痉挛的康复处理课件

1、痉挛的康复处理痉挛痉挛(jn lun)及其处理及其处理 尤尤 春春 景景华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属同济医院同济医院(yyun)康复医学科康复医学科第一页，共八十一页。痉挛的康复处理一一 痉痉 挛挛 的定义的定义(dngy) 痉挛（痉挛（spasticity）:是上运动神经元病损后，肌肉(jru)的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分。- Lance, 1980第二页，共八十一页。痉挛的康复处理痉挛痉挛(jn lun)的特征的特征第三页，共八十一页。痉挛的康复处理二二 肌肉肌肉(jru)神经生理神经生理 1 运动单

2、位 运动单位是由脊髓前角运动神经元及其所支配的所有骨骼肌纤维所组成。运动单位是整个运动控制系统的最后公共通路。运动神经元是所有运动输出(shch)传递的最后公共通路 ( final common pathway ) 第四页，共八十一页。痉挛的康复处理2肌梭 肌梭是一复杂的囊状结构，位于(wiy)骨骼肌深部并与之平行，每一肌梭内有4-6根梭内纤维并有感觉与运动神经支配。肌梭有2种主要功能：监测肌肉长度的变化以及长度变化的速率。肌梭的运动由运动神经元支配。其根据上运动神经元指令而兴奋肌梭，肌梭的感觉传入纤维通过初级传入神经传至脊髓，与抑制性中间神经元形成突触，抑制拮抗肌的张力,即交互性抑制。第五页

3、，共八十一页。痉挛的康复处理（1）肌梭内纤维：有2种，核袋纤维和核链纤维。其两端部分可收缩，而中央部分则为非收缩性。梭内肌纤维调节肌梭紧张度。（2）运动神经元：是肌梭的运动支配神经，支配梭内肌纤维2端的可收缩部分，受上运动神经元的调控。（3）初级牵张感受器及其Ia型传入神经： 感受器位于(wiy)肌梭的中央区，受到快速牵伸、震动或在深肌腱反射检查时兴奋阈低，经由Ia类传入神经向脊髓传递信号。（4）二级牵张感受器和II型传入神经： 感受器也位于肌梭的中央区，位于初级感受器的远端。二级牵张感受器和II类传入纤维的功能尚未完全确定。据信是在最大范围的持续牵伸中产生兴奋。第六页，共八十一页。痉挛的康复

4、处理 3 Golgi腱器官 位于肌腱内，通过Ib纤维传入冲动至脊髓，通过中间神经元，阻止肌肉收缩，这是通过易化拮抗肌、抑制原动肌来达到的。因而其使肌肉收缩不致超过限度而产生(chnshng)肌肉肌腱损伤。 第七页，共八十一页。痉挛的康复处理 4 牵张反射 在实验中，通过(tnggu)牵拉伸肌，发现可以引起该肌肉产生反射性收缩，此即所谓的牵张反射。 肌张力肌张力是肌肉静止松弛状态下的紧张程度,是维持身本各种姿势以及正常运动的基础。 肌张力是一种牵张反射，主要由 环路完成； 锥体束，锥体外系，脑干网状结构及小脑系统对肌张力均有调节作用。第八页，共八十一页。痉挛的康复处理5 脊髓中间神经元脊髓中间神

5、经元在运动控制中十分重要。特别是Ia和Ib中间神经元、Renshaw细胞以及脊髓固有中间神经元。Ib型中间神经元与来自于Golgi腱器官的Ib传入纤维相连(xin lin)，它们的作用就是限定肌肉收缩的最大张力。这些中间神经元接受来自脊髓上或脊髓固有成份的输入信号。Ia型中间神经元接受肌梭Ia神经元的信号。它们易化导致Ia型肌梭放电的原动肌活动，同时抑制拮抗肌，通过所谓的交互性抑制，防止原动肌与拮抗肌的同步收缩（cocontraction）。Ia型中间神经元受脊髓上输入的影响，若失去Ia型中间神经元的交互抑制，就会产生同步收缩。第九页，共八十一页。痉挛的康复处理 6 皮层神经纤维束束 锥体束锥

