痛风规范治疗,尿酸持续达标是关键2014

1、痛风规范治疗尿酸持续达标是关键无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升高尿酸血症发病率痛风发病率朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.我国痛风达标现状低下原因70%20%10%0%50%100%痛风治疗率维持6个月达标率40%38%12%2.7%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%尿酸正常和或尿酸正常和或疼痛不发作疼痛不发作担心长期使用的担心长期使用的不良反应不良反应长期使用长期

2、使用不能坚持不能坚持降尿酸过程中降尿酸过程中诱发急性发作诱发急性发作痛风治疗率虽然比较高，但由于不规范的治疗，不能坚持长期降尿酸，导致达标率堪忧。痛风与多种疾病密切相关美国第三次国家营养与健康调查研究了全美痛风患者和高尿酸血症患者后发现痛风患者更加容易发生心梗和心衰，并且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑中风、肾病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。痛风与疾病患病率患病率（%）无论尿酸高低，都应积极降尿酸治疗高尿酸血症是痛风发作的根本原因，包括国内外各指南均指出，痛风发作后无论尿酸高低都应进行降尿酸治疗，急性发作期已经开始用药的继续用药无需停药。中国原发性痛风诊断和治疗指南：急性发作期已服用降尿酸药

3、物者发作时继续用药，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。英国风湿协会痛风指南：对于急性发作并且已经开始使用降尿酸药物的患者发作期间不可停药美国风湿病协会指南：已经开始使用降尿酸药物的痛风患者，急性发作期不必停药并且，美国ACR痛风指南2012 首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。痛风达标治疗，坚持降尿酸是关键入选273例痛风患者，发现血尿酸控制达标的患者药物依从性更好（P0.001），血尿酸达标的患者痛风再发作几率也相对降低（P=0.03）。血尿酸水平与痛风石溶解速度密切相关研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在24

4、0mol/L以下痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完全溶解。（mol/L)SUA浓度痛风石溶解速度（mm/月）Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356360 DOI 10.1002/art.10511痛风的治疗路径痛风确诊 痛风急性期治疗：24小

5、时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或COX-2抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗。 痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月；同时，持续降尿酸治疗。尿酸排泄不良型：苯溴马隆尿酸合成过多型：别嘌呤醇增加剂量或调整药物直至SUA达标痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（每三月一次）；检测降尿酸药物副作用降尿酸药物治疗的指征：痛风急性期过后（对于已经服用降尿酸药物，而出现急性发作者，不需要停药）；

6、2期以上CKD；既往尿路结石病史急性期治疗降尿酸治疗SUA是否达标？否是SUA的控制目标：SUA最低控制目标为360mol/L； 300mol/L更有利于控制痛风的症状和体征痛风需要3种治疗方案 终止急性发作 非甾体抗炎药物（NSAIDs） 秋水仙碱 全身和关节内皮质激素 降尿酸治疗 降低升高的的总尿酸池 降尿酸治疗期间预防急性发作急性发作处理原则尽最大可能、快速、高效控制发作不用药物等待其自限以及局部外用NSAIDs不足取药物越早治疗效果越好在发作24小时内开始，秋水仙碱初始治疗应争取在36小时以内正在进行的降尿酸治疗不应中断即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗加强患者健康教

7、育，开始自我治疗指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效降尿酸治疗才有望“根治”痛风最为重要的是明确痛风发作的根本原因是体内尿酸过多重视预防发作治疗对痛风反复发作者开始降尿酸治疗必须进行药物抗炎预防只要有任何痛风持续活动临床证据应继用药物作为预防如体检发现1个或多个痛风石近期有急性发作或慢性痛风性关节炎血尿酸值未达标无痛风石者血尿酸达标后至少6个月，有痛风石者血尿酸达标后至少一年，建议长期治疗。降尿酸治疗初期预防痛风发作应加倍重视以免产生“越治疗，越发作”的误解，进而进入“拒绝治疗-尿酸居高不下-毁坏性痛风石性关节炎”的怪圈。尿酸达标治疗获益孙颖，姜林娣等，双能CT在痛风性关节炎诊疗中

8、临床价值的再探索 第二届东方痛风论坛（2012.09）Michael S. Hershfield. Curr Opin Rheumatol. 2009 March ; 21(2): 138142.阻止关阻止关节损害节损害减少脏减少脏器受损器受损逆转慢逆转慢性病程性病程减少急减少急性发作性发作早期降尿酸治疗预防肾病的发生Kanbey等入选48例肾功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，给予HUA者降尿酸药物治疗3个月，发现与治疗前相比，经过降尿酸治疗的患者肌酐浓度明显下降，此外患者血压，肾小球滤过率以及CRP浓度也有明显改善。对于那些肾功能正常的患者，及早进行降血压的治疗可以预防肾病的发生，HU

