居民医保服务管理制度(共45页).ppt

1、1中央省属大中专学生居民医保中央省属大中专学生居民医保服务管理办法简介服务管理办法简介广州市医疗保险服务管理局广州市医疗保险服务管理局二九年十一月二九年十一月 2主要内容主要内容 一、一、居民医保有关政策简介居民医保有关政策简介 1、医保待遇起始时间、医保待遇起始时间 2、医疗保险待遇范围、医疗保险待遇范围 3、居民医保基金支付范围、居民医保基金支付范围 4、医保待遇及标准、医保待遇及标准 二、二、居民医保服务管理办法简介居民医保服务管理办法简介 1、就医凭证、就医凭证 2、就医管理、就医管理 3、待遇追溯、待遇追溯 4、大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍、大中专学生普通门（急）诊管理办法介

2、绍 5、异地就医范围、异地就医范围 6、零星报销、零星报销 3第一节第一节居民医保有关政策简介居民医保有关政策简介4（一）大中专学生享受医保待遇起始时间（一）大中专学生享受医保待遇起始时间 首次参保的大中专学生享受医保待遇起始时间：首次参保的大中专学生享受医保待遇起始时间：l在在2009年年12月月31日前，首次以大中专学生身份办日前，首次以大中专学生身份办理参保手续并足额缴费到帐的人员，从理参保手续并足额缴费到帐的人员，从2009年年7月月1日开始享受相应的医疗保险待遇；日开始享受相应的医疗保险待遇； l在在2010年年1月月1日后，办理参保并足额缴费的人员，日后，办理参保并足额缴费的人员，

3、从缴费到帐的次月开始享受当年度的居民医疗保从缴费到帐的次月开始享受当年度的居民医疗保险待遇。险待遇。5（二）大中专学生享受的医疗保险待遇范围（二）大中专学生享受的医疗保险待遇范围 可享受的医疗保险待遇：可享受的医疗保险待遇：l住院住院l门诊特定项目门诊特定项目l指定慢性病指定慢性病l普通门（急）诊普通门（急）诊6（三）居民医保基金支付范围（三）居民医保基金支付范围 居民医疗保险基金支付：居民医疗保险基金支付：l参保人疾病、意外事故就医发生的基本参保人疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用。生育或终止妊娠发

4、生的住院医疗费用。7 1 1、起付标准：是指居民医疗保险基金开始支付基本医疗、起付标准：是指居民医疗保险基金开始支付基本医疗费用前，由参保人个人先支付的基本医疗费用额度。居民费用前，由参保人个人先支付的基本医疗费用额度。居民医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目医疗费用的起医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目医疗费用的起付标准，参照本市职工基本医疗保险的规定，按以下标准付标准，参照本市职工基本医疗保险的规定，按以下标准确定：确定： 未成年人及在校学生按在职职工起付标准的30%确定；非从业居民按在职职工起付标准执行；老年居民按退休人员的起付标准执行。（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学

5、生医保待遇及标准8（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准 1 1、起付标准：、起付标准：定点医疗机构定点医疗机构等级等级起付标准起付标准未成年人及未成年人及在校学生在校学生非从业居民非从业居民老年居民老年居民一级一级150150元元500500元元350350元元二级二级300300元元10001000元元700700元元三级三级600600元元20002000元元14001400元元9（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准 2 2、基本医疗费用共付段、基本医疗费用共付段：l是指起付标准以上、居民医疗保险统筹是指起付标准以上、居民医疗保险统筹基金最高

6、支付限额以下所对应的住院或基金最高支付限额以下所对应的住院或门诊特定项目基本医疗费用（即：由参门诊特定项目基本医疗费用（即：由参保人和居民医疗保险统筹基金共同负担保人和居民医疗保险统筹基金共同负担的基本医疗费用）。的基本医疗费用）。10（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准 共付段费用支付比例：共付段费用支付比例： 首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的参保人支付比例：费的参保人支付比例：定点医疗定点医疗机构等级机构等级未成年人及未成年人及在校学生在校学生非从业居民非从业居民及老年居民及老年居民统筹基金统筹基金支付比例支付比例个人

7、支个人支付比例付比例统筹基金统筹基金支付比例支付比例个人支个人支付比例付比例一级一级80%80%20%20%70%70%30%30%二级二级70%70%30%30%60%60%40%40%三级三级60%60%40%40%50%50%50%50%11（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准 共付段费用支付比例：共付段费用支付比例：连续两年及两年以上参保缴费的，原参加本连续两年及两年以上参保缴费的，原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保后疗保险的人员，在停保后3 3个月内转换按本办法个月内转换按本办法参保

