闭合性脾脏损伤的诊断与治疗分析

1、闭合性脾脏损伤的诊断与治疗分析    闭合性脾脏损伤的诊断与治疗分析                       作者：布块孟它,黄祥,杨康明 【摘要】  目的 总结闭合性脾脏损伤的诊疗体会。提高闭合性脾脏损伤的诊断水平，减少闭合性脾脏损伤术后并发症发生      &#

2、160;     作者：布块孟它,黄祥,杨康明【摘要】; 目的 总结闭合性脾脏损伤的诊疗体会。提高闭合性脾脏损伤的诊断水平，减少闭合性脾脏损伤术后并发症发生率和脾脏切除率。 方法 153例闭合性脾脏损伤患者，男123例，女30例，平均年龄37岁。经外伤史、腹部体征、腹穿及B超、CT等检查分析诊断闭合性脾脏损伤，其中合并其他腹腔脏器损伤45例，合并肾脏损伤30例，合并肋骨、脊柱、四肢骨折25例，合并颅脑损伤5例，3例为腹腔多脏器、胸腔、颅脑、脊柱等复合伤伴严重休克。行保守治疗50例，行手术治疗103例，其中脾脏切除50例，脾脏部分切除5例，脾脏裂

3、缝修补术20例，脾脏切除后脾片移植25例；延迟性脾破裂切除3例。 结果 3例重度闭合性脾破裂并全身复合伤，顽固性休克入院不久死亡。149例痊愈出院。100例随访3个月5年中，除了3例脾脏切除术后发生并发症爆发性感染（OPSI），其中死亡1例外，余均无并发症。 结论 外伤史、腹部体征、腹穿、B超、CT等检查是闭合性脾脏损伤准确诊断和选择治疗方案的重要依据。、级闭合性脾脏损伤尽可能先保守治疗。级闭合性脾脏损伤可行脾脏修补或脾脏部分切除术。级以上闭合性脾脏损伤行脾切除术，小儿尽量行脾片移植术或有条件可行自体脾移植术。 【关键词】; 脾；脾切除术；创伤和损伤脾脏是腹部最易受损的器官，也是人体的主要免疫

4、器官之一。脾脏损伤在腹部闭合性损伤中占40%。闭合性脾脏损伤及时诊断，合理选择手术方式是治疗脾脏损伤的重点。尽管脾切除一度被脾脏损伤的唯一选择，但随着对脾功能的认识，特别是脾切除术后爆发感染的发现，诊断技术、治疗方法的发展，脾修补和非手术治疗保留脾组织也是一种很好的选择。但必须保证病员生命安全的前提下选择治疗方案。2001年1月2006年12月，我科收治闭合性脾脏损伤153例，现将诊断和治疗情况如下。; 1 资料与方法; 1.1 一般资料 本组153例，男123例，女30例，年龄866岁，平均37岁。损伤原因：车祸64例，坠落伤42例，钝物击伤38例，挤压伤9例。我国目前采用的脾脏损伤程度进行

5、分级或分型。型（1级）50例，型（级）30例， 型（级）23例，型（级）50例。按美国创伤外科协会器官损伤分级委员会（OIS）制订的进行分级。级50例，级30例，级26例，级40例，级7例。合并其他腹腔脏器损伤45例，其中合并肝脏损伤10例，小肠、肠系膜损伤15例，胰腺损伤4例，十二指肠、结肠、膈损伤6例；合并肾脏损伤25例。合并颅脑损伤5例，脊柱、肋骨、四肢骨折25例。153例中左侧腰腹部疼痛136例，腹穿抽水不凝血100例，血型腹膜炎体征有106例。合并不同程度休克86例。; 1.2 诊断与治疗 根据外伤史、受伤部位、失血性休克表现及腹部体征（腹膜炎）、腹腔穿刺（DPC）可以初步诊断。根据

6、伤情轻重选择B超、CT、腹片、血常规等检查以确定损伤程度并进行分级。本组B超检查76例显示伤情58例（76%），8例未发现异常只发现腹腔内少量积液。CT检查65例，诊断脾脏裂伤20例，脾包膜不破裂20例，重度脾破裂25例。同时发现腹腔其他脏器破裂18例。腹片发现膈下游离气体有10例，查血常规中除白细胞总数及中性粒细 胞比例升高外，其他全血细胞和白色素均有不同程度下降。; 本组50例（32.7%）行保守治疗，嘱患者绝对卧床休息，定时监测生命体征、血常规，并定期复查B超或CT，每日观察腹部体征。3例伤后2周、1个月、3个月分别发生延迟性脾破裂，并行脾切除、脾片移植术后均治愈。其余47例病员均未发现

