伤口分类与评估

1、3/8/20221 伤口分类与评估伤口分类与评估2014223/8/20222伤口的定义 正常皮肤（组织）在外界致伤因子如手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下导致的损害。3/8/20223伤口的分类可根据 伤口愈合的时间、 受伤的原因、 伤口受污染的状况、 伤口组织的颜色等多种分类。3/8/20224伤口的分类1、以愈合时间的长短分类：急性伤口:是指自外力造成的2个星期内能自行愈合的所有伤口如：手术切口，皮肤擦伤，捐皮区。慢性伤口：各种原因所致的皮肤损伤经过治疗，愈合时间超过周的伤口。如：，期压疮 下肢血管性溃疡 糖尿病性足溃疡 其他难愈合伤口3/8/

2、20225伤口的分类2.以受伤的原因分类：物理性原因如外科手术切口、撕脱伤，刀伤，擦伤电源伤害的伤口特点：3/8/20226伤口的分类幅射线引起的伤口、如：晒伤，放疗化学物品引起的伤口、如：强酸，强碱，化疗药物幅射线引起的伤口、如：晒伤，放疗化学物品引起的伤口、如：强酸，强碱，化疗药物温度引起的伤口、如：烧伤，冻伤血管性疾病引起的伤口如：动脉溃疡，静脉溃疡3/8/20227伤口的分类温度引起的伤口、如：烧伤，冻伤3/8/20228血管性疾病引起的伤口动脉溃疡，静脉溃疡伤口的分类血管性疾病引起的伤口如：动脉溃疡，静脉溃疡3/8/20229伤口的分类3、以伤口受污染的状况分类清洁伤口：指未受细菌感

3、染。污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口感染伤口：发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出慢性溃疡：由于缺血等原因引起伤口经久不愈。3/8/202210伤口的分类4、以伤口内组织的颜色分类： （1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当中的伤口（处于愈合过程中） （2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备） 3/8/202211伤口的分类（3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向） （4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。 3/8/202212伤口愈合的生理过程分三期组织增生肉芽

4、形成期 炎症（清创期） 增生期（肉芽形成期） 修复期（上皮形成期）3/8/202213 伤口愈合的分期伤口愈合的分期炎性期炎性期(清创期）清创期）肉芽期肉芽期 纤维母细胞移行，肉芽组织形成上上上皮形成期皮形成期 创面逐渐缩小/上皮化3/8/202214伤口伤口愈合的分期伤口伤口愈合的分期清创期清创期（炎性反应期）（炎性反应期）肉芽期肉芽期 纤维母细胞移行，肉芽组织形成上皮形成期上皮形成期 创面逐渐缩小/上皮化3/8/202215炎症（清创期）发生时限：伤后即刻至35天手术瞬间开始，持续3-6天病理特征：血清蛋白质和凝血因子渗透伤口-纤维蛋白凝块稳定伤口-中性粒细胞清洁伤口-巨噬细胞吞噬伤口内的

5、组织细胞碎片和损伤因子红、肿、热、痛由于炎症反应，微血管通透性 血浆渗出-肿胀-（伤后10分钟后开始，3-5天达到渗出高峰，5天开始回吸收）渗出液富含中性粒细胞，巨噬细胞和各种血浆蛋白，故渗出期病人可出现反应性低蛋白血症收缩的小动脉在组胺、5-羟色胺等血管活性物作用下扩张，伤口血液灌注增加，局部新陈代谢加强-发红发热 神经末梢暴露和肿胀，大量的炎性介质刺激引起伤口局部疼痛临床意义 ：止血，清除致伤因子（如病原体）和坏死组织3/8/202216增生期（肉芽形成期）发生时限：伤后72小时2周特征：血管形成和肉芽形成 成纤维细胞增生，合成分泌胶原蛋白 毛细血管胚芽形成 肉芽组织：增生的成纤维细胞和新

6、生毛细血管临床意义：填补、修复缺损，抗感染、吸收清除坏死组织影响肉芽形成的因素：创面不洁、温度过低28-32、血供不良新生血管对机械张力的耐受差同，要特别保护。3/8/202217修复期（上皮形成期） 伤口修复开始于伤后2-3周，可持续两年左右伤口收缩：肌纤维细胞含缩性的肌动蛋白，拉紧伤口边缘使之收缩每天以0.6-0.7mm的速度收缩变小。上皮形成：上皮从创缘开始，通过有丝分裂和细胞移行形成新生上皮细胞覆盖伤口，标志着愈合过程完成。3/8/202218伤口的评估伤口评估的目的： 供医护人员制定治疗和护理计划 评估治疗和护理效果 预知可能花费的治疗时间和金钱 促进沟通及延续性护理 提供教学和科研

7、资料3/8/202219Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 19伤口评估的步骤伤口评估的步骤患者的全身评估患者的全身评估收集资料收集资料伤口的局部评估伤口的局部评估沟通沟通3/8/202220Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 20一、收集资料一、收集资料u造成伤口的相关因素造成伤口的相关因素u伤口患者的一般身体状况伤口患者的一般身体状况u影响伤口愈

