神经内科糖皮质激素的规范使用

1、 糖皮质激素简介糖皮质激素简介 常用糖皮质激素比照常用糖皮质激素比照 神经系统疾病的激素治疗神经系统疾病的激素治疗三个问题三个问题糖皮质激素简介糖皮质激素简介 糖皮质激素，是由肾上腺皮质中束状糖皮质激素，是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。称其为、抗休克作用。称其为“糖皮质激素糖皮质激素是因为是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识，其调节糖类代谢的活性最早为人们所

2、认识，作作用用机机理理糖皮质激素糖皮质激素 细胞内受体()细胞核细胞核与结合与结合激活激活影响蛋白合成影响蛋白合成各种生物效应各种生物效应 生理作用生理作用 1.1.糖代谢：糖代谢： 加速糖原异生加速糖原异生 降低外周组织对降低外周组织对G G、S S的的摄取和利用摄取和利用 2.2.蛋白质代谢：蛋白质代谢： 促进皮肤、肌肉、骨骼、促进皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白质分解淋巴腺蛋白质分解 抑制合成抑制合成 影响生长发育、伤口愈影响生长发育、伤口愈合合负氮平衡负氮平衡血糖血糖3. 3.脂代谢：脂代谢： 促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成 血中游离脂肪酸增加，胆固醇含血中游离脂肪酸增加，胆固醇含量

3、增加量增加 脂肪重新分布。脂肪重新分布。 4. 4.水、盐代谢：水、盐代谢： 长期大量用可致水钠，降低钙的吸收，长期大量用可致水钠，降低钙的吸收，促进排泄促进排泄 导致低钙、低磷、脱钙。导致低钙、低磷、脱钙。药理作用药理作用 1. 1. 抗炎作用：抗炎作用： 非特异性，强，各种原因所非特异性，强，各种原因所致类症反响均有效。致类症反响均有效。 1) 1) 早期：抑制渗出，缓早期：抑制渗出，缓解病症，改善全身状况。解病症，改善全身状况。 2) 2) 后期：抑制毛细管和后期：抑制毛细管和成纤维成纤维C C增生。增生。 延缓肉延缓肉茅组织的形成，减轻后遗症。茅组织的形成，减轻后遗症。 抑制炎抑制炎症

4、体征的同时，也降低机体防症体征的同时，也降低机体防御功能。御功能。3 3 机理：机理： (1) (1)抑制炎症细胞功能：抑制炎症细胞功能： 抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走 抑制炎症相关细胞因子抑制炎症相关细胞因子() ()表达及生物效应表达及生物效应 抑制粘附分子及某些趋化因子的表达抑制粘附分子及某些趋化因子的表达抑制炎症细抑制炎症细胞向炎症部位的游走和聚集胞向炎症部位的游走和聚集 促进炎症细胞的凋亡促进炎症细胞的凋亡(2)(2)抑制炎症介质合成和释放：抑制炎症介质合成和释放： 诱导产生脂皮素诱导产生脂皮素( (为抑制性蛋白为抑制性蛋白) ) 抑制磷酯酶抑制磷

5、酯酶A2A2活活性性 花生四烯酸生成花生四烯酸生成、白三烯类炎性介质合、白三烯类炎性介质合成成 同时还可抑制磷酯酶同时还可抑制磷酯酶A2A2、环氧酶、环氧酶-2 -2和诱生型合酶和诱生型合酶的表达的表达 相关介质的产生。相关介质的产生。 (3) (3) 抑制炎症效应：抑制炎症效应： 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜释放；释放； 血管对儿茶酚的敏感性血管对儿茶酚的敏感性张力张力通透性；通透性； 抑制活性，生成抑制活性，生成；作用复杂，认为与以下因素有关：作用复杂，认为与以下因素有关： 1) 1) 血管通透性；血管通透性； 2) 2) 稳定溶酶体膜；稳定溶酶体膜； 3) 3) 炎症过程中的酶系统；炎症过程

