冠状动脉介入治疗的基本知识(详细)

1、冠状动脉介入治疗的根本知识详细第一节冠状动脉介入治疗的根本知识一、经皮冠状动脉介入治疗PCI成功的定义经皮冠状动脉介入治疗PCI成功应包括三方面的内容：1血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大,剩余狭窄50%同时到达心肌梗死溶栓试验血流分级TIMI3级血流.随着冠状动脉支架等技术的广泛应用,目前认为术后剩余狭窄20娓理想的造影成功的标准.2操作成功：指已到达造影成功的标准,同时住院期间无主要临床并发症如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术.与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶CKCK-MB升高即可诊断,但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议.已有研究证实CK

2、-M孙平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义.不伴有Q波的CK-M冰平明显升高本身意味着PCI存在并发症.3临床成功：PCI近期临床成功是指到达解剖学和操作成功后患者心肌缺血的病症和/或体征缓解.远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上.再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因.二、冠状动脉病变的形态学分类1988年美国ACC/AHAM据PCI的成功率和危险性,将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型,是临床广泛应用的分型标准见表1.其中B型病变分为两个亚型,仅有一种病变特征为B1型病变,假设有两种或两种以上的病变特征那么为B2型病变.表11988年美国心脏病学会和美国心脏

3、协会ACC/AHA的冠状动脉病变分型病父特征A型病父B型病父C型病父病父范围局限性,10mm管状10-20mm弥漫>20mm病父形态同心性偏心性一是否容易接近容易近段血管中度穹曲近段血管极度穹曲是否成角不成角45°中度成角45°但90°严重成角90°病父外形管壁光滑管壁/、规那么一钙化程度无或轻度中重度一闭塞程度非完全闭塞完全闭塞3个月完全闭塞3个月病父部包非开口部开口部一分支是否受累无需要导丝保护的分叉病父有/、能保护的大分支血栓形成无有一静脉旁路移植血管一一脆性退行性病艾成功率>85%60%-85%<60%危险性低中等高近年随着器械

4、的改良和术者经验的积累,尤其冠状动脉支架的广泛应用,PCI成功率明显提升,并发症下降,按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降.目前,将病变分为低、中、高危险性见表2.表2病变的危险度分级低危险中危险高危险孤立性短病艾10mm管状病父10-20mm弥漫性病父20mm对成性病艾偏心病艾瘤样扩张非成角病艾中度成角45.但90.重度成角90.近段无弯曲近段轻至中度弯曲近段严重弯曲管壁光滑管壁/、光滑一非完全闭塞完全闭塞3个月完全闭塞3个月有桥状侧枝非开口病艾开口病艾左主干病艾未累及大分支需要导丝保护的分叉病父有/、能保护的大分支/、存在血栓少量血栓大量血栓或静脉桥退行性病父三、心肌梗死溶栓试

5、验血流分级即TIMI分级,原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级,现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价.TIMI0级：血管完全闭塞,闭塞处远端血管无前向血流充盈.TIMI1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位,使远端血管隐约显影,但血管床充盈不完全.TIMI2级：局部再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端,但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢.TIMI3级：完全再灌注,造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空.四、完全血运重建和不完全血运重建完全血运重建的概念源自外科早期的经验,即对于50%?窄的所有n2.0mm血管均进行旁路血管移植,可以减少心绞痛、改善活动水平、提升5

6、-7年的无事件生存率.在临床实际中,许多患者不可能进行完全血运重建.通常认为不完全血运重建是指1.5mm以上的冠状动脉存在50%勺剩余狭窄.以下两种情况均属于不完全血运重建：1术者仅扩张引起患者病症的罪犯病变或罪犯血管,不扩张其它病变或血管；2患者的一处或几处病变根本不能扩张,或试行扩张失败.与完全血运重建者相比,不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见.血运重建可以分为"解剖"血运重建和"功能"血运重建.通过PTC岛口CABG到达相同的"功能"血运重建,长期预后相似.对于左心功能差的患者,更强调完全解剖上的血运

7、重建,而对于大多数左心功能好的患者那么最好进行完全功能性血运重建.原那么上,对于所有的可以扩张的严重病变,只要平安,应做完全血运重建,首先扩张罪犯病变或罪犯血管,再按病变的重要性依次扩张其它病变.有时可以分期施治,会提升介入治疗的平安性.假设患者属手术高危或存在不能扩张的病变或功能上不重要的病变,可以不治疗相对不重要的血管病变.如果患者为多支病变,手术危险性较低,做介入治疗的费用高,应选择搭桥手术.进行不完全血运重建时,首先应判定罪犯病变或罪犯血管,可以通过心电图和病变的解剖特点帮助确定.病变不规那么提示斑块破裂,病变处造影剂充盈缺损提示血栓存在,这些改变在不稳定性心绞痛或近期心肌梗死常见.对

8、于有些患者的病变难于判断罪犯病变.术前行运动试验或同位素心肌显像、术中行血管内超声和多普勒血流测定以及压力导丝的应用均有助于判定罪犯病变.对于多支病变的患者是否进行不完全血运重建一定要综合考虑,如心绞痛的严重程度、有无心力衰竭、是否合并糖尿病和经济条件等.假设患者系糖尿病合并三支病变,尤其为弥漫病变时,最好选择搭桥手术.止匕外,还可以通过微创外科联合介入治疗到达完全血运重建的目的,适合于前降支合并另外一支血管的局限病变,即小切口搭左内乳动脉-前降支桥,其它血管行介入治疗.五、"支架样结果是指单纯球囊扩张后剩余狭窄20%无内膜的撕裂或夹层,冠状动脉血流正常.应用冠状动脉多普勒血流测定冠