8、合的全身性因素影响伤口愈合的全身性因素u影响伤口愈合的局部性因素影响伤口愈合的局部性因素3/8/202221Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 21 伤口是如何发生的？伤口是如何发生的？砍伤、碾压上、枪伤等砍伤、碾压上、枪伤等 造成伤口之物体的种类？造成伤口之物体的种类？树枝、生锈的刀片、压力等树枝、生锈的刀片、压力等 伤口在什么环境下发生的？污染的种类及程度？伤口在什么环境下发生的？污染的种类及程度？ 伤口是何时发生的？已持续多长时间？伤口是何时发生的？已持续多长时间？

9、造成伤口的相关因素造成伤口的相关因素3/8/202222Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 22 年龄、性别、年龄、性别、 生命体征生命体征 过去史（抽烟及喝酒、药物、过敏）？过去史（抽烟及喝酒、药物、过敏）？ 已提供的措施或治疗有哪些？已提供的措施或治疗有哪些？病人的一般身体状況病人的一般身体状況23March 8, 2022Coloplast Academy-Wound Management二、全身性评估的内容二、全身性评估的内容 年龄 潜在性疾病M糖尿病M贫血M自身

10、免疫性疾病M恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况3/8/202224三、局部伤口评估的内容1.判别伤口的类型：以伤口受伤的原因2.伤口的位置3.伤口的大小及深度4.渗出液：量、性质、颜色及气味5.伤口外观（基底）6.伤口周围皮肤情况7.疼痛8.伤口有无感染3/8/2022251、判别伤口的类型： 评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等2、伤口的位置：记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位。3

11、、伤口的大小及深度3/8/2022264、渗出液：量、性质、颜色及气味渗出液量的评估：l无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的l少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块l中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。l大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。伤口中有中-大量的渗液，应考虑皮肤保护 3/8/2022274、渗出液：量、性质、颜色及气味渗液的颜色： 澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细

12、菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关3/8/202228四、渗出液：量、性质、颜色及气味渗液粘稠度高粘稠度： 由于感染或炎症而含有 白细胞和细菌 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物低粘稠度： 由于静脉疾病或充血 性心脏病而导致蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管3/8/2022294、渗出液：量、性质、颜色及气味渗液气味：无味、臭味伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染， 粪臭粪臭（大肠杆菌）（大肠杆菌）腐臭腐臭（G - G - 厌氧菌）厌氧菌） 腥臭腥臭（绿脓感染）（绿脓感染）恶臭恶臭（混合感染）（混合感染）3/8

13、/2022305、伤口外观 （基底）n伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红。n大小或所占%（4分法/100分法）伤口肉芽组织鲜红、暗红、粉红、水肿正常肉芽组织由新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成，鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血 腐肉：松散，呈黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经 3/8/2022316、伤口周围皮肤情况伤口边缘及周围皮肤伤口边缘及周围皮肤 边缘边缘是否整齐、规则。是否整齐、规则。 颜色颜色粉红色、鲜红、紫粉红色、鲜红、紫红、苍白、黄色、黑色红、苍白、黄色、黑色 周围皮肤周围皮肤：瘀斑、弹性、：瘀斑、

14、弹性、硬化、水肿、浸润、糜烂、硬化、水肿、浸润、糜烂、 肿胀、发热、疼痛肿胀、发热、疼痛3/8/2022327、疼痛伤口疼痛： 从从0-100-10最疼来记录最疼来记录 脸谱脸谱3/8/2022338、伤口感染 局部症状：周围红、肿、热、痛，可有浓性分泌物或渗出物，有异味出现，伤口生长静止。 全身症状 :发热，体温超过去38。乏力、酸痛，寒战，淋巴结肿大。 实验室检查:取分泌物或组织深部液可培养出细菌 老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者不能显示正常的炎性反应。3/8/202234Woundassesment and Documenation January 2010 Chris

15、tine Bloch/Liao Dengbin Slide 34伤口细菌培养采样伤口细菌培养采样应从清洁、表面健康的组织上取样，而不从脱落、应从清洁、表面健康的组织上取样，而不从脱落、焦痂或坏死物上取样。焦痂或坏死物上取样。21345678910n用用NSNS冲洗伤口冲洗伤口n去除过多的分泌物去除过多的分泌物n十点法采样十点法采样3/8/202235Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 35 四、沟通四、沟通l心理状况心理状况l社会支持系统社会支持系统l治疗期望治疗期望l医

16、从性医从性3/8/202236伤口的测量l 慢性伤口1次/1-2周l 急性伤口每次换敷料时1. 线状测量工具（尺）测长宽2. 无菌长棉棒或探针测深度、潜行、窦道3. 描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的测量格纸测量形状、大小4. 照相机直接取得伤口真实照片 不足：伤口颜色与真实的有差异 要在同一角度和距离 受技术和器材的影响，尊重隐私3/8/202237Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 37伤口测量伤口测量1面积面积二维面积二维面积: : 长长* *宽（表浅

