十页，共一百四十一页。糖尿病知识讲座-钟金菊胰岛素强化(qinghu)治疗方案1 基础胰岛素+餐时胰岛素 长效类似物+短效胰岛素 or 速效(sxio)类似物甘精胰岛素甘精胰岛素+ +门冬胰岛素门冬胰岛素 or or 地特胰岛素地特胰岛素+ +门冬胰岛素门冬胰岛素 起始剂量：起始剂量：0.5u/kg/day 0.5u/kg/day 成人：成人：3550u/3550u/日日 4050%4050%：基础量：控制餐间及夜间：基础量：