第二次参赛-类风湿性关节炎

1、类风湿关节炎类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）风湿性疾病邓亚楠邓亚楠附属第五医院附属第五医院D1 1、掌握、掌握RARA的临床表现、诊断和鉴别诊断的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握掌握RARA的治疗的治疗2 2、熟悉、熟悉RARA的病理改变和实验室检查的病理改变和实验室检查3 3、了解、了解RARA的病因、发病机制的病因、发病机制讲授目的和要求讲授目的和要求病案分析病案分析问题：问题：（1 1）该病例有何特点？）该病例有何特点？（2 2）行何种检查？如何诊断？应与哪些疾）行何种检查？如何诊断？应与哪些疾病鉴别？病鉴别？（3 3）怎样治疗？预后如何？）怎样治疗？预后如

2、何？ 类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的现的异质性、系统性（全身性）、自身免疫性异质性、系统性（全身性）、自身免疫性疾病。疾病。 一、概述一、概述基本病理改变基本病理改变慢性滑膜炎慢性滑膜炎, ,侵及下层的软骨和侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，骨，造成关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。最终关节畸形和功能丧失。 前驱症状：前驱症状：乏力乏力全身不适全身不适低热低热体重下降体重下降食欲下降食欲下降偶有肌肉酸痛偶有肌肉酸痛五、临床表现五、临床表现 （一）、关节症状（一）、关节症状1、关节晨、关节晨僵僵2、关节疼、关节疼痛痛与压痛与压痛3、关

3、节、关节肿肿胀胀4、关节、关节畸畸形形5、特殊关节受累、特殊关节受累6、关节功能、关节功能障障碍碍骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节1 1、关节晨、关节晨僵僵（morning stiffness） 占占95%以上以上表现：表现：病变关节在夜间或日间静止不动后病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，出现僵硬的感觉，至少持续至少持续1小时。小时。缓解：缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。意义：意义：晨僵时间与关节炎严重性呈

4、正比，晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。可作为疾病活动指标之一。2 2、关节疼、关节疼痛痛（pain）与压与压痛痛（tenderness）常是最早的症状是最早的症状最见部位：最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节特点：特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。3 3、关节、关节肿肿胀胀（swelling） 原因：原因：关节腔内积液和周围软组关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。常见部位：常见部位：腕关节、近端指间关腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也

5、多为对称性。节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。这些关节肿胀容易发现。4、关节、关节畸畸形形（joint deformity） 晚期表现晚期表现 原因：原因：内忧外患内忧外患（1）、滑膜炎的绒毛破坏作用）、滑膜炎的绒毛破坏作用（2）、关节周围的肌腱、韧带受损）、关节周围的肌腱、韧带受损（3）、关节周围的肌肉萎缩、痉挛）、关节周围的肌肉萎缩、痉挛(1)(1)掌指关节半脱位掌指关节半脱位 尺侧偏斜尺侧偏斜(2)(2) 指间关节屈曲畸形指间关节屈曲畸形 “ “爪形手爪形手”(3)(3)纽扣花样畸形纽扣花样畸形(4)(4)天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形 （常见）（常见）(5)“(5)“

6、望远镜望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。如同看戏用的小望远镜。（6）跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移）跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移晚期严重的关节畸形晚期严重的关节畸形5、特殊关节受累的表现（1）、颈椎常见：颈颈的小关面和寰枢关节 有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。 （2）、肩、髋关节周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。表现：关节局部疼痛和活动受限。（ 3）、颞颌关节：）、颞颌关节：占占1/4患者。患者。 表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。6 6、关节功能、关节功能障障碍（碍（Jo

7、int dysfunctionJoint dysfunction）由关节肿痛和结构破坏所致（1）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏的表现：很难逆转美国风湿病协会对美国风湿病协会对RA关节功能障碍分级关节功能障碍分级级级 能胜任日常生活中各项活动能胜任日常生活中各项活动级级 生活自理和工作，非职业活动受限生活自理和工作，非职业活动受限级级 生活自理，但职业和非职业活动受限生活自理，但职业和非职业活动受限级级 生活不能自理，且丧失工作能力生活不能自理，且丧失工作能力 （二）、关节外表现（二）、关节外表现1 1、类风湿结节（、类风湿结节（rheumatoid nodulesrheumatoid no

