十八项护理核心制度

1、十八项护理核心制度十八项护理核心制度 消化内科消化内科 倪萍倪萍十八项护理核心制度 1.护理质量管理制度护理质量管理制度 2.病房管理制度病房管理制度 3.抢救工作制度抢救工作制度 4.分级护理制度分级护理制度 5.护理交接班制度护理交接班制度 6.查对制度查对制度 7.给药制度给药制度 8.护理查房制度护理查房制度 9.患者健康教育制度患者健康教育制度 十八项护理核心制度 10.护理会诊制度护理会诊制度 11.病房消毒隔离制度病房消毒隔离制度 12.护理安全管理制度护理安全管理制度 13.护理差错、事故报告制度护理差错、事故报告制度 14.患者身份识别制度患者身份识别制度 15.防范患者跌倒

2、、坠床的管理制度防范患者跌倒、坠床的管理制度 16.防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 17.压疮的预防制度压疮的预防制度 18.压疮预报管理制度压疮预报管理制度一、护理质量管理制度一、护理质量管理制度 1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈，整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。一、护理质量管理制度一、护理质量管理制度 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全

3、教育。 5、检查护理质量标准落实情况并有记录。 （1）实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90。 （2）实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。 （3）危重病人有具体护理措施，记录完整规范，危重病人护理合格率90。一、护理质量管理制度一、护理质量管理制度 （4）护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100。 （5）按照卫生部病历书写基本规范和四川省护理文件书写规范（试行），每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率90。 6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培

4、训及考核，人人达标，有考核记录。一、护理质量管理制度一、护理质量管理制度 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理的程序。 8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 9、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。一、护理质量管理制度一、护理质量管理制度 10、建立与规范护理缺陷规范管理制度，包括差错事故管理与报告制度，投诉管理制度等。 11、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。 12、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析，信息反馈，整改措施，效果评价，每年定期与不定期对护理质量标准进行

5、效果评价，并体现在持续改进的过程中。二、病房管理制度二、病房管理制度 1、护士长全面负责病房日常管理，科主任及住院总医师积极协助，病房其他工作人员应积极配合。班外时间由值班医师和值班护士共同管理，遇到重要问题应及时向科主任、护士长或医院总值班人员报告。 2、保持病房整洁、舒适、安全、安静，注意通风，不得大声喧哗，避免噪音，工作人员做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻，病房内严禁吸烟、喝酒、赌博。二、病房管理制度二、病房管理制度 3、未经医院办公室批准，任何人不得在病房拍照或录像。探访者应按医院规定时间看望患者，非探访时间不得探望并禁止探访者滞留病房；危重病人家属可持病危通知书随时探视。如病人病情

6、不适宜探视时，主管医生和护士长应告知病人家属和同病房其他病人家属“谢绝探视”，以免影响抢救。每晚9点，当班医生、护士及保安要对病区内滞留的无关人员进行清理。二、病房管理制度二、病房管理制度 探访时间： 星期一至星期五 下午15:0021:00 星期六、日或节假日 上午10:0012:30 下午:15:0021:00二、病房管理制度二、病房管理制度 4、科室要妥善保管各种医疗文书，特别是病历和电脑资料，未经主任及护士长同意，外人不得随意借阅病历和更改电脑数据。 5、医护人员及工勤人员出入病房时要穿戴工作服帽，着装整洁，精神饱满，举止端庄，不穿拖鞋，佩带胸牌上岗，操作时戴口罩。 6、医护人员应坚守

7、岗位，明确职责，上班时间不会客、不办私事、不聊天，手机调为震动，上午查房治疗时间不接私人电话（特殊情况例外），离开病房要向上级医师和护士长说明原因和去向。 7、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，定点放置，未经护士长同意，不得随意搬动。做好办公室、治疗室、换药室、处置间等的管理工作。 。 8、病人入住后，当班护士必须热情向病人介绍病区情况和住院病人须知，主管医生也要主动向病人自我介绍。住院病人要穿统一的病员服，出院时清点回收，按医院规定清洁床位、更换床上用品。 9、病人住院期间不得随意外出，查房、治疗时间不离开病房。如要外出，必须征得主管医生或值班医生同意并填写病人离院责任书，此单存放于病历

8、。 10、护士长全面负责病房设备、器材等财产的保管，可分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，病人损坏的物品应照价赔偿，赔偿费由财物科收缴。管理人员调动时，要办好交接手续。 11、做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制院内感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。 12、注意节约用水用电，杜绝长流水、长明灯现象。要认真落实防火、防盗责任制，严防火灾事故的发生。 13、根据病情决定是否需要陪护，陪护人员主要职责是协助守护病人，进行必要生活照顾等。 14、每月由护士长召开病人座谈会一次，广泛征求意见，积极改进病房工作。三、抢救工作制度三、

