尿路感染-课件

1、尿尿 路路 感感 染染概概 述述 定义定义: : 病原微生物直接侵袭尿路引起的病原微生物直接侵袭尿路引起的非特异性感染。非特异性感染。 是最常见的泌尿系疾病之一是最常见的泌尿系疾病之一 是成年人最常见的感染性疾病之是成年人最常见的感染性疾病之一一流行病学流行病学 女女: :男男1010: :1 1。 尤以婚育龄妇女尤以婚育龄妇女,女幼婴和老年妇女多见女幼婴和老年妇女多见 婚育龄妇女婚育龄妇女:1.孕妇增大子宫压迫输尿管第孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。二狭窄处。2.性生活不卫生。性生活不卫生。 女幼婴女幼婴:输尿管膀胱壁内段发育不全输尿管膀胱壁内段发育不全,贪玩贪玩,憋尿。憋尿。 老年妇女老

2、年妇女:1.尿道肌组织松弛尿道肌组织松弛,管道开放。管道开放。2.逼尿肌无力逼尿肌无力,尿液残留。尿液残留。3.尿路粘膜退行尿路粘膜退行性变。性变。分类分类 分类分类: :上尿路感染上尿路感染: :主要是肾孟肾炎主要是肾孟肾炎 下尿路感染下尿路感染: :主要是膀胱炎主要是膀胱炎 细菌的细菌的致病力致病力和机体和机体抵抗力抵抗力的对抗结果的对抗结果 任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染 最常见的最常见的:G-:G-杆菌杆菌 大肠杆菌大肠杆菌约占约占85%85% 其他其他: :副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌 产气杆菌、葡萄球菌、粪琏

3、球菌产气杆菌、葡萄球菌、粪琏球菌 厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等 多为一种细菌多为一种细菌, ,少见混合感染少见混合感染病病 因因 感染途径感染途径1.1.上行感染上行感染( (逆行感染逆行感染):):最常见（最常见（95%95%） 正常寄生菌正常寄生菌 机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤 细菌的毒力大细菌的毒力大发病机制发病机制发病机制发病机制 感染途径感染途径2.2.血行感染血行感染: : 较为少见较为少见, ,不及不及10%10%, ,比较多见于新生比较多见于新生儿儿 感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）症）

4、 3.3.淋巴管感染淋巴管感染: :4.4.直接感染直接感染: : 易感因素易感因素尿路梗阻和尿流不畅尿路梗阻和尿流不畅尿路畸形或功能缺陷尿路畸形或功能缺陷机体免疫功能下降机体免疫功能下降全身疾病全身疾病导尿及泌尿道器械检查导尿及泌尿道器械检查邻近器官感染邻近器官感染妊娠妊娠遗传因素遗传因素发病机制发病机制 1、膀胱炎、尿道炎、膀胱炎、尿道炎 2、急性肾盂肾炎、急性肾盂肾炎 3、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 4、无症状细菌尿、无症状细菌尿 5、并发症、并发症临临 床床 表表 现现尿感的症状可无、可轻、可重尿感的症状可无、可轻、可重膀胱炎、尿道炎膀胱炎、尿道炎起病起病急急尿路刺激征尿路刺激征 明显

5、明显全身症状全身症状 不明显不明显致病菌致病菌多为大肠杆菌多为大肠杆菌肾脏损害肾脏损害无无尿液变化尿液变化血尿血尿白细胞尿白细胞尿、脓尿脓尿细菌尿细菌尿临临 床床 表表 现现急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急急明显明显常有常有多为大肠杆菌多为大肠杆菌先小管、后小球先小管、后小球白白C C增多及菌尿增多及菌尿白细胞管型白细胞管型血尿、尿蛋白（小管性）血尿、尿蛋白（小管性）临临 床床 表表 现现慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎迁延迁延,可急发可急发不明显不明显轻轻多为大肠杆菌多为大肠杆菌小管持续性损害小管持续性损害临临 床床 表表 现现无症状菌尿无症状菌尿无无无无无无多为大肠杆菌多为大肠杆菌无无5、并发症、并发症

6、临临 床床 表表 现现肾乳头坏死肾乳头坏死:高热、剧烈腰痛、血尿高热、剧烈腰痛、血尿肾周围脓肿肾周围脓肿:原有症状加重原有症状加重,单侧腰痛单侧腰痛明显明显实验室及其他检查实验室及其他检查l尿常规尿常规:白细胞尿、血尿、脓尿（不能单白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）独诊断） 蛋白阴性或微量蛋白阴性或微量 白细胞管型白细胞管型有助于肾盂肾炎的有助于肾盂肾炎的诊断诊断实验室及其他检查实验室及其他检查l尿常规尿常规l尿细菌学检查尿细菌学检查l标本采集标本采集:清洁中段尿培养清洁中段尿培养 膀胱穿刺尿培养无假阳性膀胱穿刺尿培养无假阳性l真性菌尿真性菌尿:105/ml 104105/ml 可疑阳性可疑