8、缴费的，居民医疗保险基金对各等级医院的参保缴费的，居民医疗保险基金对各等级医院的支付比例分别增加支付比例分别增加5 5个百分点。个百分点。12（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准 定点医疗定点医疗机构等级机构等级未成年人及未成年人及在校学生在校学生非从业居民及老年居民非从业居民及老年居民统筹基金统筹基金支付比例支付比例个人支付个人支付比例比例统筹基金统筹基金支付比例支付比例个人支付个人支付比例比例一级一级85%85%15%15%75%75%25%25%二级二级75%75%25%25%65%65%35%35%三级三级65%65%35%35%55%55%45%45%连续参保

9、缴费参保人的支付比例：连续参保缴费参保人的支付比例：13（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准 、住院医疗费用个人应负担的费用如下：、住院医疗费用个人应负担的费用如下：（1 1）起付标准以下的费用；）起付标准以下的费用；（2 2）共付医疗费用中应由个人按比例支付的费用；）共付医疗费用中应由个人按比例支付的费用； （3 3）基本医疗保险）基本医疗保险“三个目录三个目录”范围外的费用，范围外的费用，包括乙类先自付费用、自费项目费用及超标准的包括乙类先自付费用、自费项目费用及超标准的床位费用；床位费用；（4 4）超过年度基金最高支付限额部分的费用。住）超过年度基金最高支付限额部

10、分的费用。住院的医疗费用中属个人负担的部分，由参保人个院的医疗费用中属个人负担的部分，由参保人个人自负。人自负。14（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准 4 4门诊特定项目医疗待遇门诊特定项目医疗待遇门诊特定项目范围如下：门诊特定项目范围如下：（1 1）在二、三级定点医疗机构）在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观急诊观察室留院观察察进行的治疗；进行的治疗；（2 2）在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生）在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的服务机构开设的家庭病床家庭病床进行的治疗；进行的治疗；（3 3）患）患恶性肿瘤恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门

11、在指定的定点医疗机构进行的门诊诊化学治疗、放射治疗化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；疗；15（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准 门诊特定项目医疗待遇门诊特定项目医疗待遇门诊特定项目范围如下：门诊特定项目范围如下：（4 4）在指定的定点医疗机构施行）在指定的定点医疗机构施行肝、肾移植治疗肝、肾移植治疗手术后手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异抗排异治疗；治疗；（5 5）患）患血友病血友病在三级综合定点医疗机构

12、进行的门在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗；诊治疗；（6 6）患慢性）患慢性丙型肝炎丙型肝炎，在指定的定点医疗机构门，在指定的定点医疗机构门诊进行聚乙二醇干扰素诊进行聚乙二醇干扰素2a2a注射液治疗。注射液治疗。16（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准门诊特定项目类别门诊特定项目类别起付标准起付标准基金每月最高基金每月最高支付限额支付限额急诊留观急诊留观600元元/社保年度社保年度恶性肿瘤化疗、放疗恶性肿瘤化疗、放疗无无尿毒症血透、腹透尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗肾移植术后抗排异治疗6000元元/月月肝脏移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗5500元元/月

13、月血友病治疗血友病治疗4500元元/月月慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗3500元元/月月家庭病床家庭病床150元元/期期在校学生在校学生门诊特定项目的起付标准及基金每月最高支付限额如下：门诊特定项目的起付标准及基金每月最高支付限额如下： 17（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准 已开展的门诊特定项目已开展的门诊特定项目项目类别项目类别就医地点就医地点申请与审批申请与审批审批有效期审批有效期急诊留观急诊留观二、三级二、三级医疗机构医疗机构无需审批无需审批恶性肿瘤化疗、放恶性肿瘤化疗、放疗疗在可开展相应项目的在可开展相应项目的指定定点医疗机构办指定定点医疗机构办理理 一年

14、一年尿毒症血透、腹透尿毒症血透、腹透指定的二、三级指定的二、三级医疗机构医疗机构肾移植术后抗排异肾移植术后抗排异治疗治疗指定的三级指定的三级医疗机构医疗机构肝脏移植术后抗排肝脏移植术后抗排异治疗异治疗血友病治疗血友病治疗三年三年慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构指定的医疗机构六个月六个月家庭病床家庭病床指定的医疗机构指定的医疗机构凭二、三级定点医疗凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定机构诊断证明到指定定点医疗机构办理定点医疗机构办理三个月三个月18（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准 指定慢性病医疗待遇指定慢性病医疗待遇l指定慢性病包括：指定慢性病包括：糖尿

15、病、高血压病、冠心病、糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症等七种。精神分裂症等七种。l参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民医保基金最高支付民医保基金最高支付100元元/人人月。居民医保基金月。居民医保基金每月最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚每月最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚存。存。l患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两种指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇。种指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇。19（四