9、状动脉血流储藏CFR或使用压力导丝测定冠状动脉血流储藏分数FFR有助于结果的判定.正常的CF破2.5.FFR应0.850.90.有一些研究说明：球囊扩张后取得"支架样"结果,患者的不利事件少,如再狭窄率低和再次进行介入治疗者少.常规的PTCA患者中,仅仅接近40%勺患者到达满意的结果.第二节冠状动脉支架冠状动脉支架自应用于临床以来,开展很快,应用越来越多,目前已成为心肌血运重建的主要手段.在许多医院的心导管室,经皮冠状动脉介入治疗中80%勺病例植入冠状动脉支架.原由于：1植入支架后造影的影像非常好,急性期结果好；2由于支架能够治疗由球囊扩张引起的急性或濒临闭塞,使介入治疗的

10、平安性明显提升；3支架可以降低再狭窄率,改善患者的长期预后；4植入支架容易操作；5支架的应用可以减少操作时间；6对于复杂病变,球囊扩张结果往往不理想,植入支架可以得到满意的结果.这些广泛的应用归功于支架技术的完善、对植入支架血管壁损伤的深入理解以及辅助药物治疗的进步.一、支架的分类目前临床上有多种支架.支架有很多种分类方法.由于支架的设计不同,可以分为网状支架wallstent、管状支架、缠绕型支架、环状支架.根据支架材料的不同,可以分为316L不锈钢支架、银支架、铝支架.根据输送方式的不同,分为球囊膨胀性支架和自膨胀性支架.根据特殊用途而设计不同的支架,如适合分叉病变的支架和适合分支的支架以

11、及针对冠状动脉瘤或穿孔的带膜支架.现在认为理想的支架应具备以下特征：1灵活；2示踪性好；3头端profile小；4不透X光；5抗血栓；6生物相容性好；7扩张性能可靠；8支撑力好；9覆盖好；10外表积小；11符合流体力学.目前应用的支架中,没有一种支架能够完全满足上述所有特点,每种支架都有各自的特性,熟悉各种支架的特性是保证介入治疗成功的保证.二、植入支架的适应证一用于PTC衅发生急性或濒临闭塞尽管器械有了明显的改良,不断有新的方法问世,术者的经验也越来越丰富,但是,介入治疗中急性闭塞的发生率并未减少.急性闭塞的发生率为214%急性闭塞是指PTCAf靶血管血流呈TIMI0级或I级.濒临闭塞的定义

12、意见不一,通常包括以下一种或几种：1剩余狭窄3A50%2夹层A15mm3管腔外造影剂潴留；4心绞痛或EC虚缺血性改变.急性闭塞的原由于多因素所致,包括动脉夹层、弹性回缩、血栓形成、血管痉挛和管壁内出血.PTCA中急性闭塞又是导致急性心肌梗死、急诊搭桥手术及死亡的重要原因.支架用于治疗急性闭塞,理由：1完全覆盖内膜撕裂片；2消除弹性回缩；3保证血管的几何形状.应用支架治疗急性或濒临闭塞的成功率高,但支架内血栓形成和临床并发症较多,以后容易发生再狭窄.强调治疗急性闭塞支架植入的时间,一旦已发生了急性闭塞再植入支架,较仅为濒临闭塞就植入支架,发生心肌梗死的危险性大约高三倍.OPUSF究说明直接植入支

13、架与球囊扩张后出现问题再植入支架相比,后者6个月的主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加.对于急性或濒临闭塞的病例,植入支架有非常重要的作用.尽量选择管状支架.对于由严重夹层引起者,支架的长度应足够覆盖夹层；支架的大小要适宜；应采取积极的抗血栓治疗.有条件者可选择血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂.二33.0mm冠状动脉血管病变的再狭窄率低支架的植入预防了弹性回缩,PTC而发生的弹性回缩可以使最大获得管腔直径或横截面积减少3247%而植入P-S支架第一代支架仅回缩418%此外,支架的植入对于血管壁的重构有益.已有多项研究比照了支架与球囊扩张对再狭窄的影响,证实了支架能够降低再狭窄.但是,

14、需强调应注意这些研究的入选标准和排除标准.STRESS口BENESTENffi项研究均选择局限性W15mm大血管病变A3.0mm,可以明显降低再狭窄率,减少临床事件发生死亡、心肌梗死和再次血运重建.这些结论不适合于长病变、多处病变、左主干病变及不同类型支架、植入多个支架等.还需指出即使这些研究中包括的患者进行治疗时也应慎重,如荟萃分析BENESTEN和STRESS、II中,<2.6mmffi>3.4mm的血管植入支架,无论再狭窄还是临床事件发生,与单纯球囊扩张相比,无差异.因此,并不是所有的患者均因植入支架而受益,植入支架应有选择.三局限的静脉桥血管病变搭桥术后的患者复发胸痛越来越

15、常见.搭桥术后第一年15%-20%勺静脉桥闭塞,术后16年通畅率每年减少4%至10年时,约50%勺桥闭塞.由于静脉桥的通畅率下降和冠状动脉粥样硬化病变的开展,搭桥术后10年内,有1015%勺搭桥病人需要再次外科搭桥.再次手术技术更困难,死亡率较高3%-7%以及围手术期心肌梗死发生率较高3%-12%.基于上述原因,人们试图采用经皮治疗的方法治疗这些搭桥术后患者.PTC峨功率较高75%-94%,尽管球囊扩张桥血管的结果很难预测,但并发症相对较低,与操作有关的死亡率1%心肌梗死约为4%需要急诊搭桥者2%但再狭窄率较高、长期预后差.桥血管远端病变再狭窄率为28%近段病变那么高达58%桥体部那么为52%