8、dules）特异表现，占特异表现，占20%20%30%30% 多见于：多见于：RFRF阳性、晚期和有严重全身症状者阳性、晚期和有严重全身症状者 好发于：好发于：关节隆突部及经常受压部位的皮下，如关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。 意义：意义：其存在提示病变活动其存在提示病变活动2 2、类风湿血管炎（、类风湿血管炎（vasculitisvasculitis）主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。眼部巩

9、膜炎：眼部巩膜炎：可可影响视力。患者可伴影响视力。患者可伴有雷诺现象，有雷诺现象，RFRF多为多为阳性，补体常降低。阳性，补体常降低。3 3、肺、肺u肺间质病变肺间质病变是最常见的肺病变是最常见的肺病变 占占30%30%。u肺内类风湿结节肺内类风湿结节u胸膜炎胸膜炎4 4、心脏、心脏 心包炎最常见5 5、胃肠道、胃肠道症状：症状：上腹部不适、恶心、纳差上腹部不适、恶心、纳差 疼痛、甚至黑便等疼痛、甚至黑便等原因：原因：与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药 很少由类风湿关节炎本身引起。很少由类风湿关节炎本身引起。6 6、肾脏、肾脏很少累及肾脏7、神经系

10、统、神经系统1、脊髓受压、脊髓受压 颈椎受累引起，如颈椎半脱位。颈椎受累引起，如颈椎半脱位。 表现为双手感觉异常和握力下降，腱反表现为双手感觉异常和握力下降，腱反射多亢进，病理反射阳性。射多亢进，病理反射阳性。2、周围神经受压、周围神经受压腕管综合征：腕管综合征：腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压管内的正中神经受压8、血液系统、血液系统（1）、贫血）、贫血uRA本身所致：正细胞正色素性贫血本身所致：正细胞正色素性贫血u非甾体抗炎药引起消化道出血所致：小细胞低非甾体抗炎药引起消化道出血所致：小细胞低色素性贫血色素性贫血（2）、）、Felty

11、 （费尔蒂）（费尔蒂）综合征综合征RA伴有脾肿大、中性粒细胞减少，伴有脾肿大、中性粒细胞减少， 有的甚至有贫血和血小板减少有的甚至有贫血和血小板减少。9、干燥综合征（、干燥综合征（Sjgrens Syndrome）占占30%40%是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有腺）炎症。表现有口干，眼干口干，眼干，可有腮腺肿大。，可有腮腺肿大。（一）、血象一）、血象轻至中度贫血轻至中度贫血活动期患者血小板增高活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常白细胞计数及分类多正常 （二）、血沉（二）、血沉（ESR） （三）、（三）、C反应蛋白（反应蛋白（CRP）

12、 ESR和和CRP均能反映滑膜炎症活动性均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性无诊断特异性注：注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一是炎症时出现的急性期蛋白之一 （四）、自身抗体（四）、自身抗体1、类风湿因子（、类风湿因子（RF） 是一种自身抗体是一种自身抗体可分为可分为IgM型型RF、IgG型型RF和和IgA型型RF常规临床测得的是常规临床测得的是IgM型型RF活动期阳性率达活动期阳性率达70%数量数量(滴度滴度)与与RA活动性和严重性成正比。活动性和严重性成正比。 RFRF也可见于其他疾病，包括：也可见于其他疾病，包括： （1 1）多种缔组织病：）多种缔组织病：如如SLESLE等；等； （2

13、2）慢性感染：）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等；如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等；（3 3）急性病毒性感染：）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、肝炎、流行性感如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等；冒等；（4 4）寄生虫感染：）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；如疟疾、血吸虫病等； （5）高球蛋白血症）高球蛋白血症 （6）恶性肿瘤）恶性肿瘤 （7）正常人：）正常人：5%有低滴度阳性，老年人更高。有低滴度阳性，老年人更高。所以，所以，RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局限性，诊断有局限性，RF阳阳性者必须结合临床才能诊断本病性者必须结合临床才能诊断本病。2、抗角蛋白抗体谱

