难免压疮评估制度

1、大港油田总医院管 理 作 业 文 件文件编码：GYK11/F.39难免压疮评估制度发行版本：F修 改 码：0编制部门：护理部编 制 人：刘春凤 孙培芳 审 核 人：孟凡普审 定 人：娄永忠 杨春江批 准 人：魏 健2010-12-31批准 2011-01-01实施大港油田总医院 发 布难免压疮评估制度发行版本：F修 改 码：0文件编码：GYK11/F.39页 码：1/7 1 范围为了加强难免压疮护理管理，确保护理质量满足规定要求，制定本制度。本制度规定了难免压疮的评估、申报、审核等内容。本制度适用于总医院难免压疮管理。2 术语和简略语本制度采用GB/T 190002008标准规定的术语。3 职

2、责3.1 护理部是本制度的归口管理部室，负责组织本制度的制、修订。3.2伤口造口组负责对难免压疮进行会诊、指导、分析、总结工作。3.3所属各护理单元负责对难免压疮工作具体执行。4 管理内容4.1新入院、转入本病区的病人或病人病情变化出现皮肤隐患，由责任护士根据褥疮危险度评分（Norton）（GYK11JL-01）评估难免压疮的可能性，根据需要填写难免压疮申报表（GYK11JL-02），由护士长审核后上交伤口造口专业组会诊。4.2伤口造口专业组接到难免压疮申报表后，审核为非难免压疮者，由病区护士继续观察皮肤护理情况。4.3伤口造口专业组接到难免压疮申报表后，审核为难免压疮者，给予护理指导，填写伤

3、口造口专业组记录单（GYK11JL-03）。4.4伤口造口专业组对患者定期进行阶段性评估，评估难免压疮的进展情况，提出指导意见。4.5 对于出院或转科病人，评估难免压疮护理效果及最终发生情况。4.6 伤口造口专业组对护理成功或失败病例进行分析、总结。4.7 难免压疮申报表上交护理部保存。5 更改本制度的更改执行GYK11/F4.1文件和记录管理程序的规定，如程序文件更改影响本制度的执行需要更改时，应一起组织更改。6 相关文件、实施证据和表单6.1相关程序文件和作业文件6.2相关法律法规和标准天津市护理质量控制标准6.3相关技术文件6.4实施证据、表单和管理流程GYK11JL-01褥疮危险度评分

4、（Norton）GYK11JL-02难免压疮申报表GYK11JL-03 伤口造口专业组记录单难免压疮评估流程图 大港油田总医院褥疮危险度评分（Norton）编码：GYK11JL7.-011、内容  A、身体状况  良好 4  内科状况平稳，外观健康、营养良好  一般 3  总体上内科状态平稳，健康状况一般  差 2  内科状况不平稳，外观不健康  很差 1  内科状况紧急，病态面容  B、精神状态  清醒 4  与外界接触良好  淡漠 3  迟钝 

5、0;模糊 2  时间概念混淆  昏睡 1  无反应  C、活动度  自由活动 4  不用帮助可以走动  在帮助下行走 3  没有别人帮助则不能行走  轮椅行走 2  只能靠轮椅行走，行动范围受轮椅限制  卧床不起 1  活动空间限制在床上  D、可移动性  完全 4  可独立移动  轻度受限 3  需要些帮助改变位置  非常受限 2  没有帮助就不能改变位置  不能移动 1  一点也不能

6、动  E、失禁  无 4  没有便失禁的导尿患者  偶尔 3  应用Pauls管/foley管，有便失禁  经常小便 2  每天36次失禁  二便失禁 1  不能控制大小便，每天 710次失禁  2、解释 总分: <14 低风险 <12 中度风险 <10 高风险 大港油田总医院难免压疮申报表编码：GYK11JL 填表日期： 填表人：病区：床号：姓名：年龄：诊断：基本条件：强迫体位。有无危险因素年龄70岁。有无白蛋白3g/L。有无极度消瘦。有无高度水肿。有无大小便失禁。有无Norton评分： <14 低风险 <12 中度风险 <10 高风险如为院外带入压疮，详细描述发生的部位、面积、深度： 家属签字： 与患者的关系：日期：说明：凡具备基本条件和5项危险因素中的一项或几项即可申报难免压疮（强迫体位：如重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身） 保存部门：护理部、病区 保存期限：1年大港油田总医院伤口