中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识(2021版)要点

1、中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（ 2021 版）要点经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在我国经过十余年的发展，目前已进入 崭新而关键的阶段。 2018 年，我国首部理论与实践相结合的全流程 TAVR 临床路径中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识应时而生，对 我国近年来 TAVR 开展发挥了重要指导作用。首版临床路径问世 3 年来， TAVR 领域在循证证据、应用经验、指南更新、器械研发、术式改良等方 面陆续取得重要进展。为进一步紧贴最新证据经验，切实提高我国TAVR能力，推进 TAVR 规范、安全、健康地发展，特更新此版临床路径专家共 识。1 TAVR 患者的临床评估1.1 心脏瓣

2、膜病团队的建立（图 1）近年来我国 TAVR 的实践经验证实，心脏瓣膜病团队对于 TAVR 的意义重 大，是临床路径的真正执行者与实践者。心脏瓣膜团队的作用并不仅限于 手术过程，而是涉及评估、治疗到远期康复整个周期的全程指导。完备的 心脏瓣膜病团队是早期构建 TAVR 中心的必备条件，同时也是成熟中心进 一步追求 TAV 手术更为满意疗效的重要因素。1.2 临床评估要点临床评估是以患者主动脉瓣疾病干预指征为核心的临床综合评估，其重点 包括 TAVR 的适应证、手术方式选择及禁忌证三大步骤。1.3 适应证及禁忌证的指南更新近年来 TAVR 指南更新的重点是适应证的拓展和干预方式的转变。基于近年来

3、国内外指南和专家共识， TAVR 的适应证和禁忌证更新如下：绝对适应证：（1 ）重度AS,超声心动图示跨主动脉瓣血流速度 4m/s ,或跨主动脉瓣平均压差40mmHg ，或主动脉瓣口面积冬1.0cm2 ,或有效 主动脉瓣口面积指数冬0.6cm2/m2 。对于低压差-低流速患者，根据左心 室射血分数是否正常需进行进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄 程度。（2）患者有AS导致的临床症状（分期D期）或心功能减低，包括 左心室射血分数V 50%及NYHA心功能分级级以上。（3）存在外科手术 禁忌或高危或存在其他危险因素，如胸部放射治疗后、肝功能衰竭、主动 脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。 （ 4）

4、主动脉根部及入路解剖结构符合 TAVR （特别是 TF TAVR ）要求。 （ 5 ）三叶式主动脉瓣。 （6）术后预期寿 命1年。（7）外科主动脉生物瓣膜毁损且再次外科手术高危或禁忌的患 者。相对适应证：（1）外科手术中、低危且年龄70岁；（2）二叶式AS ,因目前国内自膨胀瓣膜及球囊扩张瓣膜数据均提示经过充分的解剖形态 评估和正确的手术策略下可达到不劣于三叶瓣的临床结果，可在有经验的中心以及术者中幵展；（3） 6069岁患者经过临床综合评估认为更适合行 TAVR 手术者； （4）单纯严重主动脉瓣反流（ AR）， 外科手术禁忌或高 危， 预期治疗后能够临床获益，解剖特点经过充分评估适合 TAV

5、R 手术 者首选经心尖路径的成熟器械， TF TAVR 尚证据不足，仅可在有经验的中 心以及术者中进行探索性尝试。禁忌证： （ 1 ）左心室内新鲜血栓； （ 2）左心室流出道严重梗阻； （3） 急性心肌梗死； （ 4）主动脉根部解剖形态不适合行 TAVR 治疗；（ 5）存在 其他严重合并症，即使纠正了瓣膜狭窄仍预期寿命不足 1 年。2 TAVR 围术期的影像学评估准确的影像学评估是 TAVR 成功的基础。2.1 CT 评估CT 在 TAVR 术前评估、术中指导以及术后随访中处于核心地位，而且是 术前人工瓣膜及入路选择的“金标准 ”。术前评估：术中监测及术后随访：3 规范化 TAVR 流程3.1

6、 场地及器械要求建议在具备复合手术功能的介入导管室或手术室进行，应同时具备血管造 影设备和外科手术条件，空气层流达到心外科手术要求。3.2 麻醉的选择麻醉方式包括： 麻醉方式的选择主要依据患者本身状态、术者和麻醉医 师、 TAVR 的入路等。建议各中心早期开展可适当选择全身麻醉为主，经 验累积后可根据情况调整麻醉的方式。3.3 入路的选择和建立根据术前影像学评估选择合适的入路， 目前以我国的经验 80% 以上可以选 择 TF。3.4 瓣膜的选择目前我国大陆共有 4 款经股动脉入路的 TAVR 瓣膜、 1 款经心尖入路的TAVR 瓣膜上市，包括球囊扩张式瓣膜、自膨胀式瓣膜两大类，其中已有3 款升

7、级为可回收系统。3.5 瓣膜植入前的准备临时起搏电极植入：跨瓣：瓣膜释放角度的选择：预扩张：3.6 瓣膜的输送、定位及释放3.7 释放后评估及并发症的处理其他常见并发症包括： （ 1）急诊外科开胸； （2）计划外的体外循环支 持；（3）室间隔穿孔； （4）心脏压塞； （5）二尖瓣功能损伤； （6）感染性 心内膜炎； （7）瓣膜移位； （ 8）瓣膜血栓；（9）瓣中瓣置入；（ 10 ）出血；11 ）急性肾损伤3.8 急诊 TAVR 流程开展急诊 TAVR 的心脏团队需兼备成熟的手术技术与急危重症抢救经验。 TAVR 患者需要进行急诊干预的主要适应证包括：合并心原性休克，合并有持续性室性心动过速或发

8、生心室颤动等恶性心律失常，药物难以改善 需要器械循环辅助装置的严重心肌缺血或慢性心力衰竭症状，在 TAVR 评 估及手术前阶段出现血流动力学崩溃接受心肺复苏的患者。3.9 极简式 TAVR 流程极简式 TAVR 是目前国内外探索 TAVR 流程中非常重要的方向，在适合的 患者中实施，其有效性和安全性不劣于常规 TAVR 手术方式，且创伤更小、 操作更简单、住院时间更短，也更易推广。极简式的简化部分应该着重于 手术流程， 而术前适合极简式患者的评估则应该比常规 TAVR 更为细致准 确。3.10 单纯AR的TAVR治疗单纯 AR 特指不伴有狭窄和钙化增厚的患者，由于瓣环及瓣叶没有钙化缺乏锚定、瓣

9、环较大且解剖变异性大、通常合并有升主动脉扩张等，使用自膨胀瓣膜系统行 TAVR 治疗单纯 AR 难度很高，并不作为常规推荐。3.11 TAVR+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）流程AS 合并冠心病（ CAD ）患者在临床常见。 随着 TAVR 技术的成熟，TAVR+PCI 的介入治疗组合方式已成为该人群的治疗方式之一。3.12 TAVR+左心耳封堵术（LAAC ）流程TAVR 合并心房颤动患者中，可根据血栓及出血评分评估 LAAC 指征适合3.13 外科生物瓣膜毁损的瓣中瓣技术由于二次开胸外科手术风险较高， TAVR 的瓣中瓣技术具备独特优势。4 围术期综合管理及术后康复随访4.1 TAVR 患者围术期管理及随访康复策略TAVR 患者术后管理主要包括围术期管理、术后中长期随访及远期康复。4.2 特殊类型患者随访要点对于术前伴有升主动脉扩张的患者，需密切监测升主动脉内径扩张程度及 速度，适当增加影像学评估频率（每36个月评估一次超声心动图或 CT）, 综合包括心外科医师的意见，考虑干预与否及