2022年医学专题—Oddi括约肌运动功能障碍

1、一 Oddi括约肌的解剖(jipu)Oddi 括约肌（sphincter of Oddi, SO）是位于胆管、胰管和十二指肠结合部位的神经肌肉(jru)复合体，是胆汁和胰液的最终流出道。Oddi 括约肌由胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌和纵肌束四部分组成。SO与十二指肠成角进入管壁肌层内，终止于Vater乳头。依据胆胰管括约肌共同通道的长度不同，SO被分为“Y”型、“V”型及“U”型。 第一页，共四十四页。第二页，共四十四页。Oddi Oddi 括约肌的生理括约肌的生理(shngl)(shngl)运动运动 SO的周期性时相性收缩运动调节着胆汁进入十二指肠(sh rzhchng)并防止十二

2、指肠(sh rzhchng)液返流入胆管. 第三页，共四十四页。二 SOD的概念(ginin) 当当oddioddi括约肌不能正常舒张时，胆汁括约肌不能正常舒张时，胆汁(dnzh)(dnzh)或胰或胰液引流不畅，导致胆汁液引流不畅，导致胆汁(dnzh)(dnzh)郁积和（或）胰腺炎，郁积和（或）胰腺炎，临床上表现为反复发作性上腹痛、黄疸、淀粉酶升临床上表现为反复发作性上腹痛、黄疸、淀粉酶升高等。称之为高等。称之为oddioddi括约肌功能障碍（括约肌功能障碍（SODSOD）。）。 SOD过去曾命名为乳头狭窄、硬化性乳头炎 、胆道痉挛、胆道运动障碍和胆囊切除术后综合征等，均涵义不清。 第四页，共

3、四十四页。基本病理改变基本病理改变SOD分为分为2型：型：1 Oddi括约肌狭窄（括约肌狭窄（sphinctes of Oddi stenosis,SOS）病因：结石通过乳头时，对其刺激(cj)所造成的慢性炎症及纤维化。术中对胆总管操作所造成的创伤。腺肌瘤。2 Oddi括约肌运动障碍（括约肌运动障碍（sphinctes of Oddi dyskinesia）是由于SO功能异常所致。SO张力降低。运动改变。阻止胆汁进入十二指肠。病因：可能是SO痉挛，肥大或去神经支配。第五页，共四十四页。三 病因(bngyn) 引起引起SOD的病因的病因(bngyn)(bngyn)很多，可分为原发性与继发性两类很

4、多，可分为原发性与继发性两类。 功能障碍功能障碍病因病因发病机制发病机制继发性继发性SO狭窄狭窄原发性原发性SO狭窄狭窄原发性原发性SO功能紊乱功能紊乱损伤损伤胆道结石胆道结石手术、内镜手术、内镜含结石胆汁含结石胆汁感染胆汁感染胆汁炎性疾病炎性疾病克隆氏病克隆氏病胰腺炎胰腺炎肿瘤肿瘤先天性异常先天性异常纤维肌性狭窄纤维肌性狭窄管腔异常管腔异常异位胰异位胰纤维化纤维化腺体增生、肌增生腺体增生、肌增生肌肥厚肌肥厚肌张性过高（痉挛）肌张性过高（痉挛）神经肌肉失协调神经肌肉失协调炎症炎症纤维化纤维化胆固醇沉积胆固醇沉积炎症炎症肥大肥大炎症炎症纤维化纤维化管腔阻塞管腔阻塞管腔阻塞管腔阻塞管腔阻塞管腔阻塞

5、SO基础压增高基础压增高SO基础收缩幅度升高，对基础收缩幅度升高，对CCK起矛盾起矛盾反应反应SO基础收缩频率加快，逆行性收缩增基础收缩频率加快，逆行性收缩增加加第六页，共四十四页。四 临床表现 分为胆道表现或胰腺分为胆道表现或胰腺(yxin)(yxin)表现两类，其中以胆道表现表现两类，其中以胆道表现者为主。者为主。 本病多见于女性，常因胆囊切除术后。术后症状有所本病多见于女性，常因胆囊切除术后。术后症状有所改善，但常于术后改善，但常于术后5 5年，再度出现胆囊切除术前或相似年，再度出现胆囊切除术前或相似的症状。的症状。表现为腹痛，以上腹痛或右上腹痛伴肩背部放射，同时表现为腹痛，以上腹痛或右

6、上腹痛伴肩背部放射，同时伴恶心、呕吐，每次发作持续时间伴恶心、呕吐，每次发作持续时间3 34 4小时，发作频度小时，发作频度数周或数月一次，用解痉剂可缓解，部分病人可呈急性数周或数月一次，用解痉剂可缓解，部分病人可呈急性发作发作 第七页，共四十四页。 腹部体征常无阳性发现，除上腹或右上腹轻度压腹部体征常无阳性发现，除上腹或右上腹轻度压痛外，无局限性腹膜炎表现，胆汁排放不畅者，可痛外，无局限性腹膜炎表现，胆汁排放不畅者，可有巩膜不同程度黄染。有巩膜不同程度黄染。 实验室检查：白细胞计数实验室检查：白细胞计数(j sh)及分类常正常，及分类常正常，血清谷丙转氨酶、胆红素及血清谷丙转氨酶、胆红素及r