6、中的酶系统； 4) 4) N N、单核、单核C C、巨噬、巨噬C C的聚集；的聚集； 5) 5) 磷酯酶磷酯酶A2A2的活性；的活性； 6) 6) 阻塞膜孔；阻塞膜孔； 7) 7) 合成；合成； 8) 8) 细胞因子的产生与释放；细胞因子的产生与释放； 9) 9) 诱导降解缓激肽；诱导降解缓激肽； 10) 10) 活性，生成活性，生成； 2. 2. 抗免疫作用：抗免疫作用： 作用于免疫过程中多个环节作用于免疫过程中多个环节小剂量抑制细胞免疫小剂量抑制细胞免疫大剂量干扰体液免疫大剂量干扰体液免疫 特点：特点： 抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原 抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制

7、抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制B B细细胞转化为浆细胞胞转化为浆细胞破坏参与免疫反响的淋巴细胞，并使淋巴破坏参与免疫反响的淋巴细胞，并使淋巴细胞移行至血管外、血液中细胞移行至血管外、血液中 4 .4 .其他功能系统的作用其他功能系统的作用 血液系统血液系统 纤维蛋白原的浓度纤维蛋白原的浓度 N( N(但功能但功能) L) L、MM、E E 心血管系统心血管系统 儿茶酚、儿茶酚、敏感性敏感性神经系统神经系统 兴奋性兴奋性：焦虑、抑郁、躁狂：焦虑、抑郁、躁狂 致癫痫阈值，诱导发作致癫痫阈值，诱导发作消化系统消化系统 胃酸、胃蛋白酶分泌胃酸、胃蛋白酶分泌 诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡 骨骼、肌肉系

8、统骨骼、肌肉系统 抑制成骨细胞，抑制成骨细胞，破骨细胞数量、且功能破骨细胞数量、且功能； 2+ 2+的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。 生长发育生长发育 生长缓慢等生长缓慢等临床应用临床应用 1. 1. 替代疗法：替代疗法： 垂体功能减退，肾上腺次垂体功能减退，肾上腺次全术后等。全术后等。 肾上腺皮质功能不全。肾上腺皮质功能不全。2. 2. 严重急性感染：严重急性感染： 伴有明显毒血病症者，如伴有明显毒血病症者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重中毒性菌痢，中毒性肺炎，重症伤寒，败血症等。症伤寒，败血症等。 先用足量有效的抗菌药，先用足量有效的抗菌药，后用激素。后用

9、激素。 带状疱疹等一般病毒感染带状疱疹等一般病毒感染不用。不用。 但对严重肝炎、乙脑、流但对严重肝炎、乙脑、流行性腮腺炎、麻疹，为了缓解行性腮腺炎、麻疹，为了缓解病症，可考虑应用。病症，可考虑应用。3. 3. 防止某些炎症的后遗症：防止某些炎症的后遗症： 结脑、脑炎、心包炎、风湿性办膜病、睾丸炎，损伤结脑、脑炎、心包炎、风湿性办膜病、睾丸炎，损伤性关节炎，烧伤后瘢痕挛缩，各种非特异性眼炎等，性关节炎，烧伤后瘢痕挛缩，各种非特异性眼炎等，可局部用药。可局部用药。4. 4. 自身免疫性疾病，器官移植排斥反响和过敏性疾病：自身免疫性疾病，器官移植排斥反响和过敏性疾病： 1) 1) 自身免疫性疾病自身

10、免疫性疾病 2) 2) 器官移植排斥反响器官移植排斥反响 3) 3) 过敏性疾病过敏性疾病 一般采用抗组胺药和拟肾上腺素药。一般采用抗组胺药和拟肾上腺素药。 对危重病例或其他药物无效时作为辅助治疗。对危重病例或其他药物无效时作为辅助治疗。 5. 5. 休克：休克： 早、短、大量突击应用早、短、大量突击应用 1) 1) 中毒性：足量有效抗菌药合用；中毒性：足量有效抗菌药合用； 2) 2) 过敏性：首选过敏性：首选 ； 3) 3) 低血容量：补液、补血、纠正电介质紊乱效果不佳时；低血容量：补液、补血、纠正电介质紊乱效果不佳时； 4) 4) 心源性：针对病因治疗。心源性：针对病因治疗。 6. 6.