16、）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准 7 7居民医疗保险基金年度最高支付限额居民医疗保险基金年度最高支付限额参保人住院、门诊特定项目、指定慢性病参保人住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊基本医疗费用，居民医及普通门（急）诊基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的度本市城镇单位职工年平均工资的2 2倍。倍。（20092009年度为年度为9073090730元）元）20第二节第二节 居民医保服务管理办法简介居民医保服务管理办法简介21（一）就医凭证（一）就医凭证 l“广州市城镇居民医疗保

17、险卡广州市城镇居民医疗保险卡”（以下简称（以下简称“居民医保居民医保卡卡”）作为本市居民医疗保险参保人就医及申请办理有关）作为本市居民医疗保险参保人就医及申请办理有关医疗保险业务的凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以医疗保险业务的凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称下简称“市医保局市医保局”）统一管理。）统一管理。l居民医保卡领取发放办法：在大中专学生办理新参保登记居民医保卡领取发放办法：在大中专学生办理新参保登记的次月的次月19日后，由办理学校到制卡银行通知的地点为已缴日后，由办理学校到制卡银行通知的地点为已缴费参保学生领取居民医保卡。费参保学生领取居民医保卡。22（一）就医凭证（一）

18、就医凭证 领卡后的注意事项领卡后的注意事项 l核对居民医保卡上的姓名、居民身份证号码等资核对居民医保卡上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，请尽快到学校办理变更手续。料。如资料有误，请尽快到学校办理变更手续。 l修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或多媒体查询机、网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码。机上修改密码。 23（二）就医管理（二）就医管理l参保人到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗参保人到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证；保险凭证；l在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生

19、的医疗费用全部由参保人员自行承担医疗费用全部由参保人员自行承担; ;l急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。内为其补办相关手续。24（二）就医管理（二）就医管理l居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代居明或重制卡回执及有效身份证件替代居民医保卡。民医保卡。l参保人符合计生政策生育及终止妊娠办参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证

20、件原件。批的有效证件原件。25 住院流程住院流程持居民医保卡、有效身份证持居民医保卡、有效身份证件、等资料件、等资料病人需住院病人需住院办理住院手办理住院手续续、治疗治疗达到出院标准达到出院标准出院处出院处持居民医保卡、持居民医保卡、有效身份证件通有效身份证件通过系统结算过系统结算病人只需病人只需交纳个人交纳个人应交部分应交部分出院出院定点医院定点医院26举例（住院）：举例（住院）： 医保支付的费用医保支付的费用（医疗总费用自费费用部分（医疗总费用自费费用部分 自付项目费用起付线）自付项目费用起付线） 共付段医保支付比例共付段医保支付比例参保人自付的费用参保人自付的费用自费费用部分自付项目费用

21、自费费用部分自付项目费用起付线（医疗总费用自费费用部分自付起付线（医疗总费用自费费用部分自付项目费用起付线）项目费用起付线） 共付段个人支付比例共付段个人支付比例27连续两年参保缴费的某在校学生在二级医连续两年参保缴费的某在校学生在二级医院住院院住院发生总费用自费金额部分自付项目费用自付金额统筹基金支付金额起付线共付段50000100100个人支付的总费用 元30012375（25）37125 （75）12875（占总费用（占总费用25.75）28病人病人转出医院转出医院 市内转院流程市内转院流程转出医院系统申请转出医院系统申请转入医院转入医院同同意意后后市医保局市医保局系统备案后系统备案后住

22、院住院病人转院治疗病人转院治疗病情需要转院病情需要转院病人病人由医院网上办理由医院网上办理定点医院定点医院定点医院定点医院29主诊医生填写主诊医生填写门特申请单门特申请单病人需门病人需门特申请特申请副主任以上医师副主任以上医师或科主任签名或科主任签名医务部门审核盖章医务部门审核盖章医保信息系统登记医保信息系统登记市医保局审批市医保局审批按规定到相应定点按规定到相应定点医疗机构治疗医疗机构治疗 门特申请流程门特申请流程指定定点医院指定定点医院指定定点医院指定定点医院30 门诊特定项目注意事项：门诊特定项目注意事项： 1未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与所

23、申请的门诊特定项目不相关的医疗费用，居民所申请的门诊特定项目不相关的医疗费用，居民医保基金不予支付。医保基金不予支付。 2 家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。原家庭病床有效期即终止。 3 急诊留观直接转入住院治疗的，急诊留观的急诊留观直接转入住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。医疗费用并入住院费用结算。 31主诊医生填写主诊医生填写诊断证明书诊断证明书参保人参保人副主任以上医师副主任以上医师或科主任签名或科主任签名医务部门审核盖章医务部门审核盖章医保信息系统登记医保信息系统登记市医保局审核市医保局审核定点医疗机构门诊