7、阳性 10WBC102 2/ml /ml 常见致病菌常见致病菌女性女性 定位定位: :主要靠症状主要靠症状尿沉渣抗体包裹细菌尿沉渣抗体包裹细菌: :特异性和敏感性不特异性和敏感性不理想理想回顾性诊断回顾性诊断 根据药敏实验用药根据药敏实验用药 结果未有时选用对结果未有时选用对G G杆菌有效的抗菌药杆菌有效的抗菌药 疗效标准疗效标准: : 见效见效: :治疗后复查细菌尿阴转治疗后复查细菌尿阴转 治愈治愈: :治疗后复查细菌尿阴转治疗后复查细菌尿阴转 停药后停药后1 1周、周、 1 1月复查仍阴性月复查仍阴性 失败失败: :治疗后持续存在细菌尿或复发治疗后持续存在细菌尿或复发治治 疗疗治治 疗疗

8、急性膀胱炎急性膀胱炎:短程疗法短程疗法,要求尿内浓度高要求尿内浓度高初诊初诊: 单剂量疗法单剂量疗法OFX0.4,阿莫西林阿莫西林3.0,顿顿服。服。 3天疗法天疗法喹诺酮类、半合成青霉素、喹诺酮类、半合成青霉素、头孢头孢 ,90%尿感可治愈尿感可治愈复诊复诊:服药服药3天天,停药停药7天天 无症状、无菌尿无症状、无菌尿:治愈的膀胱炎治愈的膀胱炎 无症状、真性菌尿无症状、真性菌尿:APN补足补足2w 症状症状+真性菌尿真性菌尿:APN2w 6w 症状症状+白细胞尿白细胞尿-菌尿菌尿:感染性尿道综感染性尿道综合征合征 症状症状-白细胞尿白细胞尿-菌尿菌尿:非感染性尿道综非感染性尿道综合征合征治治

9、 疗疗 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎:要求血内、尿内浓度均要求血内、尿内浓度均高高 一般治疗一般治疗:休息、多饮水休息、多饮水抗菌治疗抗菌治疗:轻症轻症:喹诺酮、半、头孢喹诺酮、半、头孢,口服口服,2w 尿检阴性后再用尿检阴性后再用35天天 较重症较重症:喹诺酮喹诺酮,静脉静脉, 2w重症重症:喹诺酮广谱抗生素喹诺酮广谱抗生素,静脉静脉, 2w治治 疗疗 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 一般治疗一般治疗: :寻找、去除易感因素寻找、去除易感因素 增强机体抵抗力增强机体抵抗力抗菌治疗抗菌治疗: :急性发作期急性发作期: :同同APN APN 车轮疗法车轮疗法: :2 24 4月月长程低剂量抑菌疗法长程低剂

10、量抑菌疗法: :6 61212月月随访随访: :尿常规、培养尿常规、培养,qm,qm治治 疗疗 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 无症状菌尿无症状菌尿 两治两不治两治两不治孕妇、学龄前儿童必须治孕妇、学龄前儿童必须治非孕妇女非孕妇女,老年人不治老年人不治 病例分析病例分析: 马某某马某某,女女,25岁岁,工人。因发热、畏寒、腰酸工人。因发热、畏寒、腰酸6天天,症状症状加重伴尿痛加重伴尿痛,尿频、尿急尿频、尿急3天天,于于2003年年1月月16日入院。日入院。患者于患者于6天前夜班回家突感全身不适天前夜班回家突感全身不适,发热伴双侧腰酸发热伴双侧腰酸,稍有畏寒、咽痛稍有畏寒、咽痛,无鼻塞、流涕、咳嗽。入

11、院前三天体无鼻塞、流涕、咳嗽。入院前三天体温升至温升至39.840.3,畏寒明显畏寒明显,时有寒战。并出现时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急尿痛、尿频、尿急,腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素素,症状未能缓解症状未能缓解,昨去妇儿医院诊治。查尿常规昨去妇儿医院诊治。查尿常规:白细白细胞胞+、红细胞、红细胞23/HP。血常规白细胞。血常规白细胞19.3109/L,中性中性0.89,以以“泌尿道感染泌尿道感染”转来本院转来本院,昨昨夜门诊留观夜门诊留观,给予氨苄青静滴等治疗给予氨苄青静滴等治疗,今日收入病房。今日收入病房。 患者平素体健患者平素体健,否认结核、肝炎等传染病