11、血液病：血液病： 儿童急淋，对非淋效果差，儿童急淋，对非淋效果差， 再障、粒再障、粒C C减少症、减少症，过敏性紫癜、易复发减少症、减少症，过敏性紫癜、易复发 7. 7. 局部应用局部应用 接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等 ； 肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；肌肉韧带或关节损伤，可局部注射； 眼科、呼吸道也可局部应用。眼科、呼吸道也可局部应用。用法和用量用法和用量1. 1.大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法: : 抢救危重病人，如爆发性感抢救危重病人，如爆发性感染、中毒性休克、染、中毒性休克、 过敏性休克等。过敏性休克等。 一般疗程不超过一般疗程不超过5 5天

12、。天。 紧急治疗紧急治疗3L3L原那么原那么: : 不要太不要太晚晚 太低太低 太长太长2. 2. 短程疗法：短程疗法： 适用于中毒情况较重、机体适用于中毒情况较重、机体过敏性反响较强、过敏性反响较强、 可能造成严重器质性损害的可能造成严重器质性损害的病例病例: : 如结核性胸膜炎、结核性脑如结核性胸膜炎、结核性脑膜炎等。膜炎等。 疗程约为疗程约为1 1个月。个月。3. 3.中程疗法中程疗法 ： 适用于某些病程长、病变范围广、适用于某些病程长、病变范围广、 伴有多种器官受累的疾病伴有多种器官受累的疾病: : 如急性风湿热等。疗程不超过如急性风湿热等。疗程不超过2 23 3个月。个月。 4. 4

13、.长程疗法：长程疗法： 适用于反复发作、累及多种器官的慢性病适用于反复发作、累及多种器官的慢性病: : 如等。疗程需半年至如等。疗程需半年至1 1年或更久。年或更久。 阿狄森病等天然阿狄森病等天然给药原那么给药原那么 冲击疗法可以突然停药；冲击疗法可以突然停药； 短、中程疗法可分为治疗和减量阶段；短、中程疗法可分为治疗和减量阶段； 长程疗法分治疗、减量和维持三阶段。长程疗法分治疗、减量和维持三阶段。长期使用的根本原那么长期使用的根本原那么1 1 选用生物半衰期短的选用生物半衰期短的2 2 选择能选择能1 1天天1 1次使用的激素次使用的激素3 3 选择可以转换成疗法的激素剂量选择可以转换成疗法

14、的激素剂量4 4 剂量递减原那么：剂量递减原那么：10-155-710-155-7天天疗法：疗法： 隔日疗法是一种服用皮质类固醇的方法，即隔日疗法是一种服用皮质类固醇的方法，即指在隔日早晨一次性给予两天的皮质类固醇总指在隔日早晨一次性给予两天的皮质类固醇总量。采用这种治疗方法旨在为需要长期服药的量。采用这种治疗方法旨在为需要长期服药的患者提供皮质激素的治疗作用，同时减少某些患者提供皮质激素的治疗作用，同时减少某些不良反响，例如对垂体肾上腺皮质轴的抑制不良反响，例如对垂体肾上腺皮质轴的抑制、类柯兴氏综合症、皮质激素撤药病症和对儿、类柯兴氏综合症、皮质激素撤药病症和对儿童生长的抑制。童生长的抑制。

