减肥顾客登记表正式版

1、减肥顾客登记表正式版减肥顾客登记表姓名性别年龄职业地址联系接受治疗时间减肥前身体相关数据表身高cm胃围cm腰围cm臀围cm脂肪含量%BMI基础代谢率体重kg左大腿右大腿左大臂右大臂重点部位其他减肥前肥胖原因咨询表咨询内容重点部位饮食情况早：午：晚：睡眠情况良好一般较差精神状况良好一般较差饮食结构甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒月经情况正常 不正常 特殊：排便情况便秘正常 稀便遗传因素双亲单亲没有肥胖发生时间儿童期 青春期 产后期中年期肥胖形成情况长年积累短期积累肺腑器官 病史情况胃肠肝脾肾心脏 内分泌 妇科是否接受过减正在接受 半年接受过一年前接受过其他：用过肥可种

2、减肥方式药物 仪器 针灸 运动 其它方式：美体师 意见肥 胖 类 型减 肥 方 法肥胖原因 及肥胖史：减肥后身体相关数据表身高胃围腰围臀围脂肪量BMI基础代谢率体重左大腿右大腿左大臂右大臂重点部位其他美体师:美体建议：减肥期间体重变化表及自检日期体重尺寸当次理疗情况饮食时间理疗师顾客签字备注减肥期间请严格按照美体师知道去做，否则影响减肥效果。体检日期：编号：体检登记表姓名：性别：口 1、男口 2、女出生日期：年月日联系 ：职业：口 1、脑力劳动为主口 2、体力劳动为主口 3、离退人员口 4、其他：一、个人史1、吸烟史：口 1、无口 2、有年；平均每天吸烟支数：支 /天2、饮酒：口 1、否口 2

3、、偶饮口 3、经常：年，饮酒频率及酒量：3、运动：口 1、偶尔、或不运动口 2、常有，每周运动时间：运动方式：4、饮食规律：口 1、是口 2、否。口味：重，淡，甜食其他：其他饮食习惯：肉食为主，素食： 1、口是：全素，蛋奶素 2、否5、 睡眠充足：口 1、是口 2、否，每日最多能睡小时，入睡困难梦多、易惊醒早醒6、 精神、情绪：口 1、精神紧张、压力大 口 2、急躁、易怒 口 3、心境低落、意志消沉二、健康信息1 、主诉及现病史：2、既往病史：口 1、高血压口 2、糖尿病口 3、冠心病口 4、高脂血症口 5、痛风或高尿酸血症 6、脑卒中口 7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘口8、帕金森病口 9、骨

4、质疏松症 10、颈椎病、腰腿痛 11、其他：3、家族史：口 1、无口 2、有，说明：三、重要体征：血压：脉搏或心率：身高：体重：体质指数 BMI：四、其他TMT健康评估申明TMT健康评估权TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。 作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。受检者签名：TMT评估记录表中医热源天突区檀中穴肾及命门：左右上焦：肺 心 中焦：肝胆 脾胃 小肠下焦：左大肠右大肠小腹中医评测淋巴结热源颌下淋巴结：口左口右锁骨上窝淋巴结：口左口右腋下淋巴结：口左口右腹股沟淋巴结：口左口右头面部及口腔颈部视疲劳眼底动脉硬化屈

5、光不正、视力不对称青光眼白内障听力下降中耳炎鼻窦炎或鼻炎牙龈、牙周及口腔炎症咽喉炎甲状腺结节甲状腺热代谢值偏高睡眠质量差睡眠不足学习或工作压力大，思虑重植物神经功能紊乱呼吸系统上呼吸道感染肺污染气管-支气管炎肺炎肺部重大疾病预警乳腺乳腺增生症 乳腺纤维瘤哺乳期乳腺乳腺扩张症 乳腺重大疾病预警心脑血管系统末梢循环差 肢体供血不足咼血压咼血压倾向咼脂血症血脂偏咼咼黏血症血黏度偏咼心肌供血不足陈旧性心梗心脏支架或搭桥术后脑供血不足脑梗倾向腔隙性脑梗偏头痛脑血管痉挛脑中风预警消化系统食管炎胃区炎性反应慢性胃炎消化性肠溃疡胃寒胃下垂肝负荷重脂肪肝肝细胞损伤肝囊肿肝血管瘤肝硬化肝重大疾病预警胆囊炎胆囊息肉

6、胆结石胰腺炎肠功能紊乱、肠炎慢性结肠炎痔疮直肠 肛周炎口泌尿系统肾结石肾结晶肾区炎性反应输尿管结石膀胱结石膀胱炎尿道炎男性生殖系统前列腺增生前列腺钙化前列腺炎外生殖器炎症口女性生殖系统宫颈炎宫颈息肉子宫肌瘤附件炎卵巢囊肿宫颈、或子宫重大疾病预警盆腔炎阴道炎老年性阴道炎口运动、骨骼系统颈椎病颈椎椎管狭窄颈椎骨质增生（退行性变）颈肌疲劳肩周炎腰椎骨质增生（退行性变）腰椎间盘突出腰肌劳损髋关节炎股骨头坏死 陈旧性髋关节损伤膝关节炎膝关节陈旧性损伤足、踝关节炎下肢静脉曲张免疫、内分泌代谢糖尿病倾向痛风倾向免疫力下降内分泌功能失调维生素缺乏营养不良过 敏体质脑垂体瘤口重点提示评估医师：评估日期蓉儿美容美

7、体顾客档案登记表年齢体JR职业联系电话通讥地址愛好皮肤性质现用品牌出生日期婚姻状况女人数得到木店咨讯来源路过H询皮肽状态皮肤类型眼部悄况思化原因色执原削坷褐斑免疫信号第阶段第:阶段第三阶段第四阶段犖喘护 讯! 顶1.1皮朕丫长机能哀退保养不肖光老化缺少营养缺少水分口代谢吸收能力弱内分泌 服用跖物怀孕遗传紫外线照射过度化妆甜不为做过换肤口未 匚L姓 名性 中性 混合性 敏感 耳它（总化 过敏 暗堆 色斑）卸妆洁面化妆水打底（魁肤）眼部（露状霜狀胶状）糅华（类口补水） 安瓶（董口补水）乳液日霜晩希防晒隔离粉底防晒加强膜风 寒 特 湿 口火 淤 郁 经络取眼皮 单加皮 眼袋黑眼圈他尾纹 细纹眼角卜垂

8、亲友介绍UDM传单 媒体口其他与直实年龄成上比比貞-实年龄大比真实年龄小Z）松弛口有细铁毛几粗犬 无允泽 黑头粉刺 色斑 缺氧 故感红血丝丘疹 疤痕使用护肤品牌TUWWffi 养品过敏原因皮朕抵扛力|唧:地址暗抢原因全面斑口云状斑块状斑辭斑口真皮斑孕斑雀斑蝴蝶斑眩 疮 痣 痒可i蔚口偶 按51 烦燥 肿 胀 慌 悸失眠 抽筋芙容院护狀顼I注意事项 护肤想达到的效果（顾玄城遗传 食物 季毎保养不幷 化妆昭使用不幷 缺水 外界刺激 对香料神粘过敏换季时皮肤过敏口换傑兼晶时易疥敬8小时以F正常（231007： 00） 经常膵不好、芬缪 疲倦细繭感染清沽不秩 保养不十内分泌失调 遗传体内时题蓉儿美容美体护理记录表日期项目余额美容师顾客签字备注会议登记表会议时间月日通知 单位登记 人员时分登记 时间会议名称会议地点参会人员会议要求备注会议登记表会议时