12、史否认结核、肝炎等传染病史,否认上述否认上述类似发作史。类似发作史。 体检体检:T38.8,P100bpm,R20次次/分分,Bp130/80mmHg。急性病容。急性病容,神清神清,皮肤无出血点皮肤无出血点,全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰,未闻未闻干、湿罗音。心率干、湿罗音。心率100次次/分分,律齐律齐,未闻病理性杂音。腹软未闻病理性杂音。腹软,肝、脾肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性未及。两侧中输尿管点压痛点阳性,下输尿管点及膀胱区无明显下输尿管点及膀胱区无明显压痛压痛,麦氏点无压痛麦氏点无压痛,二侧肾脏未及二侧肾脏未及,腰肋角压痛不明显腰肋角压痛不

13、明显,肾区轻度扣肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊击痛。脊柱四肢无殊,神经系统阴性。神经系统阴性。 实验室检查实验室检查: 血常规血常规:Hb97g/L,RBC3.42109/L,WBC20.6109/L,N 0.96 尿常规尿常规:上皮细胞（上皮细胞（+）,白细胞（白细胞（+）,红细胞红细胞26/HP。 肾功能正常肾功能正常 洁尿培养洁尿培养:三次阴性三次阴性 血培养血培养:二次阴性二次阴性 尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性 胸片无异常胸片无异常 妇科会诊排除附件炎妇科会诊排除附件炎 初步诊断初步诊断:急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎护理诊断护理诊断:

14、:体温过高体温过高 与细菌感染有关与细菌感染有关预期结果预期结果: :体温下降体温下降, ,恢复正常恢复正常护理措施护理措施: :1 1、评估病人体温过高的早期症状和体征。、评估病人体温过高的早期症状和体征。2 2、急性期卧床休息、急性期卧床休息, ,限制活动量限制活动量, ,取舒适体位。各项护理措施集取舒适体位。各项护理措施集中进行中进行, ,避免过多的干扰病人。避免过多的干扰病人。3 3、给清淡的流质或半流质饮食、给清淡的流质或半流质饮食, ,鼓励多饮水鼓励多饮水, ,每日摄入量每日摄入量2000ml2000ml以上以上, ,高热高热, ,暂不能进食者则需静脉补液暂不能进食者则需静脉补液,

15、 ,滴速不宜太快滴速不宜太快, ,以免引以免引起肺水肿。起肺水肿。4 4、密切观察病情、密切观察病情, ,监测监测T T、P P、R R、BpBp, , q.4.h.q.4.h.体温突升或骤降需体温突升或骤降需随时测量并记录。随时测量并记录。5 5、病人寒颤时注意保暖、病人寒颤时注意保暖, ,高热时给予物理降温高热时给予物理降温, ,大量出汗者应及大量出汗者应及时更换衣服和被褥时更换衣服和被褥, ,并注意保持皮肤清洁干燥。并注意保持皮肤清洁干燥。6 6、做好口腔护理、做好口腔护理, ,应在清晨应在清晨, ,餐后及睡前协助病人漱口。餐后及睡前协助病人漱口。7 7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药

16、物、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物, ,并注意观察疗效及毒并注意观察疗效及毒副作用副作用, ,发现异常及时报告发现异常及时报告; ;同时服用碳酸氢钠碱化尿液同时服用碳酸氢钠碱化尿液, ,增强疗增强疗效、减少尿路刺激征。效、减少尿路刺激征。8 8、正确留取尿液标本、正确留取尿液标本, ,向病人解释检查的意义和方法。向病人解释检查的意义和方法。护理诊断护理诊断: :排尿异常排尿异常: :尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛/ /与尿路感染有关与尿路感染有关护理措施护理措施: :1 1、环境清洁、安静、环境清洁、安静2 2、急性发作期卧床休息、急性发作期卧床休息, ,协助完成各种日常生活协助完成各种

17、日常生活, ,减轻病人不适减轻病人不适3 3、各项护理操作最好能集中进行、各项护理操作最好能集中进行, ,以保证充足的休息和睡眠以保证充足的休息和睡眠, ,以以利疾病康复利疾病康复4 4、嘱病人多饮水、嘱病人多饮水, ,勤排尿勤排尿, ,给清淡、易消化、营养丰富的饮食给清淡、易消化、营养丰富的饮食5 5、皮肤护理、皮肤护理, ,勤换衣裤勤换衣裤, ,指导病人做好个人的全身及外阴部卫生指导病人做好个人的全身及外阴部卫生6 6、病情观察、病情观察: :体温、症状变化体温、症状变化7 7、监测、监测: :病原学、影像学等检查结果病原学、影像学等检查结果, ,指导病人正确留取尿标本指导病人正确留取尿标