15、常用糖皮质激素比照常用糖皮质激素比照泼尼松泼尼松 别名：泼尼松、强的松、去氢可的松别名：泼尼松、强的松、去氢可的松 中效肾上腺皮质激素类药物。该品须中效肾上腺皮质激素类药物。该品须在肝内将位酮基复原为羟基，转化为泼在肝内将位酮基复原为羟基，转化为泼尼松龙方显药理活性。尼松龙方显药理活性。 主要用于过敏性与炎症性疾病。主要用于过敏性与炎症性疾病。 由于该品潴钠作用较弱，故一般不用由于该品潴钠作用较弱，故一般不用作肾上腺皮质功能减退的替代治疗。作肾上腺皮质功能减退的替代治疗。地塞米松地塞米松 别名：德沙美松；氟甲强的松龙；别名：德沙美松；氟甲强的松龙； 长效糖皮质激素。长效糖皮质激素。 该品血浆蛋

16、白结合率较其他皮质激该品血浆蛋白结合率较其他皮质激素类药物为低。素类药物为低。 该品该品0.750.75的抗炎活性相当于的抗炎活性相当于5 5泼尼松。泼尼松。氢化可的松氢化可的松 别名：皮质醇别名：皮质醇; ;氢可的松氢可的松; ;氢化肾上腺皮质激氢化肾上腺皮质激素素; ;氢化泼尼松龙氢化泼尼松龙; ; 肾上腺皮质功能减退的替代治疗及肾上腺皮质功能减退的替代治疗及先天性肾上腺皮质功能增生症的治疗，先天性肾上腺皮质功能增生症的治疗，也可用于类风湿性关节炎、风湿性发热也可用于类风湿性关节炎、风湿性发热、痛风、支气管哮喘、自身免疫性疾病、痛风、支气管哮喘、自身免疫性疾病，并可用于严重感染和抗休克治疗

17、等。，并可用于严重感染和抗休克治疗等。甲强龙甲强龙 别名：丁二酸钠别名：丁二酸钠-6 -6甲强的松龙；琥珀甲强甲强的松龙；琥珀甲强龙；甲泼尼龙；甲氢泼尼松琥珀酸钠龙；甲泼尼龙；甲氢泼尼松琥珀酸钠 主要用于器官移植排异反响、免疫主要用于器官移植排异反响、免疫综合征，抑制免疫作用，亦可用于综合征，抑制免疫作用，亦可用于急性肾上腺皮质功能不全、手术休克等急性肾上腺皮质功能不全、手术休克等。 氢可氢可强的松强的松 甲强龙甲强龙地米地米分类分类短效短效中效中效中效中效长效长效等效剂量等效剂量() ()20205 54 40.750.75抗炎强度抗炎强度 1 14 45 52525亲和力亲和力 10010

18、05 511901190540540盐皮质作用盐皮质作用2+2+1+1+0 00 0血浆半衰期血浆半衰期(m)(m) 9060180200生物半衰期生物半衰期(h)(h)8-1212-3612-3636-72抑制抑制(d )(d )1.25-1.51.25-1.51.25-1.52.75轴抑制强度轴抑制强度 14550结合结合10061100甲强龙是最适于冲击治疗的甲强龙是最适于冲击治疗的n轴抑制作用弱；轴抑制作用弱；n水溶性强，能到达血浆高浓度，快速控制病症；水溶性强，能到达血浆高浓度，快速控制病症；n生物半衰期短，无药物蓄积；生物半衰期短，无药物蓄积；n盐皮质激素作用弱，平安性好。盐皮质激

19、素作用弱，平安性好。激素不敏感综合征激素不敏感综合征 激素不应综合征激素不应综合征/ /抵抗综抵抗综合征。指在一样条件下，一定合征。指在一样条件下，一定量的激素表达不出与正常人一量的激素表达不出与正常人一样的生物效应。的受体前因素样的生物效应。的受体前因素包括血清中存在激素抗体、拮包括血清中存在激素抗体、拮抗激素过多，或存在激素抑制抗激素过多，或存在激素抑制物、物、 激素构造变异、激素源转激素构造变异、激素源转变为激素受阻和激素基因缺陷变为激素受阻和激素基因缺陷等。等。 原发性糖皮质激素不敏原发性糖皮质激素不敏感感 发病机制主要与突发病机制主要与突变、多态性和后缺陷变、多态性和后缺陷有关。有关

