执业医师20临床综合2017全讲义

1、临床综合公卫执业医师辅导第二章心系统高血压冠状动脉性心脏病心脏瓣膜病第一节性高血压数值诊断高血压的血压水平：诊断高血压的血压水平：收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg诊断标准安静休息时测量的血压值非状态下 2 次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值同时排除其他疾病导致的继发性高血压高血压分级高血压度分层用于分层的心吸烟疾险因素血胆固醇5.72mmol/L55 岁、女性65 岁第1页临床综合公卫执业医师辅导早发心（发病高血压疾病女性65 岁，55 岁）心分层标准靶损害左心室肥厚（心电图、超声心动图）颈动脉超声：动脉粥样斑块或内膜中层厚度（IMT）0.9mm 血清肌酐轻度升高：尿微量

2、白蛋白第2页其他和病史血压水平（mmHg）1 级（收缩压 140159 或舒张压 9099）2 级（收缩压 160179 或舒张压 100109）3 级（收缩压180 或舒张压110）无其他低危中危高危12 个中危中危极高危3 个，或靶损害者；高危高危极高危有并发症或很高危很高危很高危临床综合公卫执业医师辅导临床并发症情况第3页临床综合公卫执业医师辅导表现和并发症： 高血压危象； 高血压脑病； 急进性高血压。高血压治疗高血压治疗原则：治疗方式干预； 降压药治疗对象；血压 多重心降压目标值；协同。种类。特殊人群的降压问题。（1）治疗方式干预降压药治疗对象（本质高血压 2 级或以上患者；行为，血压

3、不能有效的）：高血压合并血压持续升高，或者有心、脑、肾靶损害和并发症患者；生活行为后血压仍未获得有效患者；高危和极高危患者必须使用降压强化治疗。血压目标：140/90合并或慢性肾病130/80老年人：140150，舒：6590第4页临床综合公卫执业医师辅导知识准备的特点第5页临床综合公卫执业医师辅导紧张素 II直接与间接的靶损伤特殊人群的降压问题【例题】，83 岁，平日血压 1401599099mmHg，患脑梗死，劳累性心绞痛，诊断为A. 高血压病 1 级极高危B. 高血压病 1 级高危C. 高血压病 3 极高危D. 高血压病 2 级高危E. 高血压病 2 级极高危正确A【例题】高血压患者，生

4、气后，血压升至 250/120mmHg，发生癫痫样，呕吐，意识模糊等中枢神经系统功能A.脑的表现，脑 CT 未见异常，最可能的诊断是B.高血压脑病C.蛛网膜下腔D.脑梗死E.高血压危象正确B第6页合并疾病应选择注意事项ARB 或 ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂ACEI 或 ARB 优选慢性肾脏疾病ACEI 或 ARB 在早、中期能延缓肾功能低血容量或病情晚期（肌酐清除率30mlmin 或血肌酐超过 265molL）不能用 ACEI 或 ARB脑病ARB、长效钙阻滞剂、ACEI或利尿药降压过程应该缓慢、平稳老年高血压利尿剂、CCB 及 ACEI 或 ARB小剂量、缓慢、平稳降压冠心病受体拮

5、抗剂、ACEI 和长效钙阻滞剂陈旧性心肌梗死选择 ACEI 和受体拮抗剂心力衰竭利尿剂、ACEI 或 ARB 和受体拮抗剂无症状左心室功能不全的降压治疗，选择 ACEI 和受体拮抗剂临床综合公卫执业医师辅导【例题】，40 岁，头晕、头痛 5，水肿、少尿 1 月余，血压 190135mmHg，全身水肿，尿蛋白（+），尿红细胞（+），尿素氮 20mmolL，诊断为A.急进型高血压B.C.性高血压期性高血压期D.高血压脑病E.高血压危象正确A【例题】 ，40 岁，陈旧性心肌梗死 3 年，高血压病史 4 年，体检：BP150/95mmHg，心率 90/分， 降压治疗宜首选A.受体阻滞剂B.受体阻滞剂C

6、.利尿剂D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂E.神经节阻断剂正确B【例题】，61 岁，患有高血压，同时伴有 2 型A.利尿剂 B.钙拮抗剂C.ACEID.受体阻滞剂E.受体阻滞剂，尿蛋白（+），选择最佳降压为正确C第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病（1） 临床表现（2） 诊断（3） 并发症（4） 治疗原则缺血性心脏病（冠心病）分类无症状性心肌缺血心绞痛 心肌梗死缺血性心肌病第7页临床综合公卫执业医师辅导猝死三种临床表现的不稳定型心绞痛第8页静息型心绞痛发作于休息时，持续时间通常20 分钟初发型心绞痛通常在首发症状 12 月内、很轻的体力活动可诱发型心绞痛在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强临床