16、据报道5年的生存率为74%无事件生存率为26%早期的多中央研究应用P-S支架治疗589例患者,成功率为98.8%,院内主要并发症的发生率为2.9%,支架内血栓形成率为1.4%,6个月随访的再狭窄率为30%最初的198例患者冠状动脉造影分析,总再狭窄率为34%其中新病变为22%曾彳物过PTCA勺再狭窄率为51%非开口部病变支架的再狭窄率28%明显低于开口部病变60%-62%.SAVEDF究证实静脉桥血管植入支架的成功率高92%,获得的管径较大,主要心脏事件减少,但对再狭窄无显著差异.支架植入后的长期效果并不令人满意,临床事件的发生率较高,尤其非支架段存在病变时.多元回归分析说明再狭窄的独立预测因

17、素为：1再狭窄病变,2血管较小,3糖尿病,4植入支架后剩余狭窄重.对于弥漫性桥血管病变植入长支架以及临界性桥血管病变是否应积极治疗有待定论.四完全闭塞性病变慢性完全闭塞病变单纯PTCAW管腔再度变窄、再闭塞和再狭窄有关,这种长期效果欠佳促使人们寻找更好的方法治疗植入支架治疗完全闭塞性病变.现有的材料证实：与PTC停目比,完全闭塞性病变植入支架可行,并且可以降低再闭塞和再狭窄.1999年国外一项研究说明,与PTC停目比,支架组管腔明显扩大,6个月的再狭窄率为29%PTCAS为72%,长期临床预后较好.1998年Moussa等报道完全闭塞性病变植入支架成功率高,与次全闭塞性病变相比,支架内血栓形成

18、、造影的再狭窄率及靶血管需再次血运重建两组相似.sicccw究证实了慢性完全闭塞性病变植入支架的长期效果,与PTC伴目比,植入支架可以减少临床事件的发生,包括主要不良心脏事件、靶血管再次血运重建和6个月再狭窄率；主要不良心脏事件的独立预测因子为闭塞的长度和病变位于前降支.完全闭塞性病变植入支架发生再狭窄和再闭塞的影响因素为：1球囊扩张后出现夹层；2支架后最小管腔直径w2.54mm3支架的血管段长度16mm4最终扩开支架的球囊与血管直径比值w1.00.需强调一定要对支架进行充分的扩张,但是过度扩张可能引起严重的夹层.这种情况下,球囊的长度不宜超过支架太多；存在钙化时,应先做旋磨再植入支架.五急性

19、心肌梗死溶栓治疗有一定局限性,PTC阿以做为急性心肌梗死治疗的一种替代方法.荟萃分析说明：与溶栓疗法相比,原发PTCA更容易到达TIMI3级血流,减少死亡率、再次梗死和脑卒中.STENTIMI试验为前瞻性研究,有29个中央参加,共有648例患者,269例41.5%为早期扩张组病症发作后24小时之内,379例58.5%是在堵塞后24小时和14天内进行.术后联合应用抵克立得和阿司匹林,支架植入成功率分别为96御97%住院内随访,早期扩张组14例死亡5.2%,晚期扩张组11例3.9%.支架内血栓形成：早期组8例3%,晚期组6例1.6%.多因素分析说明紧急植入支架Bailout-stenting是支架

20、血栓形成的唯一预测因子.PAMI-支架预试验目的为观察急性心肌梗死患者作为一种再灌注手段直接植入支架的结果.国际上9个中央312例患者参加了该项研究,在PTCAf,所有的患者均植入支架血管n3mmF口w4mm病变的长度2个支架的长度,PTCAf无过多的血栓负荷、主要分支受压或近段弯曲或钙化.联合应用阿司匹林、抵克立得,肝素60小时逐渐减量.77%勺患者植入支架,操作成功率为98%支架患者住院死亡率低0.8%,再堵塞1.7%和复发缺血低3.8%,出院前因缺血需靶血管重建率低1.3%.30天随访中,支架组未发生死亡或再堵塞,仅有1例患者需要靶血管重建.6个月随访,83.3%的患者无事件发生存活,无

21、再堵塞或靶血管重建.PAMI带肝素支架的结果也相似,30天无事件发生者97.0%,7个月占81.2%,6个月的再狭窄率为15.3%.临床实际中,真正符合入选标准的病例受到一定的限制,原由于临床上不适合或冠状动脉解剖结构不适于植入支架如小血管或弥漫性病变.尽管随机试验说明急性心肌梗死植入支架使患者受益,但究竟哪些患者和什么样的病变特征效果最好仍不清楚.三、植入支架也使以下患者受益一再狭窄病变进行PTCA勺所有患者中,25婿生再狭窄需要治疗.再狭窄病变植入支架较原发病变植入支架再狭窄率高39%vs14%.Moscucci等报道再狭窄病变植入支架后再狭窄率增加37%vs24%.Mittal等连续研究

22、了114例患者,37%勺支架为原发病变de-novo,63%为再狭窄病变,结果再狭窄组的再狭窄率明显增加15%vs37%,p=0.05.支架植入前PTCA台疗的次数并不影响支架植入后发生再狭窄的危险.一项前瞻性研究共106例PTCAS狭窄患者植入113个支架,86例为自身血管,20例为桥血管.6个月随访再狭窄率为18%临床事件发生率为20%长期随访65个月,又另外有9%勺患者发生临床事件,665个月间又有14喊生影象学狭窄.RESTW究显示对于降低再狭窄植入支架优于球囊扩张.目前认为,对于再狭窄病变,认为血管直径n3.0mntt入支架效果好,而血管直径n2.5和3.0mmmm#植入支架效果欠佳