7、-GT、AKP可升高。可升高。 第八页，共四十四页。五 诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun) SOD需与胆道或胰腺需与胆道或胰腺(yxin)器质性病变，功能性或器质性消化器质性病变，功能性或器质性消化不良，不良，IBS等疾病相鉴别。等疾病相鉴别。（1）是否继发于胆道或胰腺器质性病变；）是否继发于胆道或胰腺器质性病变；（2）是否存在）是否存在oddi括约肌运动功能障碍；括约肌运动功能障碍；（3）是否表现为）是否表现为oddi括约肌原发器质性狭窄，还是表现为括约肌原发器质性狭窄，还是表现为oddi括约肌括约肌运动功能紊乱。运动功能紊乱。 第九页，共四十四页。诊断(zhndun)方法： 1

8、、实验室检查：在排除胆道或胰腺器质性病变的情况下、实验室检查：在排除胆道或胰腺器质性病变的情况下发作时，连续两次出现发作时，连续两次出现ALT、血清胆红素、血清胆红素、AKP及血淀粉及血淀粉酶升高酶升高(shn o)，可做出，可做出SOD的诊断（缺乏特异性及敏感的诊断（缺乏特异性及敏感性）。性）。 2、B超脂餐或胆囊收缩超脂餐或胆囊收缩(shu su)素刺激试验素刺激试验 第十页，共四十四页。诊断(zhndun)方法：3 3、核素扫描、核素扫描 4、逆行胰胆管造影逆行胰胆管造影(zoyng)(zoyng)（ERCP） 5、oddi括约肌测压括约肌测压 oddi括约肌测压是目前诊断括约肌测压是目

9、前诊断SOD最有价值的检查最有价值的检查方法方法 A oddi括约肌狭窄括约肌狭窄 B oddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 第十一页，共四十四页。(1)实验室检查(jinch)胆汁排泄胆汁排泄(pixi)(pixi)受阻受阻 SBSB胰液排泄受阻胰液排泄受阻 AmylaseAmylase第十二页，共四十四页。(2)超声波检查(jinch)刺激剂：脂餐、胰泌素刺激剂：脂餐、胰泌素观观 察：胆总管察：胆总管 直径直径(zhjng)(zhjng)无变化无变化2mm2mm 胰胰 管管 1.5mm1.5mm30min30min后后第十三页，共四十四页。 (3)核素扫描 用放射性核素分析通过SO的胆流,

10、可能对SO的功能变化提供最有意义和最具特异性的数据.是一种非创伤检查，注射核素99mTc(99m锝)后通过括约肌阻力的增加来间接判断括约肌的运动功能。本法可标准化,通过测定肝脏,十二指肠(sh rzhchng)放射性核素转运时间明显延迟而作出定量和定性诊断,敏感性很高,因此在排除胆总管器质性病变的基础上,用于疑似SOD者的诊断。但动态肝胆闪烁显像不能用于区别肝实质、肝内胆汁淤积和肝外胆道病变。无助于胰源性疼痛者的诊断。第十四页，共四十四页。 (4) ERCP优点：可直接观察(gunch)十二指肠乳头的改变，并可对胆管和胰管造影，可除外乳头、胆道和胰腺器质性病变。缺点：创伤性和需用镇静剂是ERC

11、P的主要弊端第十五页，共四十四页。SOD的的ERCP表现表现(bioxin)十二指肠乳头开放和关闭运动减弱或消失。乳头狭窄致插管困难。平卧摄片胆总管直径大于12mm、胰头部胰管直径大于6mm、体部胰管直径大于5mm。平卧造影剂排空时间(shjin)延长,胆总管排空时间超过45min,胰管排空时间超过9min.胆总管下端狭窄。第十六页，共四十四页。 (5) 作为一种无损伤性的检查方法,MRCP正日益受到关注。MRCP能提供质量良好的胆道成像,使胆管壁,胆管的扩张或狭窄, 胆囊管的结石(jish), 胰腺及胰管显像明显。缺点是很难区分狭窄是正常收缩所致还是SOD所致，有一定的假阳性。 第十七页，共

12、四十四页。第十八页，共四十四页。测压仪器(yq)测压导管测压导管(dogun)(dogun)灌注系统灌注系统压力换能器压力换能器记记 录录 仪仪第十九页，共四十四页。第二十页，共四十四页。第二十一页，共四十四页。Oddi括约肌压力(yl)正常值 平均值 正常值基础压(mmHg) 14.86.3 35收缩(shu su)幅度(mmHg) 119.732.6 220收缩间期(sec) 4.71.0 8收缩频率(/min) 5.71.2 10逆行收缩(%) 11 12mm）,。排空时间超过。排空时间超过45minII型型 胆源性腹痛胆源性腹痛 具备上述具备上述1-2项表现项表现III型型 仅表现为胆