17、）宽（表浅） 使用测量尺使用测量尺三维面积三维面积 长长* *宽宽* *深（坑洞）深（坑洞） 结痂伤口需先去除痂，才能测得结痂伤口需先去除痂，才能测得宽宽长长3/8/2022382.深度的测量 :3伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见伤口边缘内卷。（1）测量方法：，沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-8点4厘米。3/8/2022394.窦道的测量： 周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的或盲端。 方法：同伤口深度测量方法5.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通5.瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通3/8/20224

18、0伤口测量伤口测量窦道、瘘管、潜行窦道、瘘管、潜行Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 403/8/202241Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 41描述窦道描述窦道/ /潜行位置和大潜行位置和大小小时钟法时钟法 头部头部0 0点点4cm3cm063/8/2022426、伤口容量的测量伤口容量的测量方法：消毒透明薄膜把伤口粘紧，生理盐水注入 伤口腔，

19、然后用无菌注射器吸出和记录不足：体位、液体滞留、疼痛3/8/202243Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 43伤口病历收集伤口病历收集收集目的收集目的n有效的法律依据有效的法律依据n提供强有力的佐证，说明伤口治疗的有效性提供强有力的佐证，说明伤口治疗的有效性n为授课、学术交流、宣传等提供有强有力的证据为授课、学术交流、宣传等提供有强有力的证据n保存、积累资料，用于科研保存、积累资料，用于科研n内部积累、会诊等内部积累、会诊等3/8/202244伤口病历组成伤口病历组成文

20、字描述文档文字描述文档 患者全身情况评估、伤口局患者全身情况评估、伤口局部评估、敷料使用记录、效果部评估、敷料使用记录、效果及经济学评价等及经济学评价等影响学资料影响学资料 照片和视频资料照片和视频资料Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 443/8/202245Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 45伤口病例收集方法（伤口病例收集方法（1）清晰清晰过

21、程完整过程完整取景范围、角度一致取景范围、角度一致体现拍摄时间体现拍摄时间有测量工具或参照物有测量工具或参照物伤口病例收集伤口病例收集1111要点：要点：3/8/202246Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 46颜色、亮度一致颜色、亮度一致材料的选择材料的选择照片资料归档管理照片资料归档管理病例文字资料病例文字资料正确设置相机参数正确设置相机参数伤口床准备伤口床准备伤口病例收集方法（伤口病例收集方法（2）3/8/202247Woundassesment and Docu

22、menation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 47472022-3-813/8/202248Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 48482022-3-8模糊模糊-不能正确评估伤口不能正确评估伤口3/8/202249Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 49如何做到清晰？如何做到清晰？u

23、开启相机的开启相机的“防抖防抖”功能功能u先进行先进行聚焦聚焦，然后按下快门拍摄，然后按下快门拍摄u嘱患者拍照时勿进行嘱患者拍照时勿进行体位变换体位变换u选择合适选择合适光线光线u拍照后拍照后回顾复核回顾复核，不清晰时，不清晰时重拍重拍3/8/202250Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 50502022-3-83/8/202251Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Deng

24、bin Slide 51512022-3-83/8/202252Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 52522022-3-83/8/202253Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 53532022-3-8123/8/202254Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/L

25、iao Dengbin Slide 54如何做到完整？如何做到完整？u每次每次伤口处理均留取影像学资料，其中换药首日伤口处理均留取影像学资料，其中换药首日远近各一张远近各一张u取下敷料取下敷料前前、换药、换药中中、换药、换药后后均照相均照相u对治疗小组同事进行对治疗小组同事进行培训培训，保证每人都会规范的，保证每人都会规范的留取影像学资料方法留取影像学资料方法3/8/202255Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 55552022-3-813/8/202256Wounda

26、ssesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 56562022-3-8123/8/202257Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 57572022-3-833/8/202258Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 58如何做到取景范围、角度一致？如何做

27、到取景范围、角度一致？u将患者置于相同的将患者置于相同的体位体位u每次每次记录记录取景角度或拍照时每个角度均拍摄取景角度或拍照时每个角度均拍摄u拍照时以患者体表投影作为拍照时以患者体表投影作为参照参照确定范围确定范围3/8/202259Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 59592022-3-813/8/202260Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide

28、 60602022-3-813/8/202261Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 61体现拍摄时间的方法体现拍摄时间的方法u在一次性在一次性伤口测量尺伤口测量尺标明时间标明时间u正确设置拍照正确设置拍照相机相机的时间的时间3/8/202262Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 62622022-3-83/8/202263Woundassesment

29、 and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 63632022-3-83/8/202264Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 64642022-3-83/8/202265Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 65652022-3-83/8/202266保证一致的方法保

30、证一致的方法u在在相同环境相同环境下拍照时取相同下拍照时取相同角度角度与与拍照拍照模式模式u尽可能在尽可能在闪光与不闪光闪光与不闪光的情形下均的情形下均拍照拍照u建议使用建议使用颜色卡，颜色卡，以校准涂片颜色以校准涂片颜色Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 663/8/202267Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 67672022-3-813/8/

31、202268Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 68682022-3-823/8/202269Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 69692022-3-83/8/202270Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 70702022-3-8u按病人按