23、.二开口和左主干病变开口部病变由于弹力纤维多,容易发生弹性回缩；往往伴有钙化,球囊不容易扩开；定位困难.因此,是介入治疗的难点.对主动脉开口桥血管病变和右冠开口病变植入支架那么易行、平安、影象好.在这些情况下,植入支架优于定向旋切和球囊扩张,主动脉开口部技术上定位困难,植入支架前行血管内超声检查IVUS有助于确定钙化的程度、帮助选择适宜的支架、保证支架充分扩张和与管壁贴紧.一项报道前降支开口部病变23例,植入支架无急性事件发生,仅有一例出现亚急性血栓形成,随访再狭窄率为22%主动脉开口部静脉桥病变、主动脉开口部右冠状动脉病变,与盘旋支开口部病变和前降支开口部病变有解剖上差异,因此植入支架后也不

24、尽相同,静脉桥开口部病变的再狭窄率可高达62%尽管目前的结果令人鼓舞,但尚缺乏随机对照试验的资料支持对于开口部病变应用支架的结论.左主干病变是冠心病中最严重的问题,应用药物治疗的预后很差,3年死亡率约为50%很久以来都认为左主干病变是外科搭桥手术CABG的绝对适应征.尽管外科搭桥会明显的改善预后,但左主干的病人仍属高危.CAS酬究中总的手术死亡率为3.5%,且狭窄越重和较大面积心肌受累时危险性越大.左主干病人可以分为两组：1有保护左主干指至少有一根至前降支或盘旋支的桥血管通畅,2无保护左主干.早期进行左主干病变PTCA勺成功率有一定差异,但长期预后均较差.1988年ACC/AHA各无保护左主干

25、病变定为PTCA勺绝对禁忌证.对于手术危险性高的重危患者,无保护的左主干病变通常认为择期植入支架为禁忌,主要是由于有可能出现的急性闭塞会引起灾难性后果和再狭窄临床耐受性差.随着植入支架技术的改良、支架术后抗凝治疗和术后经验的提升,对这种禁忌证重新进行评价.Park等报告42例左心功能正常的左主干病变植入支架治疗,成功率为100%6个月再狭窄率为22%Kornowski等报告尽管支架能够降低院内并发症,但是并不能减少1年靶病变再次血运重建或主要心脏事件.因此,对于左主干病变的患者,只能有选择地进行支架治疗.目前,对于心功能不好的左主干病变、左主干病变合并三支病变、左主干病变合并右冠状动脉完全闭塞

26、的患者仍首选外科手术治疗；对于左主干分叉部病变,尤其盘旋支较大,也应首选外科手术治疗.目前支架治疗适合于心功能正常的左主干开口部和体部病变.选择左主干病变植入支架一定要慎重.三分叉部病变分叉部病变占冠状动脉介入治疗的16%真正的分叉部病变指主要血管和分支血管均有A50%勺狭窄.由于斑块的移动和弹性回缩,单纯PTCAT腔扩张常常不满意,出现并发症和长期预后欠佳.尽管有专门为分叉部病变设计的特殊支架,以及因分叉部病变而开展的"Culottes"支架技术、"T"支架技术、"V"支架技术、"Y支架技术等等,但效果均不肯定.目前,在阜

27、外医院我们通常首先将主要血管和分支血管用球囊扩张或采用切割球囊扩张主要血管和分支血管,然后仅在主要血管植入支架.分支血管较大时,可以采用双球囊同时加压；只有在分支血管较大,球囊扩张出现明显夹层影响血流,患者出现胸痛等缺血病症,才在分支血管内植入支架.四、冠状动脉造影的禁忌症可以说冠状动脉造影术没有禁忌证,而且AHA/ACC美国心脏病学会和美国心脏病协会也没有特殊规定.某些学者,如Sones和Boltaxe那么认为还存在禁忌证,某些疾病如局部急性心肌梗死、晚期癌症等行血管成形术或外科血管重建术对延长生命没有作用,而且无端地增加操作风险,属不可取之列.相对禁忌证：1、不能限制的严重充血性心力衰竭；

28、2、严重肝、肾功能障碍；3、发热及感染性疾病；4、碘制剂过敏者；5、急性心肌炎；6、凝血功能障碍者；7、低钾血症：低钾血症时心脏兴奋阈值低,在心脏导管操作时易诱发出室速、室颤,导致病员严重的血流动力学改变；8、预后不好的心理或躯体疾病.严重的痴呆或病情呈进行性加重的精神障碍,晚期播散性癌肿,冠状动脉造影显然没有任何治疗价值.五、血管内超声IVUS在冠状动脉内支架植入术中的作用冠状动脉造影对于支架植入后的结果评定存在一定的局限性,血管内超声可以精确地观察支架是否完全展开和是否与血管壁紧密贴和.Colomb.等报告支架植入后冠状动脉造影结果满意,但IVUS观察80淅张不理想,应用支架后球囊高压扩张

29、会取得满意结果；联合使用抵克立得可明显降低支架内亚急性血栓的形成.理想的支架植入应符合以下诊断标准：1支架完全紧贴血管内壁,支架丝与血管壁之间不存在任何空隙.2对称性良好,即支架对称指数支架内腔最小径/最大径0.7o3展开好,即支架最小横截面积/平均参照血管管腔横截面积A0.8.IVUS通过对冠状动脉血管腔腔内的变化判断冠状动脉支架植入的效果,完全不同于冠状动脉造影,有一定的临床价值,但是没有必要作为常规使用.六、冠状动脉支架植入的并发症主要包括：1急性和亚急性血栓形成；2出血及血管并发症；3支架的近段或远段夹层；4分支受压或闭塞；5支架脱落或栓塞；6支架释放后无血流或血流缓慢；7球囊破裂；8