9、抢救工作制度 1、各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，由有丰富工作经验和较高技术水平的医师和护士承担。遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导。根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。 2、抢救物品、仪器、设备定期检查，保持完好状态。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。 3、抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。 4、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。 5、参加抢救人

10、员应一切以患者为中心，发扬协作精神，分工明确、紧密配合。 6、值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。 7、遇有抢救患者，充分利用现有人力。当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先给与给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等初步紧急处理措施，同时通知值班医师。 8、危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 9、原则上不执行口头医嘱。紧急情况下若执行口头医嘱时，护士应向医师大声复述医嘱内容，取得确认后方可执行，并保留空安瓿须经二人核对后方可弃去。 10、抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物，因抢救患者未能及时书写记录

11、的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、对患者进行抢救的同时，要注意做好患者及家属的安抚工作。如患者家属不在，应及时与家属联系或通知有关部门。 12、做好抢救后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理。四、分级护理制度四、分级护理制度 1、特级护理 （1）适用对象： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂、疑难、新开展的大手术后的患者； 严重创伤、大出血、大面积烧伤或“五衰”的患者；四、分级护理制度四、分级护理制度 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体

12、征的患者； 持续高热、昏迷、中重度休克及极度衰弱患者； 高危儿、子痫患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。四、分级护理制度四、分级护理制度 （2）护理要求： 设专人昼夜守护，严密观察患者病情变化，监测生命体征； 急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 严格执行各项诊疗及危重患者护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性；四、分级护理制度四、分级护理制度 制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，严防并发症，实施安全措施确保患者安全； 保持患者的舒适和功能

13、体位； 准确测量出入量，危重患者护理记录单书写及时、准确、客观、完整； 实施床旁交接班。四、分级护理制度四、分级护理制度 2、一级护理 （1）适用对象： 病情趋向稳定、急性症状消失的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （四、分级护理制度四、分级护理制度 2）护理要求： 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，定期测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，预防并发症，实施安全措施，满足患者身心需要

14、； 按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位；四、分级护理制度四、分级护理制度 提供护理相关的健康指导； 根据病情做好护理记录。 3、二级护理 （1）适用对象： 病情稳定，仍需卧床的患者； 老年、幼儿、慢性病不宜多活动患者； 一般手术后或轻度先兆子痫患者； 生活部分自理的患者。 （2）护理要求： 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，按常规测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，按护理常规护理，正确实施护理措施和安全措施；生活上给予必要帮助或协助，了解患者病情及心态变化，满足其身心需要； 提供护理相关的健康指导，提高患者自护能力和康复训练； 根据病情做

15、好一般护理记录。 4、三级护理 （1）适用对象： 生活完全自理且病情稳定的患者：轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段患者等； 生活完全自理且处于康复期或即将出院的患者。 （2）护理要求： 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，按常规测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 按护理常规，了解患者病情及心态变化，满足其身心需要； 提供护理相关的健康教育和康复指导，督促、指导患者进行自我护理； 做好一般护理记录。七、给药制度七、给药制度 (一）安全用药管理 1、遵医嘱及时准确用药。 2、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时病人（或家属）参与确

16、认。 3、口服药做到看服到口，及时收回空药杯。 4、注射药物须两人核对，静脉用药应在药瓶上注明病人姓名、床号、药物名称和剂量，配药者在执行单签名，由另一名护士核对并签名后，方可应用于病人。 5、新药入科要组织学习，掌握配伍禁忌和注意事项。 （二）口服给药管理 1、选择最佳的服药方法 药物中绝大多数内服药是整片吞下后发挥疗效的，但是也有部分药物整片吞下的效果并不好，如心绞痛类药物硝酸甘油、异山梨酯等应含于舌下，因为粘膜吸收比胃肠道吸收更快；如果嚼碎含于舌下凑效更快，又如甘草片、四季润喉片含在口中，对止咳咽喉炎的疗效比整片吞下要好。氯化钾片应粉碎溶于水后服用，以减少钾盐对胃肠道强烈的刺激作用，如果