6、体束对脊髓前角运动神经元控制的肌张力表现为抑制作用，锥体束病损时通常引起肌张力增高； 锥体外系锥体外系对下运动神经元控制的肌张力既有抑制作用又有兴奋作用，抑制作用丧失时肌张力增高； 脑干网状结构脑干网状结构对肌张力起一定的调节作用，是维持姿势的重要基础(jch)； 小脑系统小脑系统对肌张力主要起兴奋作用，小脑病损时肌张力降低。 。第十页，共八十一页。痉挛的康复处理 延髓外侧网状结构对伸肌通路起抑制作用。其受到皮层兴奋，因而在皮层损伤后，活动性下降。该通路通过与运动神经元、神经、Ia中间神经元和Ib系统的突触联系(linx)而对与神经元施加抑制性影响。 皮层脊髓束、皮层网状脊髓束和皮层红核脊髓束

7、均显示出显著的屈肌易化作用，皮层红核脊髓束通过中间神经元兴奋屈肌运动神经元和抑制伸肌 第十一页，共八十一页。痉挛的康复处理运动运动(yndng)系统组构系统组构第十二页，共八十一页。痉挛的康复处理运动运动(yndng)控制的神经通路控制的神经通路运动皮层运动皮层计划(jhu),启动随意运动脑干脑干控制运动和姿势 基底基底(j d(j d) )神经节神经节选通正确的运动小脑小脑感知运动 协调局部神经元环路局部神经元环路反射协调反射协调下运动神经元下运动神经元骨骼肌骨骼肌皮质脑干束皮质脑干束皮质脊髓束皮质脊髓束脊髓和脑干回路脊髓和脑干回路第十三页，共八十一页。痉挛的康复处理三三 痉挛痉挛(jn l

8、un)的发生机制的发生机制机制尚不清楚机制尚不清楚:1) 神经损伤后神经损伤后 运动神经元过度敏运动神经元过度敏感感; 2) 神经的侧枝长芽导致抑制性信号神经的侧枝长芽导致抑制性信号传入的进一步减少传入的进一步减少(jinsho);3) 运动神经元的易兴奋性增加运动神经元的易兴奋性增加神经神经-肌肉轴的敏感性肌肉轴的敏感性;4) 中间神经元活性及兴奋性中间神经元活性及兴奋性.最终导致兴奋性冲动和抑制性冲动最终导致兴奋性冲动和抑制性冲动间的失衡间的失衡, 运动神经元去抑制。运动神经元去抑制。第十四页，共八十一页。痉挛的康复处理 神经递质机制神经递质机制 例如帕金森氏病,由于黑质纹状体多巴胺神经元

9、变性,多巴胺减少,出现肌强直。多巴胺神经元变性可能(knng)与自由基毒性，谷氨酸类和激肽类的免疫有关。第十五页，共八十一页。痉挛的康复处理 牵张反射障碍牵张反射障碍牵张反射是肌肉在外力或自身的其它肌肉收缩的作用下而受到牵拉时，由于本身(bnshn)的感受器受到刺激，诱发同一肌肉产生收缩的一类反射。牵张反射亢进：动态1运动神经元活动性过高状态强直：静态2运动神经元活动性过高状态第十六页，共八十一页。痉挛的康复处理 突触前抑制减弱突触前抑制减弱 突触前抑制是通过改变突触前膜的活动，使突触后神经元兴奋性降低，从而引起抑制的现象。 Delwaide提出肌痉挛的原因在于突触前抑制减弱 在脊髓损伤中证实

10、(zhngsh)了a纤维突触前抑制减弱,但是在脑血管疾病患者中否定了a纤维突触前抑制减弱.第十七页，共八十一页。痉挛的康复处理图图7图图8）正常人颈髓纤维正常人颈髓纤维(xinwi)跟踪图（矢状位跟踪图（矢状位第十八页，共八十一页。痉挛的康复处理四四 痉挛痉挛(jn lun)的分类的分类 皮层与大脑性肌张力 是运动神经元兴奋通过(tnggu) 纤维及肌梭, a纤维刺激运动神经元,导致牵张反射亢进的状态. 切断脊髓后根肌张力亢进消失,则是型肌张力亢进状态;切断后根后仍然是肌张力亢进状态,则是型肌张力亢进状态. 反复起伏式牵伸,可迅速使反射活动增强, 有去皮层强直和去大脑强直第十九页，共八十一页。