30、感染；9冠状动脉破裂穿孔；10支架内再狭窄；11晚期冠状动脉瘤形成.七、药物涂层支架现在临床上使用的支架均为金属支架,存在着一些缺陷,主要为血栓形成和内膜增生引起的支架内再狭窄.支架上携带抗凝物质如肝素以减少支架内血栓形成.目前的热点是支架携带抗炎和干扰细胞代谢的药物或基因以到达预防再狭窄的目的.PTC而再狭窄的主要机制包括：1早期的弹性回缩；2晚期收缩性重构；3新生内膜增生.支架只能弹性回缩和重构,但不能消除内膜的增生.内膜增生本身是一个复杂的过程,植入支架引起血管损伤,损伤引起炎症反响,导致平滑肌细胞增生.平滑肌细胞增生一般发生在植入支架的36个月.过度的平滑肌细胞增生引起晚发性的管腔丧失

31、,即再狭窄.针对支架内再狭窄,已试用各种治疗技术,如球囊扩张、DC弹口Rota,切割球囊及放射治疗,但效果均不理想.预防应为上策.人们开始寻找能够预防内膜过度增生的药物,并试图将其带在支架上,以真正到达预防再狭窄的目的.目前,actinomycinD涂层支架的再狭窄率高而试验终止.Guidant公司生产的紫杉醇涂层支架和Rapamycin的衍生物-everolimus涂层支架正在积极的研究中,已在美国完成包括1000例患者的临床试验,尚方案在整个欧洲非随机研究1500例.Cordis公司生产的雷帕霉素Rapamycin涂层支架是目前最有希望的产品.1975年雷帕霉素最早从土壤微生物中别离获得,

32、以后从发酵介质中提纯出晶体的雷帕霉素,对几种酵母菌和丝状真菌具有抗菌作用,尚有很强的抗增殖和免疫抑制作用.体内和体外试验说明雷帕霉素对细胞增殖的抑制作用不同于另一种常用的免疫抑制剂-环抱菌素A,在临床上可应用于器官移植病人.雷帕霉素具有抑制平滑肌细胞生长的作用,而不具有细胞毒性,这种特点意味着雷帕霉素不存在细胞毒性药物对动脉壁的潜在危害,即引起晚发血栓形成和/或动脉壁的坏死.用一种聚合物携带雷帕霉素包被在支架丝上,这样雷帕霉素几周内在病变局部向动脉壁缓慢释放发挥作用.在欧洲和拉丁美洲完成了随机双盲的RAVEIM究,120例患者植入了雷帕霉素涂层支架,118例为无涂层的支架组,结果发现：植入涂层

33、支架安全、可行；无急性和亚急性血栓形成；管腔无晚期丧失,再狭窄率为0%对照组为26%;涂层支架无边缘效应；6个月的无事件生存率约为97%对照组为73%.另一项随机多中央研究-SIRUS400,由美国53个中央参加,入选1100例患者,糖尿病、多支血管病变、C型病变的比例较RAVEIM究高,而且病变较长14.3mm,中期试验结果说明：支持RAVEIM究的名果.8个月的支架内再狭窄率为2%较对照组降低94%支架内管腔晚期丧失0.14mmX寸照组为0.92mm无支架移位现象.9个月靶病变的血运重建TLR率为4.7%较对照组降低72%无事件生存率为91%对照组为81%第二节其它介入治疗技术近几年来,不

34、断有新产品问世,对一些介入器械的经验也不断增加,对这些器械的效果和平安性进行了评价见表3.应根据病变不同选择介入器械,有些病变可能需要多种器械或方法,目的为到达理想结果和减少并发症.已有研究证实PTCAW旋切或旋磨总的结果不存在差异.但对于僵硬或扩张不开的病变,可以选择激光或旋磨.假设PTCAf出现弹性回缩,可以进行旋切和植入支架.激光、腔内抽吸旋切导管、或旋磨适合于开口部病变,较单纯PTCA®能使管腔扩大.临床上,以支架应用的病变类型最多和最广泛,我国的有些导管室应用支架的比例已占全部冠状动脉介入病例的80%U上.表3,介入治疗器械的效果及平安性PTCADCATECROTAiELC

35、ASTENT成功率>90%一一一一一急性闭塞4-5%一一一一一夹层30%TT疑竽1-2%一TTQ波心肌梗死1%一一一一一非Q波心肌梗死1-2%T一T一一急诊搭桥手术2%一一一一一死亡<1%一一一一一穿孔0.3%TTTT一再狭窄率30-50%一一一一辅助PTCA一78-80%90%90%0%100%说明：1.DCA充向性冠状动脉斑块旋切术,TEC锢状动脉腔内斑块旋切吸引术,ROTA冠状动脉旋磨术,ELCA港分子激光冠状动脉成形术,STENT支架植入术.2.率相同/危险相当；“T危险性增加；“J危险性减少.选择介入治疗方法的原那么：应根据病变的特点选择不同的治疗方法或器械见表4.表4,

36、根据病变特点选择介入治疗的适应症病父形态PTCASTENTDCAROTA卜TECELCA偏心病艾+-病艾后溃疡+-开口病艾一+完全闭塞+/-+/-+/-+/-分叉病父+/-+/-弥漫病艾+-+/-+/-存在血栓+/-+/-+/-极度呈角+/-PTCA吉果欠佳：局限性夹层+-长夹层+/-弹性回缩+-病父硬-+-+/-说明：1.STENT二支架植入术,DCA走向性冠状动脉斑块旋切术,ROTA冠状动脉旋磨术,TEC氟状动脉腔内斑块旋切吸引术,ELCA淮分子激光冠状动脉成形术.2.“+适合选择；“-不适合选择.目前,其它影像辅助技术如血管内超声、血管内窥镜、多普勒血流导丝、压力导丝开展很快,促进了介入