13、源性腹痛仅表现为胆源性腹痛胰腺型胰腺型I型型 胰源型腹痛胰源型腹痛一次以上血淀粉酶或脂肪酶一次以上血淀粉酶或脂肪酶升高升高2倍以上倍以上 ERCP示胰管扩张示胰管扩张(头部头部6mm,体部体部5mm) ERCP示胰管排空时间延长示胰管排空时间延长(9min)IIII型型 胰源性腹痛胰源性腹痛 具备上述具备上述1-2项表现项表现III型型 仅表现为胰源性腹痛仅表现为胰源性腹痛SOD临床临床(ln chun)(ln chun)分型分型第二十八页，共四十四页。七 治疗(zhlio)治疗原则：降低治疗原则：降低 Oddi Oddi 括约肌胆汁括约肌胆汁(dnzh)(dnzh)和胰液排出阻力和胰液排出阻

14、力第二十九页，共四十四页。 (1)药物药物(yow)治疗：治疗：抗胆碱能药物抗胆碱能药物(yow)硝酸甘油类硝酸甘油类钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂促胃肠动力药促胃肠动力药第三十页，共四十四页。抗胆碱能药物：该类药物主要通过抑制平滑肌上胆碱能受体起作用。常用药物有阿托品、颠茄类生物碱及其衍生物。阿托品对压力正常(zhngchng)的SO无作用，但对压力高的SO有一定的松弛作用，由于该药在心血管方面的副作用，目前仅适用于急性发作时缓解症状 。硝酸酯类：硝酸甘油可降低Oddi括约肌基础压和时相收缩幅度，对Oddi括约肌痉挛有解痉作用。该药作用时间短暂，长期疗效有待进一步研究。第三十一页，共四十四页。促胃

15、肠蠕动药：该类药物有胃复安，多潘立酮，西沙必利等。1990年Baker等观察了西沙必利对澳洲负鼠的SO的影响，结果发现用药后SO的运动功能明显受抑制，而且西沙必利可促进胆囊排空，说明它可以促进胆囊和SO的协调运动。镇痛(zhn tn)镇静药：常规剂量的吗啡及强痛定对SO起激动作用，度冷丁对SO无明显作用，曲吗多对SO具有抑制作用。咪唑安定：对SO基础压，收缩频率，收缩幅度，收缩间期均无作用。 第三十二页，共四十四页。SOD的药物(yow)治疗钙通道阻滞剂：通过(tnggu)阻滞钙通道而松弛平滑肌，Staritz对健康志愿者和测压表现为SO基础压升高者，分别给予20mg心痛定，结果发现受试者SO

16、基础压较健康对照者下降更明显，提示该药可能成为治疗SOD的有效药物。胰高血糖素：胰高血糖素对SO有显著的抑制作用，Rey和Greff发现胰高血糖素肽能同时降低人SO基础压和时相收缩幅度，减少蠕动频率，在血药浓度达500030000pmol/L产生效应，增加血药浓度不能产生更大的松弛作用，但能延长作用时间，生理浓度胰高血糖素对SO影响不清楚。 第三十三页，共四十四页。（2）、 SOD的内镜下治疗的内镜下治疗(zhlio)(zhlio)A肉毒毒素治疗肉毒毒素治疗B B 支架支架(zhji)(zhji)置入术置入术 C C 球囊扩张球囊扩张D ESTD EST术术 第三十四页，共四十四页。Oddi括

17、约肌肉毒杆菌毒素(d s)注射第三十五页，共四十四页。内镜下药物注射：肉毒杆菌毒素（BTX）是胆碱能神经末稍乙酰胆碱的强力抑制剂，是最强的生物毒素之一。BTX可使SO平均基础(jch)压、振幅和运动指数明显降低，此反应4-7天时出现，在7-10天时达到最大。Wehrmann等研究表明内镜下乏特壶腹注射BTX是安全的，而且BTX治疗后的反应性可用于SOD型患者治疗方案的确定，从而避免许多病人不必要的括约肌切开，有研究表明：BTX注射后无效者EST仍然无效。与EST相比，内镜下BTX注射技术要求低，副作用小。 第三十六页，共四十四页。Oddi括约肌球囊扩张(kuzhng)术第三十七页，共四十四页。

18、内镜下乳头肌气囊扩张(kuzhng)术：它对SO的损害较小，更多的保留了SO的功能。该法适用于胆道型和II型SOD伴有基础压升高者，经内镜下十二指肠乳头插管球囊扩张后症状改善，基础压下降。但对型患者疗效较差，对胰腺型SOD亦无明显疗效。内镜下乳头肌气囊扩张术对SO作用短暂，且有较高的并发症率，首要的为胰腺炎。长期作用有待进一步研究 第三十八页，共四十四页。EST第三十九页，共四十四页。 内镜下括约肌切开术（EST）：SODI型患者是由于SO的狭窄所致，所以行EST后症状明显改善;SODII型患者SO测压大于40mmHg者，行EST亦是有效的；但SODIII型患者行EST后症状改善并不令人满意。胰腺炎是EST最常见的并发症，约为5，因SOD行EST者更高，可达11-30，是其他(qt)病人的5倍。 括约肌切开