11、痉挛的康复处理 脊髓性肌张力 也称反射性肌张力,指神经末梢的刺激沿感觉神经上行的冲动在脊髓被整合,反射性地通过运动神经纤维导致外周肌肉收缩所产生的肌张力 反复起伏式牵伸,反射活动增强的速度相对(xingdu)较慢,数次牵伸后反射活动才达到高峰 第二十页，共八十一页。痉挛的康复处理五五 痉挛痉挛(jn lun)的病因的病因 脑出血血肿(xuzhng)（急性期）第二十一页，共八十一页。痉挛的康复处理痉挛痉挛(jn lun)的病因的病因 脑梗塞 1/3患者发生(fshng)痉挛扩散扩散(kusn)加权成像加权成像 (DWI)女性，女性，5858岁，岁，4.54.5小时急性脑梗死小时急性脑梗死T2WI

12、eADCADC第二十二页，共八十一页。痉挛的康复处理 脑外伤 75%重度脑外伤 出现(chxin)痉挛第二十三页，共八十一页。痉挛的康复处理硬膜下血肿(xuzhng)第二十四页，共八十一页。痉挛的康复处理6，7颈椎骨折错位颈椎骨折错位(cu wi)，高位脊髓伤，高位脊髓伤第二十五页，共八十一页。痉挛的康复处理大出血所致基底节缺大出血所致基底节缺氧氧(qu yn)变性变性 缺血缺氧(qu yn)脑病第二十六页，共八十一页。痉挛的康复处理煤气中毒煤气中毒第二十七页，共八十一页。痉挛的康复处理 多发性硬化(ynghu) 60%重度MS出现痉挛MS第二十八页，共八十一页。痉挛的康复处理病毒性脑炎病毒性

13、脑炎(no yn)第二十九页，共八十一页。痉挛的康复处理 小儿(xio r)脑瘫第三十页，共八十一页。痉挛的康复处理 痉挛性斜颈第三十一页，共八十一页。痉挛的康复处理六六 痉痉 挛挛 的的 评评 定定 改良Ashworth量表（MAS） 股内收肌张力量(l ling)表 踝阵挛评分 阵挛penn评分 电生理评定第三十二页，共八十一页。痉挛的康复处理痉痉 挛挛 的的 治治 疗疗 目目 标标 改善(gishn)运动 缓解疼痛 增加 改善姿势 美观：面部痉挛 延缓或避免手术第三十三页，共八十一页。痉挛的康复处理七七 痉痉 挛挛 的的 治治 疗疗 减少加重痉挛的不当处理和刺激 抗痉挛模式 消除加重痉挛

14、的危险因素：压疮、便秘、泌尿系感染及疼痛(tngtng)等 慎用某些抗抑郁的药物第三十四页，共八十一页。痉挛的康复处理痉痉 挛挛 的的 治治 疗疗 物理治疗持续被动牵伸 关节(gunji)活动范围训练：缓解痉挛、维持关节(gunji)活动范围、防止关节(gunji)挛缩第三十五页，共八十一页。痉挛的康复处理痉痉 挛挛 的的 治治 疗疗 物理(wl)治疗静力牵伸 充气充气(chn q)夹板夹板矫形器矫形器站斜板站斜板第三十六页，共八十一页。痉挛的康复处理痉痉 挛挛 的的 治治 疗疗 物理治疗 放松疗法 嘱患者仰卧下屈髋、屈膝，治疗师固定膝、踝并左右摇摆，在不同体位下使用巴氏球，多体位下被动旋转躯

