甲状腺功能亢进讲课

1、甲状腺功能亢进Hyperthyroidism 张金娜疾病概述与病因疾病概述与病因 甲亢的临床表现甲亢的临床表现 甲亢的诊断与治疗甲亢的诊断与治疗 甲亢的护理要点甲亢的护理要点4123 定义 甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因导致甲状腺素分泌反馈控制失调，引起循环中甲状腺激素异常增多，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称 甲状腺毒症：甲状腺激素过量的状态，可以由甲状腺本身病变引起，也可由甲状腺以外的因素引起。 弥漫性甲状腺肿（Graves病）、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等引起的甲亢是甲状腺毒症的重要原因。甲状腺毒症的病因分类 按引起甲亢的原因可分为三类。 1.原发性甲亢 最

2、常见，约占甲亢85%90%，病人多见于2040岁，男女之比1:47。腺体呈弥漫性肿大、两侧对称，常伴眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”（exophthalmic goiter）。 2.继发性甲亢 较少见，年龄多在40岁以上，病人先有多年结节性甲状腺肿史，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称；继之出现功能亢进症状，易发生心肌损害。3.高功能腺瘤 少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围甲状腺组织呈萎缩改变。放射性碘扫描显示结节碘聚量增加，呈现“热结节”。 病因 遗传因素 家族因素、性别等免疫因素 淋巴细胞产生的两类G类免疫球蛋白抑制腺垂体分泌促甲状腺激素，并与甲状腺滤泡壁细胞膜上的促甲状腺激素

3、受体结合，导致甲状腺素大量分泌环境因素 细菌感染、性激素、应激和碘药物、辐射等是疾病发生和恶化的重要诱因轻重不一，典型表现有高代谢症候群、甲状腺肿及眼征三大主要症状。甲状腺激素分泌过多症候群 主要表现为; 1）性情急躁、易激惹、怕热多汗、易疲劳 2）食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进和腹泻 3）脉搏快而有力（常100次/分，休息和睡眠仍快）和脉压（收缩压-舒张压，正常为3040mmHg）增大,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志 4）基础代谢率（BMR）增高 基础代谢：人体维持生命的所有器官所需要的最低能量需要 基础代谢率%=（脉率+脉压差）-111，以10% 为正常，+20%+30%为轻度甲

4、亢，+30%+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢，人体在清醒而极度安静下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量代谢率，测定必须在清晨、空腹和静卧时进行，室温20上下甲状腺肿大 多数病人有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系；听诊时，因腺体内血管扩张、血流加速，左右叶上下极闻及血管杂音，可扪及震颤感，为主要的有意义的体征。 眼征 突眼为眼征中重要且较特殊的体征之一，多与甲亢同时发生。典型者双侧眼球突出、睑裂增宽。 运动系统 主要表现为肌无力、肌萎缩，严重者可发生甲亢性肌病（消瘦、急性可发生严重肌无力，迅速发生软瘫、急性呼吸麻痹等，慢性主要见于男性

5、，部位以手部大、小鱼际、肩肌、骨盆肌等较明显） 指端病变 手指、足趾肥大粗厚，外形杵状指 诊断1.基础代谢率测定2.甲状腺摄131碘率测定（正常甲状腺24h内摄碘量为总入量的30-40%，若2h内超过25%或24h内超过50%，且吸碘高峰提前出现，都表示有甲亢，但不反应甲亢的严重程度）3.血清T3、T4含量测定 4.超声检查5.CT、MRI 甲状腺大部分切除仍是治疗甲亢的一种常用而有效的方法，能使90%95%的病人获得痊愈。 手术适应症继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长时间用药困难者。鉴于

6、甲亢对妊娠可造成不良影响（流产和早产等），而妊娠又可能加重甲亢，因此妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。 手术禁忌证：青少年病人；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。治疗原则 术前注意评估病人的身体状况和相关因素，注意有无自身免疫性疾病，是否有甲亢家族史，评估病人声音及发音状态。 了解病人的心理状态，保证病人情绪稳定，防止因疾病原因造成病人情绪波动。 术后注意观察并发症；尤其是呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐及甲状腺危象等。 1. 术前健康教育 （1）饮食：病人因代谢率高，常感饥饿，需供病人每日56餐，宜进食奶类、蛋类、瘦肉类高热

7、量、高蛋白、高维生素的均衡饮食，以增加手术的耐受力。每日饮水20003000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但心脏病病人避免大量补充水分引起水肿和心力衰竭。禁止食用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。 （2）休息与活动：提供安静轻松的环境：精神过度紧张或失眠者，可遵医嘱服镇静剂或安眠药并避免人多嘈杂、过度兴奋等各种不良刺激，必要时提供单人病房。指导病人调整心态，正确面对现实，保持精神愉快，情绪稳定。 （3）突眼护理 眼睑闭合不全者注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤及感染，外出戴墨镜或使用眼罩以避免强光、风沙等的刺激。睡眠时头部抬高，减轻眼部肿胀。若病人无法闭合，可涂抗生