14、、抗角蛋白抗体谱 （1 1）抗核周因子（）抗核周因子（APFAPF）抗体）抗体（2 2）抗角蛋白抗体（）抗角蛋白抗体（AKAAKA）（3 3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFAAFA）（4 4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCPCCP）靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白意义：意义：（1）有助于）有助于RA的早期诊断，尤其是血清的早期诊断，尤其是血清RF阴性，临床阴性，临床症状不典型的患者。症状不典型的患者。（2）其敏感性虽不如）其敏感性虽不如RF，但对，但对RF特异性较特异性较RF高，达高，达90以上。以上。（五）、免疫复

15、合物和补体（五）、免疫复合物和补体1、免疫复合物占70%，尤其是活动期和RF阳性的患者。2、补体升高：急性期和活动期降低：少数有血管炎的患者（六）、关节滑液（六）、关节滑液正常关节滑液3.5ml。关节炎症时：（1）滑液量增加（2）滑液中白细胞明显增多，可达200075000106/L，以中性为主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖（七）、关节（七）、关节X线检查线检查手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。意义：意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变缺点：缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期RA的病变。 手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。

16、掌指关节尺侧偏斜（右）。（左）。掌指关节尺侧偏斜（右）。（八）、其他影像学检查（八）、其他影像学检查CTCT：可以显示在：可以显示在X X线片上尚看不出的骨破坏线片上尚看不出的骨破坏 MRIMRI：可以显示关节软组织早期病变：可以显示关节软组织早期病变 ECT ECT：可显示全身骨骼及关节情况：可显示全身骨骼及关节情况（九）、关节镜及针刺活检（九）、关节镜及针刺活检 有助于诊断1、诊断标准（、诊断标准（7条）条）1987年美国风湿病学会提出年美国风湿病学会提出RA分类标准分类标准:(1) 晨僵至少持续晨僵至少持续l小时（每天），病程小时（每天），病程6周；周；(2) 3个或个或3个以上的关节肿

17、，病程个以上的关节肿，病程6周；周； (3) 手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程6周；周； (4) 对称性关节炎，病程对称性关节炎，病程6周；周；(5) 皮下结节（即类风湿结节）；皮下结节（即类风湿结节）；(6)血清类风湿因子含量升高。血清类风湿因子含量升高。 (7)手手X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；7项中有项中有4项或以上者项或以上者，可诊断为，可诊断为RA。但早期或不典型患者，。但早期或不典型患者，需结合临床、辅助检查而进行综合全面的考虑。需结合临床、辅助检查而进行综合全面的考虑。 2、鉴

18、别诊断、鉴别诊断主要与下列疾病鉴别：u强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）u银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PA）u骨关节炎（osteoarthritis，OA）u痛风(gout)u系统性红斑狼疮（SLE）（1）、强直性脊柱炎（）、强直性脊柱炎（AS）多为青壮男性；如果四肢关节受累，以非对称性下肢大关节炎为主，手关节极少受累；血清类风湿因子多为阴性；主要侵犯骶髂关节及脊柱，X线检查有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；可有家族史，90%以上HLA-B27阳性。（2）、银屑病关节炎（）、银屑病关节炎（PA）30%50%的患者有对称性多关节炎，与R

19、A很相似。 但银屑病关节炎有以下特征：发生于银屑病若干年后；远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）；除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎；血清RF阴性。（3）、骨关节炎（）、骨关节炎（OA）多见于50岁以上者。关节痛不如RA明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点。ESR增快不明显或正常，RF阴性。关节X线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。（4）、系统性红斑狼疮（）、系统性红斑狼疮（SLE）部分SLE以手指关节肿痛为首发症状，但SLE有以下特点：SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状

20、如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。 八、治疗八、治疗 由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的有效措施有效措施治疗本病的治疗本病的目的目的 1. 减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等 2. 控制疾病进展，防止或减少关节骨质控制疾病进展，防止或减少关节骨质 的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能 3. 促进关节修复促进关节修复 故强调早期诊断，早期治疗故强调早期诊断