15、干 抑制(yzh)异常反射模式第三十七页，共八十一页。痉挛的康复处理痉痉 挛挛 的的 治治 疗疗 物理治疗 冷疗冷疗 冷水冲洗、冰敷、冷袋、制冷气雾剂 冷疗抗痉挛机制： 减少疼痛感受器和神经末梢的兴奋性 降低神经、肌肉(jru)间的传导速度，减少肌梭放电频率，从而抑制痉挛 减少胶原酶活动而消除炎症第三十八页，共八十一页。痉挛的康复处理痉痉 挛挛 的的 治治 疗疗 物理治疗 温热温热(wn r)疗法疗法 缓解组织粘滞性，增加延展性，利于缓解痉挛 使粘滞性减少则牵拉损伤的可能性减少 减低神经的兴奋性，减少疼痛致反射性痉挛 电刺激疗法电刺激疗法 痉挛肌及拮抗肌交替电刺激，利用交互抑制对抗痉挛 肌腱刺

16、激的抑制作用第三十九页，共八十一页。痉挛的康复处理痉痉 挛挛 的的 治治 疗疗 药物(yow)治疗 口服药物： 巴氯芬（Baclofen,力奥来素）与GABA-B受体结合，减少兴奋性神经递质的释放；抑制K+离子外流；抑制运动神经元活性，降低(jingd)肌梭敏感性。用法：5mg tid或bid;逐渐加量直至效果出现。巴氯芬泵第四十页，共八十一页。痉挛的康复处理痉痉 挛挛 的的 治治 疗疗 药物(yow)治疗 口服药物： 丹曲林钠 主要作用于肌纤维，通过诱导骨骼肌、平滑肌和心肌(xnj)肌浆网的钙离子释放，减低肌肉活性。第四十一页，共八十一页。痉挛的康复处理 运动(yndng)点阻滞（无水酒精）

17、 神经干阻滞第四十二页，共八十一页。痉挛的康复处理痉痉 挛挛 的的 治治 疗疗 局部(jb)注射肌肉注射BTX-A选择性的作用于外周胆碱能神经细胞(shn jn x bo)，与胆碱能受体结合，抑制乙酰胆碱释放；缓解肌肉痉挛第四十三页，共八十一页。痉挛的康复处理肉毒梭菌毒素（BTX-A）治疗(zhlio)痉挛的基础第四十四页，共八十一页。痉挛的康复处理前体毒素的结构和特性:在临床有治疗作用的BTX是指具有神经活性那部分分子，即衍生物毒素，在自然状态下或在人工培养基上是以一种复合体形势存在，即神经毒素和血疑素。在40以上变性，气泡使毒性下降，稀释过低不稳定。第四十五页，共八十一页。痉挛的康复处理

18、前体毒素(d s)电镜模式图 神经毒素(d s)的空间结构第四十六页，共八十一页。痉挛的康复处理2). BTX作用方式BTX是一种强肌肉松驰剂，在神经肌肉接头处阻止乙酰胆碱突触囊泡与细胞膜结合的三种蛋白之一分解。BTX-A、E作用于SNAP25蛋白BTX-C作用于syntaxin蛋白BTX-B、D、F、G作用于细胞膜蛋白VAMP第四十七页，共八十一页。痉挛的康复处理肉毒素在神经肌肉(jru)接头处的结合第四十八页，共八十一页。痉挛的康复处理3). BTX 作用时间BTX 注射后 2 至 3 天开始起作用，尽管有人报道在几小时有反应，而有人需要一周。效果持续 8 至 12 周。在此期间神经发芽和

19、再支配使毒素失活。4). BTX 的副作用尽管 BTX 有毒性，但还是有较好的耐受，很少出现不期望的肌肉无力（如吞咽困难、上睑下垂），不到 1%病人有类流感表现。第四十九页，共八十一页。痉挛的康复处理5)、注射方法肌肉运动点、进针、回抽无血6)、靶肌的选择影响功能的痉挛肌肉复杂肌肉系统常需EMG指导单块肌肉或大肌肉通过有效运动来确定第五十页，共八十一页。痉挛的康复处理BTX-A注射(zhsh) 一步 复习 二步 熟悉解剖 三步 局步靶肌肉(jru)定位 四步 注射计划 五步 注射 六步 注射后治疗第五十一页，共八十一页。痉挛的康复处理1步 复习(fx) 所需的功能解剖和表面解剖知识 肌肉内注射