7、综合公卫执业医师辅导稳定的动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块心绞痛的发病机制供氧需氧第9页心绞痛心梗部位性质放射部位诱因缓解因素疼痛时间心电图特点发热坏死标志物临床综合公卫执业医师辅导及其他检查稳定型心绞痛的治疗心绞痛的治疗变异型（痉挛性）心绞痛首选是钙通道阻滞剂如硝苯地平，禁用受体阻滞剂。由冠状动脉痉挛所致，故用钙解痉。第10页血沉中性粒细胞临床综合公卫执业医师辅导第11页临床综合公卫执业医师辅导【例题】男，54 岁。阵发性胸痛 1 月余，均发生于夜间睡眠中，每次持续 30 分钟。胸痛发作时 ST 段一过性抬高。最可能的诊断是A. 急性心肌梗死B. 初发性劳力性心绞痛C.稳定型心绞痛D

8、.变异型心绞痛E.急性心包炎正确D【例题】硝酸甘油与A.增加心肌收缩力 B.加快心率C.增大心室容积D.降低心肌耗氧量合用产生的协同作用是第12页临床综合公卫执业医师辅导E.延长射血时间正确D【例题】，54 岁，1 年前日常活动后出现胸骨后疼痛，23 次，近 2 月发作次数增多，56 次，轻微活动也能诱发，发作的心电图 ST 段呈一过性水平压低，应诊断为A.稳定性心绞痛 B.不稳定性心绞痛C.心内膜下心肌梗死D.中间综合征E.变异型心绞痛正确B【例题】诊断冠心病的“金标准”是A. 心电图B. 常规心电图 C.超声心电图 D.冠状动脉造影E.X 线检查正确D急性心肌梗死发病机制：不稳定斑块破溃。

9、临床表现： 症状；疼痛；全身症状； 胃肠道症状； 心律失常； 心律失常；低血压和休克；心力衰竭。第13页临床综合公卫执业医师辅导体征急性下壁心梗最易合并传导阻滞。前降支：左心室前壁体征。休克：数小时至 1 周发生，主要为心源性，因心肌坏死，收缩力锐减所致。并发症：肌功能不全、腱索 室间隔穿孔、心脏破裂； 室壁膨胀瘤（室壁瘤）； 心肌梗死后综合征；心源性休克等。肌断裂；辅助检查1.心电图第14页临床综合公卫执业医师辅导急性心肌梗赛的图形演变与分期2.血清心肌损伤标志物（1）心肌特异性肌钙蛋白（cTn）：心肌梗死后 36 小时内血 cTnI、c水平开始升高，12 天达，cTnI 可持续 510 天

10、，c可持续 514 天。（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：心肌损伤坏死后 6 小时左右血中 CK 水平开始升高且 CK-MB 占总 CK的比例超过 5%，1624 小时左右达血清心肌损伤标志物，持续 3 天左右。诊断与鉴别诊断经典的心肌梗死诊断标准是：胸痛30 分钟；ECG 动态变化；心肌损伤标志物升高这三项中具备任意两项可诊断为急性心肌梗死。心肌损伤标志物（主要是 cTnI）升高，同时满足以下任意一项，即可诊断为急性心肌梗死胸痛发作；心电图新出现明显 ST 段变化或左束支传导阻滞；出现 Q 波；影像学检查：新的心肌梗死证据或室壁运动冠状动脉造影或尸检发现冠状动脉内血栓。；【例题】男，54

11、岁。发作性胸痛 3 天，于劳累时发作，休息 5 分钟可缓解，每天发作 34 次，最近 2小时内上述症状发作 2 次，每次持续 20 分钟。该患者最恰当的处理措施是A. 门诊预约超声心动图检查B. 立即收住院行心电图运动负荷试验 C.立即收住院监测心电图和血肌钙蛋白D.门诊预约动态心电图检查E.立即收住院行胸部 X 线片检查正确C治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。方法：1. 溶栓治疗2. 介入治疗（PCI）【例题】急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是第15页出现时间 h峰值时间 d持续时间 d肌钙蛋白 I（CtnI）3612510肌钙蛋白 T

12、（C）3612514肌酸激酶同工酶 CK-MB6162434临床综合公卫执业医师辅导A.肌红蛋白B.肌酸激酶C.肌酸激酶同工酶D.天门冬氨酸氨基转移酶E.肌钙蛋白正确E【例题】，61 岁，阵发性胸痛 1 周，每次发作持续 1030 分钟不等，运动可诱发，近 1 周胸痛发作频率增加，休息时亦可有发作，有陈旧心肌梗死病史，该患者暂时不宜做的检查是A. 心电图B. 超声心动图 C.动态心电图 D.冠状动脉造影E.心电图负荷试验正确E【例题】急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是A. 抗心绞痛B. 消除心律失常C.补充血量D.心肌再灌注E.增加心肌营养正确D第三节 心脏瓣膜病1. 二尖瓣狭窄2. 二尖瓣关