20、。治疗绝对禁忌症治疗绝对禁忌症1. 1. 既往病史中或有对激素治疗既往病史中或有对激素治疗严重过敏反响严重过敏反响; ;2.2.全身性霉菌感染全身性霉菌感染; ;3.3.水痘。水痘。治疗相对禁忌症治疗相对禁忌症糖尿病糖尿病 结核结核 消化性溃消化性溃疡疡肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进不能控制的高血压不能控制的高血压 严重精神病和严重精神病和 心功能不全心功能不全 银屑病银屑病 妊娠妊娠不良反响不良反响长期大剂量应用引起的不良反长期大剂量应用引起的不良反响响 医源性肾上腺皮质功能医源性肾上腺皮质功能亢进亢进 消化系统并发症消化系统并发症 诱发或加重感染诱发或加重感染 诱发诱发感染，体内潜在

21、病灶扩散，感染，体内潜在病灶扩散，如如 心血管系统并发症心血管系统并发症 骨质疏松、肌肉萎缩、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合缓慢等伤口愈合缓慢等 癫痫或精神病史者禁用癫痫或精神病史者禁用或慎用或慎用影响副作用的频度和强度的因素影响副作用的频度和强度的因素 的种类的种类 的剂量的剂量 治疗时限治疗时限 每天使用的频度每天使用的频度副作用的预防副作用的预防 1 1 监测血糖。监测血糖。 2 2 低盐、低脂、低糖、高蛋白饮食。低盐、低脂、低糖、高蛋白饮食。 3 3 补充维生素补充维生素D D 、钙、钾，同化激素。、钙、钾，同化激素。 4 4他汀类降脂药。他汀类降脂药。 5 5 微循环改善剂。微循环改善

22、剂。 6 6 尽可能低剂量，中效，尽可能低剂量，中效，8 8服。服。 7 7 防止促胃酸分泌和损伤胃粘膜药物。防止促胃酸分泌和损伤胃粘膜药物。疗效差异的原因疗效差异的原因 1 1 疾病的种类：疾病的种类： 佳，次，差佳，次，差 2 2 疾病的分型：疾病的分型： 如之型佳，型差如之型佳，型差 3 3 疾病的病程：疾病的病程： 初次、早治佳，复发、晚初次、早治佳，复发、晚治差。治差。 4 4 患者的类型。患者的类型。 5 5 合并症或并发症。合并症或并发症。 6 6 不敏感综合征。不敏感综合征。神经系统疾病的激素治疗神经系统疾病的激素治疗 1 1 血浆交换血浆交换 早期发病后早期发病后2 2周内应

23、用周内应用血浆交换可缩短恢复时间，血浆交换可缩短恢复时间，10% 10% 患者病情减轻后又加重。患者病情减轻后又加重。 大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白()() 常用剂量常用剂量0.40.4，连用，连用5 5天。天。停用停用 后易复发。后易复发。 激素激素: :无效无效 n糖皮质激素糖皮质激素n强的松：强的松： 60 -100 60 -100 ，应用，应用2-42-4周后或周后或临床开场好转逐渐减量，直至停药。临床开场好转逐渐减量，直至停药。治疗到治疗到7 7周才有明显疗效。周才有明显疗效。 95% 95%患者患者治疗有效，治疗有效，70%70%患者停药后复发。患者停药后复发。n甲基强的松龙：

24、甲基强的松龙：1 1，静滴，静滴5 5天；然后连天；然后连续性静滴每周或每月一次，每次续性静滴每周或每月一次，每次1g1g。2 n大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白()n 剂量为剂量为0.4，每周，每周1-2次，连用次，连用8周周以上。可使病情迅速稳定及改善，但易复以上。可使病情迅速稳定及改善，但易复发。发。80% 患者有效。缺点为费用高，可患者有效。缺点为费用高，可能发生的严重并发症。能发生的严重并发症。n血浆交换血浆交换n 疗效与大剂量免疫球蛋白相似。疗效与大剂量免疫球蛋白相似。 n硫唑嘌呤硫唑嘌呤n 剂量为剂量为2-3 。与激素合用可加速激素的减。与激素合用可加速激素的减量。量。n环孢菌素