8、素眼膏，并覆盖纱布，或使用油纱。眼睑闭合严重障碍者可行眼睑缝合术。 （4）完善术前各项检查：1）颈部X线检查，了解气管有无受压；2）喉镜检查，确定声带功能；3）颈部B超检查，判断手术范围4）遵医嘱测量基础代谢率，了解甲状腺功能状况，选择手术时机；5）一般血液检查及甲功检查T3、T4数值 （5）手术体位的练习 （6）药物准备 是术前用于降低基础代谢率的重要环节。服用碘剂每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次逐日每日增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量。由于碘剂刺激口腔和胃黏膜，引起恶心、呕吐、食欲不振等不良反应，可在饭后冷开水稀释后服用或用餐时将碘剂滴在馒头、饼干、面包等固体食物上一

9、同服用。术前禁用阿司匹林等软化血管的药物，防止术中出血。 （7）术前准备：1）皮肤准备：清洁切口处皮肤，剪指甲2）术前禁饮食，常规禁食10h，禁饮4h。3）手术日晨准备2. 术后健康教育 （1）体位：全麻清醒后，告知采取半卧位，利于呼吸及手术切口的引流。 （2）病情观察：术后遵医嘱给予低流量2L/min鼻导管吸氧或面罩吸氧，给予心电监护，观察生命体征变化，床边常备气管切开包 1）观察有无呼吸困难和窒息 2）了解病人发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑，声调降低，误咽及饮水呛咳等并发症的发生； 3）观察有无头晕、恶心等颈过伸综合征的发生； 4）观察有无手足抽搐的发生； 5）观察有无甲状腺危象发生，是

10、甲亢手术的严重并发症，避免感染、严重精神刺激、过度劳累、高温、饥饿、分娩、创伤、不适当的停用碘剂及甲状腺术前准备不充分等诱发因素 甲状腺危象急救护理：绝对卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位，立即吸氧，建立静脉通路；遵医嘱准确给予丙硫氧嘧啶、复方碘溶液、肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等药物，严密观察病情，掌握碘剂的剂量，并观察中毒或过敏反应；准备抢救物品，如镇静剂、血管活性药、强心剂等；密切观察病情变化：定期测量生命体征，观察神志变化，准确记录24h出入量；对症护理：体温高者给予降低体温；躁动不安使用床档或约束带加强病人安全；昏迷者注意皮肤、口腔护理，定时翻身，防止压疮和坠积性肺炎的发生。 甲状腺

11、危象：甲亢术后严重并发症之一，临床表现为术后1236小时内病人出现高热（39）、脉快而弱（120次/分钟）、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。死亡原因多为：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水、电解质紊乱等。 甲状腺危象用药：复方碘化钾35ml，紧急时将10%碘化钠510ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，保证循环血液中甲状腺素水平； 氢化可的松：每日200400mg，分次静脉滴注，拮抗应激反应；肾上腺素能阻滞剂：利舍平12mg，肌肉注射；或普萘洛尔5mg加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，降低周围组织对儿茶酚胺的反应。镇静剂：常用苯巴比妥100mg，或冬眠灵II号半量肌肉注

12、射，68小时1次；降温：常用物理降温、药物降温和冬眠治疗等综合措施，使病人体温维持在37左右；静脉输入大量葡萄糖溶液；心力衰竭者，加用洋地黄制剂. 冬眠： 号：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶100mg加入5%GS250ml静滴，用于一般冬眠疗法适应症：高热、烦躁患者禁忌症：呼吸衰竭患者 号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、氢化麦角碱0.30.9mg（适用于心动过速的烦躁患者） （3）观察有无甲状腺毒症性心脏病的发生 甲亢心是严重的并发症之一，甲亢可引起心肌损害，导致心率失常、心脏扩大、心功能减退等表现诊断标准：伴房颤、期前收缩或心脏扩大 高输出量顽固性心衰 甲亢控制后上述症状好转或改

13、善 （4）切口护理：观察切口有无渗血，颈部有无肿胀，保持创面敷料清洁无渗出，及时更换潮湿敷料并估计渗血量。 （5）饮食：告知术后6h可进冷开水或冷流质饮食，以利于颈部血管收缩，减少出血机会。如果有饮水呛咳，提示有喉上神经损伤，不宜进流质饮食，改为软食或半流饮食。 （6）颈部引流管的护理，保持通畅，观察引流液的色、性、量，避免脱出。 （7）药物指导：甲亢术后继续服药非常重要，术后第1天开始口服碘剂每日3次，第1日每次16滴，第2日每次15滴，依次逐日每日减少1滴至每次3滴为止，可停服碘剂。 3. 出院指导 （1）休息与运动：注意休息，适当锻炼，增强体质，劳逸结合，3个月内避免重体力劳动，保持身心愉快，建立良好的人际关系，避免情绪激动。 （2）饮食指导：普通饮食，手足抽搐的病人嘱咐限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等，注意钙剂的补充。 （3）用药指导：对