24、定点医疗机构门诊治疗治疗（一）确诊审核手续（一）确诊审核手续 门慢申请流程门慢申请流程指定定点医院指定定点医院指定定点医院指定定点医院32 指定慢性病注意事项：指定慢性病注意事项： 1参保人因特殊情况需要变更享受待遇的指定参保人因特殊情况需要变更享受待遇的指定慢性病病种，同时具备以下条件的，可到定点医慢性病病种，同时具备以下条件的，可到定点医疗机构办理变更申请：疗机构办理变更申请：l需变更的原病种生效时间超过需变更的原病种生效时间超过12个月以上；个月以上；l在办理变更手续当月，参保人未享受需变更的原在办理变更手续当月，参保人未享受需变更的原病种门诊医疗待遇。病种门诊医疗待遇。 2参保人患病住

25、院期间，不能同时享受指定慢参保人患病住院期间，不能同时享受指定慢性病门诊医疗待遇。性病门诊医疗待遇。33（三）待遇追溯（三）待遇追溯l待遇追溯的情形：待遇追溯的情形：l在在2009年年12月月31日前，首次参保的大中专日前，首次参保的大中专学生办理参保缴费并到帐的，学生办理参保缴费并到帐的， 其待遇享受其待遇享受始点为当年的始点为当年的7月月1日，待遇追溯期从月日，待遇追溯期从月日起至缴费的当月止。日起至缴费的当月止。34（三）待遇追溯（住院费用）（三）待遇追溯（住院费用） 方式：病人先交押金，医院延迟结算方式：病人先交押金，医院延迟结算35（三）待遇追溯（门特、门慢费用）（三）待遇追溯（门特

26、、门慢费用） l门诊特定项目中的急诊留观及在门诊特定项目中的急诊留观及在审批有效审批有效期内期内的其他门诊特定项目、指定慢性病待的其他门诊特定项目、指定慢性病待遇追溯，按住院追溯方式操作。遇追溯，按住院追溯方式操作。36（四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍（四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍l大中专学生的普通门（急）诊管理办法为：大中专学生的普通门（急）诊管理办法为：居民医保基金按居民医保基金按40元元/人人年的标准，向大年的标准，向大中专院校限额支付普通门（诊）医疗保险中专院校限额支付普通门（诊）医疗保险资金，由学校统筹使用，自主选择资金，由学校统筹使用，自主选择本校医本校医疗机

27、构疗机构或或其它医疗机构其它医疗机构为本校大中专学生为本校大中专学生提供本市居民医保制度规定的普通门（急）提供本市居民医保制度规定的普通门（急）诊医疗服务。诊医疗服务。37（四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍（四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍 1、市医保局与大中专院校签订、市医保局与大中专院校签订广州大中专院广州大中专院校学生门诊医疗费定额管理协议书校学生门诊医疗费定额管理协议书。 2、大中专院校负责为本校参保学生统一选定本、大中专院校负责为本校参保学生统一选定本校医疗机构或其它合法的医疗机构（以下简称校医疗机构或其它合法的医疗机构（以下简称“院校选定医疗机构院校选定医疗机构”）

28、作为普通门（急）诊就）作为普通门（急）诊就诊医疗机构，并制定本校参保学生普通门（急）诊医疗机构，并制定本校参保学生普通门（急）诊医疗管理办法，书面报市医保局备案。诊医疗管理办法，书面报市医保局备案。 38（四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍（四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍 3、大中专院校依照协议，统筹使用本校参保学、大中专院校依照协议，统筹使用本校参保学生的门诊专项资金。大中专学生在院校选定医疗生的门诊专项资金。大中专学生在院校选定医疗机构或经院校选定医疗机构转诊到其他医疗机构机构或经院校选定医疗机构转诊到其他医疗机构（含专科医院）发生的普通门（急）诊基本医疗（含专科医院）发生

29、的普通门（急）诊基本医疗费用，由所在院校从门诊专项资金中按不低于费用，由所在院校从门诊专项资金中按不低于90%的比例支付。的比例支付。 4、属于待遇追溯范围内的大中专学生发生的普、属于待遇追溯范围内的大中专学生发生的普通门（急）诊费用，由所在院校按上述标准支付。通门（急）诊费用，由所在院校按上述标准支付。39（五）异地就医范围（五）异地就医范围 大中专学生以下异地就医情形，可按规定享受居大中专学生以下异地就医情形，可按规定享受居民医保待遇：民医保待遇：l异地急诊住院或急诊留观的；异地急诊住院或急诊留观的；l寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定慢性习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗及急诊的。病治疗及急诊的。l经市医保局直属分局经市医保局直属分局