18、本8 8、出现肾区或膀胱区疼痛时、出现肾区或膀胱区疼痛时, ,指导病人给予局部热敷、按摩指导病人给予局部热敷、按摩, ,或或分散病人注意力分散病人注意力, ,减轻病人焦虑减轻病人焦虑, ,缓解疼痛缓解疼痛; ;对高热、头痛及腰对高热、头痛及腰痛者给予解热镇痛剂痛者给予解热镇痛剂9 9、按医嘱使用抗生素、按医嘱使用抗生素, ,注意观察疗效及副作用注意观察疗效及副作用; ;并按时、按量、并按时、按量、按疗程服药按疗程服药, ,勿随意停药以达彻底治疗的目的勿随意停药以达彻底治疗的目的1010、按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液、按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液, ,减轻尿路刺激征减轻尿路刺激征, ,症状明症状

19、明显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗1111、避免劳累、避免劳累, ,经常参加运动经常参加运动, ,加强营养加强营养, ,以增强机体抵抗力以增强机体抵抗力肾病综合征肾病综合征 肾病综合征（肾病综合征（NSNS）是由多种肾脏疾病引起的具有）是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征以下共同临床表现的一组综合征: : 大量蛋白尿大量蛋白尿 3.5g/24h3.5g/24h 低蛋白血症低蛋白血症 A30g/lA3.5g/24h3.5g/24h 多为选择性蛋白尿多为选择性蛋白尿 机制机制: :肾小球滤过膜电荷屏障作用受损肾小球滤过膜电荷

20、屏障作用受损 肾小球肾小球“三高三高”临临 床床 表表 现现 大量蛋白尿大量蛋白尿:是肾病综合症的标志是肾病综合症的标志 低蛋白血症低蛋白血症: :蛋白尿丢失蛋白尿丢失 摄入减少摄入减少 IgIg（如（如IgGIgG）及补体）及补体 临临 床床 表表 现现 大量蛋白尿大量蛋白尿: :是肾病综合症的标志是肾病综合症的标志 低蛋白血症低蛋白血症: : 水肿水肿: :是肾病综合征患者最明显的体征是肾病综合征患者最明显的体征特点特点: :最初多见于踝部最初多见于踝部, ,凹陷性凹陷性 严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关机制机制: :低蛋白血症低蛋白血症血液胶体渗透压下

21、降血液胶体渗透压下降 有效血容量减少有效血容量减少, ,激活激活RAAS RAAS 水钠潴留水钠潴留 肾血流量减少肾血流量减少 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 临临 床床 表表 现现 大量蛋白尿大量蛋白尿:是肾病综合症的标志是肾病综合症的标志 低蛋白血症低蛋白血症: 水肿水肿:是肾病综合征患者最明显的体征是肾病综合征患者最明显的体征 高脂血症高脂血症 临临 床床 表表 现现 大量蛋白尿大量蛋白尿:是肾病综合症的标志是肾病综合症的标志 低蛋白血症低蛋白血症: 水肿水肿:是肾病综合征患者最明显的体征是肾病综合征患者最明显的体征 高脂血症高脂血症 并发症并发症: 感染感染:最常见最常见（呼吸道、泌

22、尿道、皮肤、腹腔）（呼吸道、泌尿道、皮肤、腹腔） 血栓形成、栓塞血栓形成、栓塞:最常见为肾静脉血栓最常见为肾静脉血栓 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 营养不良、小儿发育不良、电解质及代谢紊乱等营养不良、小儿发育不良、电解质及代谢紊乱等GBM通透性通透性蛋白尿蛋白尿选择性非选择性 低Ca低白蛋白血症低白蛋白血症（胶体渗透压）肝代偿低免疫低免疫感染感染等脂蛋白白蛋白凝血因子合成高脂血症高脂血症高凝状态血栓形成血栓形成（A.V）PLT浮肿浮肿血容量ADH.ALD重吸收低Na、K低容量性休克临临 床床 表表 现现1 1、尿常规、尿常规: : 尿量白定性多在尿量白定性多在 可有红细胞、管型等可有红细胞、管

23、型等2 2、2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量3.5g3.5g 3 3、血生化、血生化: :A30gA30g 血脂测定血脂测定: :TCTC、TG,LDLTG,LDL、VLDL VLDL 肾功能肾功能: :ScrScr、BUN BUN 肾衰时升高肾衰时升高4 4、血液流变学检查、血液流变学检查: :血液粘稠度增加血液粘稠度增加 5 5、肾活检、肾活检: :6 6、BUSBUS: :双肾正常或缩小双肾正常或缩小实验室及其他检查实验室及其他检查1 1、确诊、确诊NS:NS: 主要根据主要根据尿蛋白定量尿蛋白定量和和血浆清蛋白血浆清蛋白2 2、确认病因、确认病因: : 原发性需排除继发性原发性需排除继发性NSNS 病理类型有赖于肾活组织病理检查病理类型有赖于肾活组织病理检查3 3、判定有无并发症、判定有无并发症4 4、鉴别诊断、鉴别诊断诊断要点诊断要点一、一般治疗一、一般治疗: 1、休息、休息:严重