37、治疗的开展,扩大了介入医生的视野.血管内超声可用于测定介入治疗前后冠状动脉管腔的变化、观察钙化的程度和分布,有助于选择适宜的支架、旋磨头和旋切导管.冠状动脉血管内窥镜评价管腔内血栓和夹层优于造影.多普勒血流测定对于判定介入治疗的生理反响和预测并发症有一定的价值.压力导丝评价"临界性病变有很重要的价值.这些技术的应用有助于介入治疗前和过程中的决策.一、冠状动脉旋磨术冠状动脉旋磨术是采用超高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成很多细小的碎屑而起到去除冠状动脉管腔阻塞,扩大管腔的目的.具机制是根据鉴别性切割原理去除动脉粥样硬化斑块,即有选择性去除质硬、甚至钙化的动脉粥样斑块,而不切割弹性组织和

38、正常冠脉组织.血管内超声已证实：旋磨不但可以祛除钙化的冠状动脉病变,而且可以祛除无钙化的软斑块、纤维性斑块,但也会去除狭窄临近的内膜,因此旋磨时会出现痉挛.旋磨的钙化或纤维化细碎屑一般5um旋磨后的管壁外表光滑,不伤及血管介质.旋磨的速度在160,000200,000rpm时,主要为肉眼看不到的大颗粒,仅有1.52.0%的颗粒10um这些小碎屑通过毛细血管不会产生临床后果,然后在肝、脾和肺部去除掉,对左心室的整体和节段性运动不会产生影响.当速度75000rpm时,产生的颗粒较大和旋磨头前推时产生的热量会导致管壁损伤.一项前瞻性的研究比拟了准分子激光、旋磨和球囊成形术ERBACF究,为单中央随机

39、试验,共收集了685例复杂病变B或C型,232例为准分子激光+PTCA231例为旋磨最大旋磨头与动脉比为0.66,如剩余狭窄50%那么辅以球囊治疗；222例随机为PTCAS.结果：无主要并发症的手术操作成功率,旋磨组89.2%,激光组为77.2%,PTCA组为79.7%,旋磨与后两者比拟p=0.002.但随机靶血管再次血运重建TVR,旋磨组为42.4%,激光组为46.0%,明显高于PTC通31.9%.另一项研究COBRA也证实了旋磨的再狭窄率39%远远高于PTCA29%,综合多项研究旋磨术后的再狭窄为3857%因此,现在认为除支架内再狭窄外,旋磨术后的再狭窄高于球囊扩张术.一旋磨术的适应证1

40、.球囊不能扩张的病变：由于病变僵硬、或球囊不能通过病变或出现显著弹性回缩导致PTC帙败,这种情况下可以选择旋磨术,系最正确适应症.2 .钙化病变：旋磨可以有效地去除钙化病变,减少病变内的钙质成分.对于中度钙化的病变,PTCA和DCA勺成功率降低、并发症增加.旋磨的成功率高,并发症减少.3 .开口部病变：开口部病变PTCA勺成功率较低,且再狭窄率高,而旋磨治疗开口部病变非常有效,尤其开口部病变有明显钙化,成功率高,并发症发生率低.Popm套报告操作白成功率为97%17%H现夹层,2.8%发生痉挛,1.9%急症搭桥.造影证实再狭窄率为32%4 .复杂病变/分叉病变：已证实旋磨治疗复杂病变的成功率高

41、.分叉病变是PTCA勺难题,球囊扩张后常常出现斑块移位致结果欠佳,且再狭窄率增加.与PTC停目比,植入支架可以减少很多病变类型的再狭窄率,但分叉部病变植入支架的再狭窄率仍有很高.有学者提出现分叉病变可以选择debulking技术.国外有的导管室对分叉病变的两支先后行旋磨,然后用"对吻球囊"同时加压扩张以取得满意结果.需指出同时加压的球囊压力一般为24个大气压,并同时抽瘪球囊.5 .支架内弥漫性再狭窄：支架应用日益普遍,支架内再狭窄是一大难题.弥漫性支架内再狭窄单纯行PTCA勺再狭窄率很高,debulking这样的病变后影象结果满意,有些报道支架内弥漫性再狭窄旋磨的再狭窄率为

42、30%因此目前对于支架内再狭窄可以选择旋磨.6 .植入支架前debulking复杂病变：植入支架前,对于钙化或复杂病变进行旋磨,容易将支架送到位,且扩张后支架很好地展开.有研究证实较单纯植入支架可以降低再狭窄,但也有研究不支持.二旋磨术的禁忌症1 .急性心肌梗死：急性心肌梗死时冠脉病变或斑块有溃疡形成或斑块内血栓存在.在发生急性冠脉综合征时,斑块常常伴有溃疡形成和存在血栓.由于这种溃疡斑块的的特有性质,旋磨头会发生偏离,而且磨碎的血栓可以释放血管活性物质.理论上旋磨会加重血栓倾向和加重慢血流状况.因此,在旋磨的大多数随机研究和多中央登记中一般不包括含有血栓的溃疡性病变.如果急性冠脉综合征的罪犯

43、病变难于扩张或球囊不能通过,也可以考虑选择使用旋磨,辅以血小板Hb/ma受体拮抗剂为宜.一般而言,对于急性冠脉综合征的患者,如果斑块有溃疡和血栓形成,最好预防使用旋磨.2.螺旋性夹层病变：理论上,旋磨头可缠绕夹层撕裂片扩大夹层而出现并发症,故出现螺旋夹层时,应预防使用旋磨.3,存在退行性变的大隐静脉旁路血管病变：静脉桥血管PTCA寸,病变处碎屑的脱落常常形成栓塞.存在退行性变时旋磨会增加栓塞的发生.因此对弥漫性桥血管病变,旋磨应属禁忌.4,极度呈角病变：对于角度极大的病变,旋磨会伤及深层管壁,甚至引起穿孔,故应预防使用.5,弥漫性病变：早期的研究证实对于弥漫性病变施行旋磨术并发症高,常常出现血