7、后遗症。行手术治疗103例，其中脾切除50例，有3例（小儿）发生术后爆发性感染，脾脏修补术20例，脾切除脾片移植术25例，脾部分切除术5例中均未发现后遗症。以上手术中同时肝脏修补10例，左肾切除15例，左肾修补5例，肠修补11例。死亡3例均伴有重度颅脑损伤、多脏器复合伤、顽固性休克。有1例死于手术后并发症。; 2 结果; 保守治疗50例中，47例1540天后生命体征正常，腹部体征消失，CT或B超复查脾脏大小基本恢复正常，痊愈出院。有3例发生延迟性脾破裂，经脾切除脾片移植术后治愈出院。行手术治疗103例中50例行全脾切除手术（其中3例812岁儿童发生爆发性感染，有1例死亡）。23例脾裂伤修补术，

8、25例脾切除术脾片移植术，5例脾脏部分切除术。这100例病员术后1530天内治愈出院。有3例因重度脾破裂，合并全身复合伤，顽固性休克入院不久死亡。100例随访3个月5年，平均3年，均未发现并发症。; 3 讨论; 3.1 闭合性脾脏损伤的诊断 闭合性脾脏损伤在腹部闭合性损伤中占40%。按病理解剖脾脏破裂可分为中央型（破裂在脾实质部）、被膜下（破裂在实质周边部）和真性破裂。临床上脾脏真性破裂为多见，占85%。根据脾脏破裂的深度、裂口长度以及是否累及脾的血管进行分级。目前，美国创伤外科协会将脾脏损伤分为V级，比我国通常采用的脾损伤程度分为4型或4级更具体、直观有助于脾脏损伤程度的准确诊断，对脾损伤治

9、疗方案选择与并发症预防更有指导意义。具体分级见表1。表1 脾脏损伤分级标准; 脾脏损伤的诊断，主要靠临床症状和外伤史、损伤部位以及生命体征、腹膜刺激征、腹穿等可以初步诊断。损伤程度的判断必须依赖CT扫描或B超检查，可以初步分级。B超检查是简单价廉的一种检查方式（或手段）。在临床上鉴别腹腔内出血方面敏感性为88%，特异性99%，准确性为97%。急诊B超可以作为钝性腹部外伤的首先检查方法，若不能明确损伤的程度，可以CT检查。CT对脾破裂程度分级有很大价值。; 3.2 治疗 闭合性脾脏损伤治疗目的是不仅要抢救病员的生命，而且还要预防各种并发症的发生。随着对脾脏组织解剖和生理功能深入研究以及治疗经验的

10、积累、重症监测的发展，导致了外科医师对钝性脾破裂非手术治疗方法的关注。（1）轻度脾脏损伤，无休克或容易纠正的一过性休克、影像学检查（B超、CT）证实，脾破裂比较局限，表浅无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉 搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。若病例选择得当，小儿的成功率高于成人。（2）观察中发现，继续出血或发现其他脏器损伤，应立即中转手术。不符合非手术治疗条件的伤员尽快剖腹检查，以防延误。（3）彻底查明伤情后明确可能保留脾者（主要、级损伤）可根据伤情采用生物胶粘合止血，物理凝固止血或单纯缝合修补，脾破裂捆扎脾动脉结扎及部分切除脾脏等。（4）脾脏中心部破裂，脾门撕

11、裂或大量失活组织（、级损伤），并高龄及多发，伤情严重者需要迅速施行全脾切除手术。若是小儿防止术后OPSI的发生，可用将1/3脾组织切成脾片或脾块大小约1cm×1cm×0.5cm等大的多个埋入大网膜囊内或置在大网膜上（将网膜折叠在脾片上并用丝线缝合固定）进行自体脾移植。成人的OPSI发生率甚低。多无此必要。（5）战伤或发生病理性脾破裂应行脾切除术。（6）脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被膜或血凝块而发生为延迟性破裂，一般发生在伤后2周，也可有迟至数月以后，此种情况应行全脾切除术。    闭合性脾脏损伤的诊断与治疗分析(2)     4 体会 ; 笔者体会到、级脾损伤在严密动态观察下行非手术治疗；、级脾脏损伤根据损伤的程度行脾脏修补或脾部分切除术；、级脾脏损伤应该及时行脾切除术，若是小儿行脾切除后脾片移植术。本组非手         4 体会; 笔者体会到、级脾损伤在严密动态观察下行非手术治疗；、级脾脏损伤根据损伤的程度行脾脏修补或脾部分切除术；、级脾脏损伤应该及时行脾切除术，若是小儿行脾切除后脾片移植术。本组非手术治疗50例中有3例发