母婴保健技术服务执业许可证申请书模板

1、母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关:申请单位：地址机噂别：k有制形式：中请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术广前诊断遗传病诊断其他产交文件目录：(1)医疗机构执业许可证影印件及副本；(2)有关医师的母婴保健技术考核合格证书；(3)(4)(5)申请单位：(章)年月日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位）（章法定代表人机构性质申请口期年月口批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表 2-1行）和补充保健机构若无列二级科目；书的医疗保备标准，逐项填表说明1 、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务

2、执业许可证时专用。2 、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法规定的有关规定填写。3 、附表22隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 、附表22所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表22服务对象填写要求同4。6、附表22法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表23在科室设置情况表的口内用划“V方式填报。8、附表23医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开

3、展的服务科目不必填报。9、附表24在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表24人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术合格证健技术人员。11、附表25设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设填写。表2 3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在 口中划V机构名称机构评审批准登记：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9

4、）其他（）（管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）“构地址电话传真邮政编码口口法JE代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称，高学历最高学历服务方式口社区母婴保健口门诊口住院口家庭病床口巡诊口其他，位数,注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01.妇女保健科口06.内科口01.01青春期保健口01.03围产期保健口07.外科口01.04更年期保健口01.05妇女心理行为口08.眼科口01.06妇女营养口01.07女职工职业保健口09耳鼻喉科口02.儿童保健科口10.口腔科口02.01集体儿童保健口02.02儿童生长发育

5、口11.皮肤科口02.03儿里营养口02.04儿童心理行为口12.精神科口02.05儿童五官保健口13.传染科口02.06儿童康复口14.麻醉科（手术室）口02.07其他口15.医学检验科口15.01常规检验口03.婚检专科口15.02生化检验口03.01男性婚检口15.03内分泌检验口03.02女性婚检口15.04临床免疫口15.05遗传检验：细胞检验口04.妇产科分子检验口04.01妇科口15.06其他口04.02产科口04.03计划生育口16.病理科口04.04内分泌口04.05生殖健康口17.医学影像科口04.06其他口17.01X线诊断专业口17.02超声诊断专业口05.儿科口17.

6、03心电诊断专业口05.01新生儿急救口17.04脑电及脑血流图诊断专业口05.02小儿传染病口17.05神经肌肉电图专业口05.03小儿消化口17.06其它口05.04小儿呼吸口05.05小儿心脏病口18.中医科口05.06小儿肾病口05.07小儿血液病口19.其他口05.08小儿神经病学口05.09小儿内分泌口05.10小儿遗传病口05.11小儿免疫口05.12小儿营养/、良性疾病防治口05.13其他表2 5母婴保健技术服务仪器设备情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师住院医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士妇产科主任医师副主任医师

7、主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主治医师医师医士医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主治护师护师护士护理员职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)(1)妇科检杳台、检杳床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、二筒研究显微镜设备(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、怛温干燥箱项目(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机名称(5)其

8、它(5)自动纯水蒸储器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式图速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪4)常用消毒药品或制剂(10)怛温水浴摇床、怛温震荡器5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸储器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它注：栏目不够请另附页表2 6提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保建技术服务执业许可登记提交的文件、证件名1级主管门签署意见年月日（章）表2-7审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:表2-8核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别:地址:邮编：口口法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象:服务方式:申请技术服