13、闭不全3. 主动脉瓣狭窄4. 主动脉瓣关闭不全二尖瓣狭窄知识准备： 瓣膜听诊部位血流方向心脏分期第16页临床综合公卫执业医师辅导瓣膜听诊位置： 二尖瓣：心尖部肺动脉瓣：胸骨左缘 2 肋主动脉瓣：胸骨右缘 2 肋胸骨左缘 3、4 肋：胸骨左缘 4、5 肋间什么是狭窄和关闭不全？该开该关第17页临床综合公卫执业医师辅导赘生物：灰白色细小，单排呈串珠状，“白小珠”，不易脱落，易机化。第18页临床综合公卫执业医师辅导考点汇集第19页名称听诊部位期传导方向声音性质二狭心尖部舒心尖部二闭心尖部收左腋下主狭右 2收颈部主闭左 3、4舒心尖部临床综合公卫执业医师辅导记忆考点正常二尖瓣口面积约 46cm2瓣口面

14、积2cm2 时就有血力学。轻度狭窄，瓣口面积 1.52.0cm2 中度狭窄，瓣口面积 1.01.5cm2 重度狭窄，瓣口面积1.0cm2记忆：1.5、1.0 二尖瓣狭窄的病因（1） 风湿热（最常见，占 50%），2/3 为女性。（2） 反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。（3） 其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、类风关、SLE 等。病理生理频发考点、难点第20页临床综合公卫执业医师辅导临床表现要点左房大肺淤血主要表现为肺瘀血症状，如劳力性呼吸、咳嗽、，可为痰中带血丝或粉红色样痰。大：支静脉曲张破裂所致声音嘶哑见于扩张的肺动脉肺动脉高压右室大喉返神经所致。第21页临床综合公卫执业医师辅

15、导右心衰体征：1.心脏体征：视诊：心尖搏左移触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：心浊音区呈梨形（左房大）听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音瓣叶柔软第一心音亢进及开瓣音肺动脉高压 P2 亢进及右室扩大的体征梨形心Graham Steell 杂音:二尖瓣狭窄-肺动脉高压-肺动脉扩大-肺动脉瓣关闭不全严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第 2 肋间闻及舒张早中期杂音， （graham-steell 杂音）第22页临床综合公卫执业医师辅导二霞哥心电图二尖瓣型 P 波，左房肥大、双峰波肥厚超声心动图：最有诊断价值的无创伤性检查M 型：二尖瓣城墙样改变心导管检查：有创伤性检查测定跨瓣压差，明确狭窄程度辅助检查MS-

16、UCGM 型见“城垛样”改变第23页临床综合公卫执业医师辅导EF 斜率下降，后叶前向移动考点汇集我是舒二霞，喜欢吃梨心腰膨出，双峰增大因为我有哥，喜欢关门声音大头并发症一、心房颤动第24页临床综合公卫执业医师辅导二、急性肺水肿 三、血栓栓塞：脑四、右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻五、性心内膜炎六、肺部手术治疗：1.（经皮球囊瓣膜扩张成形术） （PBMV） 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。单纯、弹性好：开瓣音2.人工瓣膜置换术：适用于瓣膜病变严重者第25页临床综合公卫执业医师辅导二尖瓣关闭不全病因风湿性损害最为常见：中国最常见的病因二尖瓣脱垂：二尖瓣性粘液样变性二尖瓣脱垂最具有特征性的病理表

17、现：二尖瓣粘液样变性二尖瓣脱垂导致的二闭最具特征性的体征：心尖及其稍内侧收缩中、晚期喀喇音全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导，突然站立杂音增强【例题】女，23 岁。查体：左第五肋间锁骨中线内 1cm 处可闻及收缩晚期吹风样杂音。超声心动图示： 二尖瓣后叶于收缩期翻凸入左心房侧。最可能发现的阳性体征是：A.第二心音减弱 B.收缩早期喷射音C.收缩中晚期喀喇音D.二尖瓣开放拍击音E.第一心音第26页临床综合公卫执业医师辅导正确C主动脉瓣狭窄临床表现症状（出现晚） 主狭三联征：1.呼吸（肺淤血）2. 心绞痛 （心肌缺血）3. 晕厥或晕厥先兆 （脑缺血）记忆：之时心犯晕第27页瓣口面

18、积轻度1.5cm2中度1.01.5cm2重度1.0cm2 平均阶差40mmHg临床综合公卫执业医师辅导【例题】晕厥常发生于以下哪种瓣膜病变A.二尖瓣狭窄 B.主动脉瓣狭窄C.二尖瓣关闭不全D.主动脉瓣关闭不全E.正确关闭不全B体征1.心脏体征： 视诊：心尖搏左下移位触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：S1 正常、S2，胸骨右缘第二肋间可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导。2.收缩压低，脉压（收缩压超声心动图-舒张压）小主动脉瓣关闭不全病因风湿病为最常见的病因第28页瓣口面积平均阶差射流速度轻度1.5cm225mmHg3.0ms中度1.01.5cm22540mmHg3.04.0ms重度1.0cm240mmHg4.0ms临床综合公卫执业医师辅导心脏体征： 视诊：心尖搏呈抬举性左下移位，叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“靴形心” 听诊：S1、S2胸骨左缘第 3、4 肋间-叹气样或泼水样（Austin-Flint