17、整片吞下由于局部浓度过高，会引起胃溃疡，甚至有出血穿孔的危险。制酸药苏打片、复方氢氧化铝、胃必治等在胃中起治疗作用，如果整片吞下在胃内难溶化，可能尚未完全溶化，在充分发挥其作用前，使治疗效果减弱，故最好嚼碎后吞服。2、掌握正确的服药时间时间药理学对人体生物效应有昼夜节律性，有的药物按人体昼夜性规律给药才能起应有的作用，例如消炎痛的抗炎止痛作用以早上服药最佳，药血浓度高，而晚上服药作用较弱，因此不宜将每日总量平均分配，晚间应酌情增加为宜；但也有的药物晚上服用效果好，如硫酸亚铁类制剂晚间服用吸收率可增加，又如水杨酸钠早晨服用不能很快的达到应有的血药浓度，关节炎病人疼痛往往多发于早晨，所以合理的服药

18、应该早晨服药量略为增加，晚间加服一次。制酸药物应安排在两餐之间及晚上睡觉前服。抗生素通过抑制灭杀细菌的繁殖或生长起到治疗效果，但需在体内达到一个较高的血药浓度，因此在使用抗生素期间，应特别重视其足量、定量；每天3次的含义应该是按时间等分，即8小时一次，而不应该以饭后睡前为服药的时间标准。有的病人忽视定时服药的重要性，时服时停，漏服或少服，这样不但达不到应有的治疗效果，还会诱发耐药菌株的滋长，影响以后的用药效果。 3、采用恰当的停药方式 在临床中有些病人长期应用某种药物，在病情得到控制时，会对药物产生依赖性，而突然停止用药，对原有的疾病可能会重新出现症状，甚至会加重。例如，长期应用糖皮质激素类药

19、物如泼尼松、地塞米松，减量太快或突然停药，就会出现原有的症状，也有病人会出现原来没有的症状。如全身无力，情绪消沉，发热，偶可虚脱，所以应缓慢地逐步地减量。这方面临床医生必须向病人作详细的说明，使病人对用药有一个正确的认识。综上所述，治疗中很多药物都存在时间节律的影响，不同的给药时间及其疗效可能发生质和量的差异，如果单纯使用每日一次或几次的常规给药方法，远远不能适应药理作用的发挥，因此给药的时间和剂量应该按照生物钟的节律灵活掌握，合理应用，求得最佳效果。 （三）用药后观察 1、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。 2、对易发生过敏的药物或特殊用药，应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，

20、并报告医生，必要时作好记录、封存及检验等工作。 3、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。 4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。 5、做好病人的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。 6、护士长要随时检查各班工作，发现问题及时处理。九、患者健康教育制度九、患者健康教育制度 1、按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康教育需要。 2、针对病人及家属的健康教育需求实施评估、选择教材、制定计划、落实和评价效果

21、。 3、采用多层次、多渠道、多形式实施健康教育，如个别指导、集体讲解、文字宣传等。 4、在健康教育过程中，护士应根据病人入院、住院、出院的不同阶段进行健康教育。 5、健康教育要坚持因人施教、病人参与，符合理论与实际相结合的原则。 6、将健康教育纳入质量控制，定期进行考评，健康教育覆盖率达100%。十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度1、护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒/坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。2、对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。3、及时告示患者及家

22、属，使其充分了解预防跌倒/坠床的重要意义，并积极配合。4、加强巡视，随时了解患者情况做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。5、如果患者发生跌倒/坠床，应执行以下内容：本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。值班护士要立即向护士长汇报，护士长立即电话报告护理部，、级事件24小时内上交书面报告，、级事件报告单于一周内报送到护理部。周末及节假日报告护理部值班人员。护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。6、发生患者跌倒/坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。7、护理部定期进行分析与预警，制定防范措施，不断

23、改进护理工作。十八、压疮预报管理制度十八、压疮预报管理制度 1、责任护士对院内压疮发生的高危人群和院外带入压疮的患者，要严格执行压疮预防和监控管理措施，责任护士填写压疮管理的各项表格，同时在护理病历中做好相应记录。当病人转科时，表格随护理病历一起送至转入科室，并做好交接班。 2、昏迷、瘫痪、极度消瘦、低蛋白血症、水肿、恶病质、脏器衰竭、肢体活动受限、强迫体位、大小便失禁的病人，以及大手术后病情变化和呼吸、心跳骤停等特殊病人需绝对制动时，必须由经管医生在病程中做相关病情记录。 3、责任护士对高危人群需进行皮肤压伤危险性评估，评估结果告知家属后并请家属在评估单上签字，同时报告护士长。护士长对评估结果进行审核，同时应指导监督科室各级护士对患者实施有效的压疮预防