20、 肌肉定位 表面解剖 体表刺激 EMG 各肌肉注射剂量根据痉挛(jn lun)的程度 肌肉的体积 和治疗的目标而定 间隔3月才能重复注射第五十二页，共八十一页。痉挛的康复处理用空针电极(dinj)进行 EMG或电刺激第五十三页，共八十一页。痉挛的康复处理二步肌肉(jru)解剖 肱二头肌 肉 肱挠肌第五十四页，共八十一页。痉挛的康复处理3步 靶肌肉(jru)定位 电刺激(cj) EMG 被动牵伸 超声定位第五十五页，共八十一页。痉挛的康复处理第五十六页，共八十一页。痉挛的康复处理BTX-A上肢注射(zhsh)部位 肩内收内旋 肩胛(jinji)下肌 大圆肌 胸大肌 背阔肌第五十七页，共八十一页。

21、痉挛的康复处理 屈肘 肱挠肌 肱二头肌 肱肌 前臂(qinb)旋前 旋前方肌 旋前圆肌第五十八页，共八十一页。痉挛的康复处理 屈腕 挠 尺侧腕屈肌 拇指(mzh)对掌 拇长屈肌 拇收肌 拇指(mzh)对 掌肌第五十九页，共八十一页。痉挛的康复处理BTX-A下肢注射(zhsh)部位 屈髋 股四头肌 髂腰肌 腰小肌 屈膝(qx) 腘绳肌 内收肌紧张 内收肌群第六十页，共八十一页。痉挛的康复处理 屈膝(qx) 腘绳肌第六十一页，共八十一页。痉挛的康复处理 内收肌紧张(jnzhng) 内收肌群第六十二页，共八十一页。痉挛的康复处理 跖屈 腓长肌内外侧(wi c) 比目鱼肌 胫前/后肌 趾长 短伸肌 拇

22、上翘 拇长伸肌 拇长 短屈肌第六十三页，共八十一页。痉挛的康复处理步治疗(zhlio)计划 确定全部注射肌肉 计算(j sun)每块肌肉的剂量 计算患者所用总剂量 选择稀释剂 10u/0.1ml或2.5u/0.1ml (低容量多注射点) 准备肉毒素第六十四页，共八十一页。痉挛的康复处理5 注射(zhsh)第六十五页，共八十一页。痉挛的康复处理6步 注射(zhsh)后治疗 牵伸注射肌肉(PT/OT) 使用矫形器 强化和促进(cjn)拮抗肌 重新评估功能和目标 教育患者和家人第六十六页，共八十一页。痉挛的康复处理第六十七页，共八十一页。痉挛的康复处理 最大注射剂量为Botox 400 每一点最多注

23、射50 重新(chngxn)注射在3月后进行 注射后须与物理治疗相结合 不能与氨基甙类抗生素合用第六十八页，共八十一页。痉挛的康复处理7)、适应症各种肌张力异常：书写痉挛、睑痉挛、面肌痉挛、中枢瘫所致痉挛、明显影响功能者、脑瘫、偏瘫、截瘫及其尿失禁者8)、禁忌症有软组织挛缩的痉挛对BTX过敏者第六十九页，共八十一页。痉挛的康复处理9)、注意事项A型有Dysport和Botox两种，国内用Btxa常用2ml生理盐水稀释，每ml含BTX50稀释时不需用力摇晃(yo hung)，避免产生气泡每块肌肉剂量（0.5-2/肌肉重kg）最多可注射6-7块肌肉（小剂量）或3-4块肌肉（大剂量）第七十页，共八十一页。痉挛的康复处理第七十一页，共八十一页。痉挛的康复处理书写痉挛时常注射的肌肉 肌 肉剂量 Botox 单位指屈肌（深/浅）20桡/尺侧腋屈肌20拇长屈肌20食指固有伸肌10拇长/短伸肌10第七十二页，共八十一页。痉挛的康复处理2.脑瘫先天或后天因素致未成熟大脑损害而产生持久的、