44、流缓慢.但旋磨装置的改良使长病变的治疗成为可能.以下举措可以提升旋磨的平安性：1每次旋磨持续时间短15秒；2每次旋磨间隔时间长；3旋磨速度不5000转/分；4冲洗液中参加血管扩张剂.由于血流缓慢的危险性增加,对于1520mm勺病变,不应使用旋磨.对于1525mm的病变和钙化病变,应注意操作的每个细节,仅限于有经验的术者.6,伴有左心功能不全的病变：有学者报告旋磨可以使左心节段性室壁运动异常加重.由于存在一过性恶化室壁运动的可能,故对于有严重左心室功能异常的患者应慎重.在进行旋磨时,最好监测肺动脉压和主动脉内球囊反搏装置备用.三并发症1.1.8%9.5%的病例会发生血流缓慢：假设为持续性血流缓慢

45、,9%的患者会发生Q波心肌梗死,33%勺患者会发生非Q波心肌梗死；在大的斑块负荷、远端血流不好以及严重钙化的长病变,常常容易发生血流缓慢.多变量分析说明：2周内发生心肌梗死、靶病变为堵塞相关血管、有高血压病史、长病变以及总旋磨时间长,血流缓慢发生率最高.血流缓慢的病因不十清楚确,可能由于旋磨的小碎屑阻塞了毛细血管床的远段、小动脉痉挛以及血小板激活.2.旋磨也可导致冠状动脉夹层和穿孔：夹层的发生率为13%其中73瘫旋磨头通过狭窄引起,余在辅以PTCAf发生.以弯曲血管、偏心性病变、较长病变多见,其中14%勺夹层会发生急性闭塞.旋磨术急性闭塞的发生率相对较低,一般为1.47.8%.冠状动脉的穿孔发

46、生率为1.4%,病变位于弯曲处容易发生.一旦发生明显穿孔,应用鱼精蛋白中和肝素,并可扩张球囊封住穿孔.进一步治疗有赖于穿孔的大小、是否封住以及患者的血流动力学状态.小的穿孔往往保守治疗可以成功,但应警惕迟发性心包填塞.大的穿孔有时需急诊外科修补.总之,旋磨装置通过自身特有的机制增加了PTCA勺成功率和PTCA勺适应症,对于某些病变的介入治疗,旋磨起到了对PTCA勺补充作用.但仍存在问题,主要为1费用高；2再狭窄率高.其在介入治疗确实切地位仍有待于进一步研究.二、定向性冠状动脉斑块旋切术DCA定向旋切装置是经皮沿导引钢丝切割动脉粥样硬化斑块并将其回收的系统.1990年美国FDAE式批准应用于冠状

47、动脉介入治疗.其机制为通过方向控制去除动脉粥样硬化,使管腔直径得以改善.能够去除组织是该装置的主要特征,但是组织去除的数量通常为645毫米不能全部解释管腔的影象改善.有学者认为去除动脉粥样硬化斑块只能占影象改善1/3,余2/3管腔改善由管壁的伸展所致.血管内超声检查说明DCA!组织去除仅能解释50%-70%勺管腔扩大.因此,DCA!管腔的改善是组织去除和管腔扩张的结果.一根据病变选择DCA勺临床应用1 .偏心性病变：由于DCA勺特点之一是具有定向性,由术者确定,因此可以有选择地去除极度偏心的动脉粥样硬化斑块,减少弹性回缩、夹层,获得很好的影象效果,成功率高,并发症少.2 .溃疡性病变：偏心性病

48、变常常合并溃疡病变,DC腾具有定向性外,还能祛除病变组织使外表光滑.3 .开口部病变：由于开口部病变僵硬和介入治疗后出现弹性回缩,治疗效果常常不满意.对于直径A3mm勺血管非钙化的开口部病变,DCA勺成功率为86%-87%主要并发症1%对于经过严格选择的开口部病变,尽管其即刻影象结果满意,但开口部病变的再狭窄率居高不下未进行过介入治疗的病变为48%再狭窄病变61%静脉旁路血管再狭窄病变为93%.需指出：对主动脉-开口病变应用DCAT相当的技术难度.4 .分叉病变：分支从病变处发出的情况下,应用DCA台疗分叉病变,分支闭塞的危险性最大.根据血管大小、钙化程度以及角度,可以选择首先对主要血管进行D

49、CA台疗,再对分支PTC械DCA有时需要双钢丝技术.国外报道成功率可达97100%主要并发症为0%-3%彳037掇生一过性分支闭塞.在CAVEAT-I研究中,与PTCA:匕较,DCA寸于分叉病变白成功率高88%t74%p<0.001、缺血并发症较多9.5%寸3.7%,p<0.01和再狭窄较少50%寸61%p<0.001.5 .有血栓的病变：由于有发生急性闭塞的危险,DCA不应该用于有大量血栓负荷的病变血管.血栓较少时应用DCA勺成功率高、并发症少,必要时辅助应用血小板糖蛋白nb/ma受体拮抗剂或冠脉内应用溶栓剂.6 .大隐静脉旁路血管：对于无退行性变的局限性静脉旁路血管病变,

50、DCA勺成功率为8696%主要并发症为07%再狭窄率为57%其中未进行介入治疗者再狭窄率为38%再狭窄病变那么高达75%CAVEAT-研究说明,经DCA台疗获得管腔较大,成功率较高,但再狭窄、靶病变血运重建TLR或无事件生存率与PTC研差异.对于弥漫性大隐静脉旁路血管病变,由于远端栓塞的发生率高,DC航属禁忌.如果造影片上可见明显的充盈缺损或血栓时,应在积极应用尿激酶、肝素或血小板糖蛋白Hb/m受体拮抗剂后再行DCA7 .左主干病变：由于左主干病变位于冠状动脉近端,管径大,故适合于DCA台疗.国外报道成功率为88%紧急CABG；4.5%.8 .PTCA结果欠佳：PTCAW出现夹层、血栓、弹性回