21、，早期治疗 关键：早期诊断和早期治疗。关键：早期诊断和早期治疗。治疗措施包括：1、一般性治疗2、药物治疗3、外科手术治疗一、一般性治疗一、一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼物理疗法等卧床休息：适用于急性期、发热以卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。及内脏受累的患者。二、药物治疗分类：（1）非甾体抗炎药（NSAID）（2）改变病情抗风湿（DMARD）（3）糖皮质激素（corticosteroid） （4）植物药（一）非甾体抗炎药（一）非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。作用：镇痛消肿，但不能控制病情。分类：1、非选择性

22、COX（环氧酶）抑制剂2、选择性COX-2抑制剂副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性注意事项：只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。花花生生四四烯烯酸酸环环氧氧化化酶酶前前列列腺腺素素炎炎症症、疼疼痛痛维维护护肾肾及及血血小小板板功功能能保保护护胃胃、十十二二指指肠肠粘粘膜膜抗抗炎炎镇镇痛痛胃胃肠肠毒毒性性肾肾毒毒性性现现有有的的NSAIDs作作用用机机制制：现现在在使使用用的的NSAIDs花花生生四四烯烯酸酸胃胃肠肠道道肾肾血血小小板板发发炎

23、炎部部位位 巨巨噬噬细细胞胞 滑滑膜膜细细胞胞 内内皮皮细细胞胞(-)NSAIDs非非甾甾体体抗抗炎炎药药前前列列腺腺素素前前列列腺腺素素抗抗炎炎药药的的新新目目标标：C CO OX X- -2 2COX-2特特异异性性抑抑制制剂剂COX-1(基基础础性性)COX-2(诱诱导导性性)常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类分类半衰期半衰期（h）每日总剂量每日总剂量（mg）每次剂量每次剂量（mg）次次/日日丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬21200320040060034奈普生奈普生1450010002505002恶丙嗪恶丙嗪50604004001洛索洛芬洛索洛芬1.2180603苯酰酸衍生物

24、苯酰酸衍生物 双氯酚酸钠双氯酚酸钠275150255034吲哚酰酸类吲哚酰酸类 吲哚美辛吲哚美辛31175253舒林酸舒林酸184002002阿西美辛阿西美辛39018030603吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸8.3400100040010001非酸性类非酸性类 萘丁美酮2410002000100012息康类息康类 炎痛喜康308620201烯醇酸类烯醇酸类 美洛昔康20157.5151磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利*254001002002昔布类昔布类 塞来昔布*1120040010020012罗非昔布*1712.52512.5251*为COX2选择性抑制剂。 （二）改变病情抗风湿药（二）改

25、变病情抗风湿药（DMARD）作用：改善关节症状阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。药药 物物起效时间起效时间(月月)常用剂量常用剂量给药途径给药途径较常使用的较常使用的DMARDs甲氨蝶呤甲氨蝶呤12月月7.515mg Qw口服、肌口服、肌注、静注注、静注柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶12月月750mg BidTid口服口服羟基氯喹羟基氯喹14月月200mg Bid口服口服氯喹氯喹14月月250mg Qd口服口服来氟米特来氟米特12月月20mg Qd口服口服Etanerc

26、ept几天几天3个月个月25mg Biw皮下注射皮下注射Infliximab几天几天4个月个月310mg/8w静注静注用于治疗类风湿关节炎的DMARDs较少使用的较少使用的DMARDs硫唑嘌呤硫唑嘌呤23月月50150mg Qd口服口服D-青霉胺青霉胺36月月250750mg Qd口服口服金诺芬金诺芬46月月3mg QdBid口服口服（三）肾上腺糖皮质激素（三）肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。主要适用于：1、有关节外症状；2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；3、关节炎急性发作，DMARD尚未起效时。药物治疗需注意：个体化：RA病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。联合治疗：对受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF量持续很高，有关节外症状者，及早使用一种以上DMARD联合治疗。（四）植物制