9、A的早期治疗应该作为慢性肾病管理的一部分。肌酐（mg/dL)International Urology and Nephrology.2007;39(4):1227-1233.降尿酸延缓肾病发展入选51例肾功能不全的HUA患者，分为联合降尿酸治疗组以及常规治疗组，经过一年治疗后发现，联合降尿酸组血肌酐增长率降低50%；降尿酸治疗能缓解肾病发展进程，维持患者肾功能稳定性。Am J Kidney Dis .2006;47:51-59降尿酸改善肾功能入选267例痛风病人，研究降尿酸治疗对其肾功能的影响，发现降尿酸治疗能够有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，从而改善肾功能。Journal of Rheu

10、matic Diseases.2011:18(1):26-31痛风患者SUA控制目标及用药时机控制目标：控制目标： 确诊痛风后，即均要长期控制到360mol/L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下， 而且有证据显示SUA300mol/L将防止痛风反复发作。用药时机：用药时机： 只要痛风诊断确立，待急性症状缓解后开始降尿酸治疗； 也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持SUA在目标范围内。痛风急性期抗炎治疗同时可以联合降尿酸传统治疗认为降尿酸治疗应在痛风急性期过后两周后开始，从小剂量起始逐渐加量2012版美国风湿病协会痛风指南首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿

11、酸治疗，并且持续联用半年以上控制病情2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.Arthritis Care & Research. 2012; 64(10): 1431-1446降尿酸药物种类降尿酸药物促进尿酸 排泄类药物抑制尿酸生成类药物 - 黄嘌呤氧化酶抑制剂促进尿酸分解类药物 - 尿酸氧化酶促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦苯溴马隆众多指南推荐HUA及痛风指南治疗目标苯溴马隆-URAT-抑制剂中

12、国原发性痛风诊治指南为减少或清除体内沉积的MSU晶体,SUA6 mgdL （360 mol/L）长期甚至终身治疗25 -100 mg，每日1次。可用于轻、中度肾功能不全，不良反应较少，罕见严重的肝毒性作用。2013高尿酸血症及痛风专家共识长期控制目标：SUA360mol/L(痛风者300mol/L)由于90以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。苯溴马隆250-150mg用于轻中度肾功能不全患者。EULAR降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点： 360 mol/L50-200mg用于轻中度肾功能不全患者。效果显著优于别

13、嘌呤醇台湾指南酸藥物治的目標是要使血中酸值長期控制在小於6 mg/dL，對已有痛風結石患者，宜將血中酸值控制在5 mg/dL 以下，以加速痛風石溶解速，只靠食物控制通常無法達到治的目標絕大多(約90%)的病患，其高酸血症是酸排泄過低所引起，促酸排泄藥物可促使腎臟酸排泄，因此被視為此病患之首選藥物。50-150mg，一天一次，长期使用轻中度肾功能不全患者BSR&BHPR复发性、间歇期及慢性痛风，血尿酸水平应长期维持在20ml/min的肾功能不全患者。Ccr60ml/min的成人无需减量。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。用

14、法及用量：成人开始剂量为每次口服 50mg，每日一次，早餐后服用。用药13周检查血尿酸浓度，根据尿酸调整剂量。治疗初期饮水量不得少于15002000ml，以促进尿酸排泄用药前2周，可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.26.9之间。立加利仙降尿酸达标率高Clin Rheumatol. 2007;26:1459-65研究证实苯溴马隆（100-200mg/天）与别嘌醇（200-300mg/天）相比，苯溴马隆组血尿酸下降更多，起效更快，达标率更高立加利仙溶解痛风石更快，疗效更强研究证实，苯溴马隆降尿酸疗效更好，溶解痛风石速度更快苯溴马隆溶石时间为13.5个月别嘌醇溶石时间为29.

15、1个月Arthritis & Rheumatism.2002;47(4):356-360.立加利仙安全性高，长期使用不加重肾损伤入选35位有不同程度肾功能不全的高尿酸血症患者研究7年显示，使用苯溴马隆治疗高尿酸血症对肾小球滤过率无明显影响，苯溴马隆不加重肾损伤。*P0.01，*P0.0001；*：与基线值相比无明显差异Nucleotides and Nucleic Acids, 30:12, 1035-1038通过碱化尿液,将PH值维持在6.2-6.9, 通常不会产生尿酸盐结石Journal of liaoning univeisity of TCM, 2010,12(4):67-69pHpH值对尿酸的影响值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离游离尿酸尿酸尿酸盐尿酸盐张成才，高尿酸血症与尿酸结石，张成才，高尿酸血症与尿酸结石，(总总22)中国临床医生中国临床医生2009年第年第37卷第卷第1期，期，18-22 适当碱化