25、环孢菌素A n 5 ，分两次口服，分两次口服, 然后减量到最小有效量然后减量到最小有效量。n氨甲喋呤氨甲喋呤n 剂量为剂量为7.5 - 25 周末口服。周末口服。n环磷酰胺环磷酰胺n 剂量为剂量为3-5 ，每月冲击治疗，每月冲击治疗6天。天。 3 糖皮质激素 具有循证医学证据的治疗药物：激素治疗的原那么为大剂量，短疗程，不主张小剂量长时间应用激素。适用于的糖皮质激素为甲基泼尼松龙。 ?中国多发性硬化及相关中枢神经系 统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家共识?激素治疗的方法：激素治疗的方法：常规用法为从常规用法为从1 1开场，静脉滴注开场，静脉滴注34h34h，共，共3d3d；然后剂量减半并改用口服，每

26、然后剂量减半并改用口服，每3 3天减半量，每个天减半量，每个剂量用剂量用3d3d，直至减完，一般，直至减完，一般28d28d减完。减完。另外一种情况是：如果第另外一种情况是：如果第1 1次大剂量次大剂量3d3d甚至甚至5d5d后缓后缓解仍不满意。那么过解仍不满意。那么过3d3d或或5d5d后可以再用后可以再用1 1次次1 1，用，用35d35d。对于急性脱髓鞘的患者可以静脉给予甲泼尼龙对于急性脱髓鞘的患者可以静脉给予甲泼尼龙3 3至至5 5天治疗天治疗A A。对于神经功能缺损严重且对激素治疗反响不佳的对于神经功能缺损严重且对激素治疗反响不佳的患者可以考虑在发病后的患者可以考虑在发病后的2-32

27、-3周内给予持续周内给予持续5 5到到7 7天天的血浆置换治疗的血浆置换治疗C C。 2021-2021 2021-2021 甲泼尼龙：甲泼尼龙：显效比较快，作用较持久，对于促进急性期发作的恢复显效比较快，作用较持久，对于促进急性期发作的恢复优于促肾上腺皮质激素和其他糖皮质激素，可作为首选优于促肾上腺皮质激素和其他糖皮质激素，可作为首选药物。药物。用法：用法：5001 000 5001 000 ，静脉注射，静脉注射3535天，以后每天，以后每3-53-5天减天减半量，直至半量，直至60 60 时改用泼尼松口服，并根据病情逐渐减时改用泼尼松口服，并根据病情逐渐减量，直至停用。量，直至停用。也可以

28、用甲泼尼龙冲击疗法：也可以用甲泼尼龙冲击疗法：500 000 500 000 ，静脉注射，静脉注射3- 3-5 5天，以后每日服泼尼松天，以后每日服泼尼松60 60 ，在，在2424周内减量直至周内减量直至停用。停用。 ? ?糖皮质激素类药物临床应用指导原那么糖皮质激素类药物临床应用指导原那么? ?激素治疗有效率较高，对急性期的有效率大概在激素治疗有效率较高，对急性期的有效率大概在80%80%左右左右。一般来说，急性发作明显时用激素效果较好，发作不。一般来说，急性发作明显时用激素效果较好，发作不明显效果反而不明显。明显效果反而不明显。激素的起效时间一般激素的起效时间一般2472h2472h，通常，通常24h24h可见效，患者用药可见效，患者用药后很快感到好转，诱发电位和也能看到不同程度的好转后很快感到好转，诱发电位和也能看到不同程度的好转。因此，对激素的短期疗效根本认可，但对于它的长期疗因此，对激素的短期疗效根本认可，但对于它的长期疗效，尚无肯定结论，但副反响仍是增多，因此一般不主效，尚无肯定结论，但副反响仍是增多，因此一般不主张对患者长期应用激素。张对患者长期应用激素。4 所致的功能障碍与每次发作有