51、缩或急性闭塞时,可以选择DCA彳0DCA应该用于下述情形：1螺旋性夹层；2超出管腔至管壁的深夹层；3夹层长度n10mm4在3mm勺血管出现夹层,尤其广泛夹层应用DCAT引起穿孔的危险,选择植入支架更适宜.用于PTC幅的局限性夹层时,应选择偏小器械和低压力.9 .再狭窄病变：DCAI用于再狭窄病变的治疗,但对于曾进行两次或以上PTCM5发生的病变而言,其再狭窄率仍较高.10 .支架内再狭窄：尽管DC阻用于治疗支架内再狭窄,但没有资料证实其优于常规PTCA11 .长病变：对于1020mm勺病变,也可以选择DCA台疗.对于某些n20mm的病变属于相对禁忌.12 .钙化病变：钙化程度是DC版后最重要的

52、指标之一,血管壁的钙化有时导致旋切装置接近或通过病变而使操作失败.有时造影片上不能识别钙化,这种情况下血管内超声对于识别钙化很有帮助,有助于DC隔例选择.13 .成角病变：中至重度成角是DCA勺相对禁忌症,由于有可能引起穿孔.而30°的病变可以进行DCA台疗.二影象并发症DCAW的影象并发症大致与PTC传目似.1 .夹层和急性闭塞：夹层以右冠状动脉更常见,左冠状动脉较少.PTC邓后发生急性闭塞的原因主要为夹层,而DCAt生急性闭塞的原因以血管内血栓形成更常见,严重的夹层少见.在两项国际多中央研究中,DC序口PTCAM性闭塞的发生率相似.2 .血栓形成：DC始并血栓形成发生率约为2%D

53、CAt生急性闭塞一半以上的原由于血栓形成.3 .远端栓塞和无再流：DCA寸远端栓塞发生率为0-13.4%.大的栓塞通常为靶病变处血栓脱落或易碎裂斑块脱落,很少情况下也可为切下的组织脱落所致.静脉旁路血管较自身冠状动脉多见.治疗包括使用引导钢丝、球囊或溶栓剂.如果有指征,对于严重病例可考虑急诊外科搭桥手术.无再流可能继发栓塞和/或冠脉微血管床的痉挛,以静脉旁路血管或血栓的病变更常见.冠脉内注入钙拮抗剂如异搏定最有效,而硝酸甘油、溶栓剂和搭桥手术对于恢复血流常常效果不佳.4 .痉挛：DCA时严重的冠状动脉痉挛不多见2%.痉挛可以发生在病变部位,但更常见于病变的远段,一般的痉挛对冠状动脉内应用硝酸甘

54、油有效.5 .穿孔：冠状动脉穿孔是重要的并发症,DC崎孔的发生率约为1%一些穿孔发生在应用DCAH除夹层逆转急性闭塞时,穿孔的治疗与一般介入治疗发生穿孔的原那么相同,包括长时间球囊加压,鱼精蛋白中和肝素以及心包穿刺引流,必要时进行外科引流和紧急搭桥手术.6.分支闭塞：DCAW分支闭塞白发生率为0.77.7%.但对于真正的分叉病变,分支闭塞率高达37%发生分支闭塞的危险因素为分支从靶病变发出和分支的起始部有严重狭窄.大多数情况下,可以用PTCAt新翻开闭塞的分支.三临床并发症DC&I起重要临床并发症的主要原由于急性闭塞.DC雨死亡、心肌梗死或急诊冠状动脉旁路搭桥手术的发生率为0%-10%

55、DCAW非Q波心肌梗死较PTCA常见,发生率为3%-12.5%,与病变形态复杂有关；有人认为发生非Q波性心肌梗死的患者预后不良.止匕外,DC雨有1%-5%勺患者因血管损伤需要输血或血管修补.四再狭窄与远期预后原以为DC雨管腔明显扩大和通过预防弹性回缩,可以降低再狭窄.然而,事实上DCA后再狭窄并未降低,在25%-58迄间.所有大的多中央随机研究的说明DCA勺临床再狭窄和靶病变血道重建与PTC绅目似,对于自身冠状动脉病变和静脉旁路血管病变均如此.BOATff究说明：长期随访的死亡、心肌梗死和靶病变血运重建,DC序口PTCAf似.因此,尽管DCAIP刻获得的管腔较大,影象效果较满意,但并不意味着临

56、床益处也大.DCA?狭窄的主要机制尚有争议,血管内超声认为内膜增生是再狭窄色主要机制；也有学者提出血管重构可以解释DCA后管腔丧失的84%DCAW发生再狭窄的危险因素包括：靶病变位于静脉旁路血管或前降支、高血压、病变长度n10mm靶血管直径3mm最终管月篁直径3mm胆固醇200ng/dl和糖尿病.CAVEA研究认为介入治疗后最终管腔直径是6个月管腔直径最重要的决定因素.CCATJF究认为介入治疗前有不稳定性心绞痛是6个月再狭窄率的唯一预测因子.总之,在经皮介入治疗中DCA寸其它器械是一种补充手段,但并不能明显降低再狭窄.现在支架应用日益广泛,DCA勺应用有限.目前认为对于前降支和盘旋支的开口部病变以及复杂的分叉病变可以选择DCA三、冠状动脉腔内斑块旋切吸引术TECTECM将动脉粥样硬化斑块和管腔内的碎屑,特别是血栓,切下并吸出的装置.组织