教学查房-甲亢(共4页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上重庆医科大学护理专业临床实习教学查房记录学校、年级2013级本科实习护士姓名xxx日期、时间2017-04-05查房老师姓名xxx科室内分泌住院号病人医疗诊断 1.结核病？2.败血症？3.急性白血病？4.结缔组织病？病人床号41病人姓名袁广燕记录人曾兴慧查房内容由主管护生汇报病史：患儿xxx, 女，15岁，因“多食、消瘦1+月,发现颈部包块4天”于2017年2月14日 收入我科。入院诊断：“1.甲状腺功能亢进症Graves病？ 慢性淋巴细胞性甲状腺炎？ 亚急性甲状腺炎？ 入院查体：体温36.7，呼吸30次/分，心率118次/分，BP111/76mmhg身高131cm体

2、重21kg。神志清楚，全身皮肤黝黑，无皮肤黄疸，全身无色素沉着。发育正常，营养中等。有烦躁易怒、多汗，未诉心慌，气促。微突眼，甲状腺度肿大，肿大双侧对称，表面光滑质软，活动度大，无压痛。余无特殊。患儿系领养儿，出生史、家族史不详，既往史、生长发育史无特殊，预防接种史按计划，无过敏史。入院后完善相关检查，主要的阳性结果有：2017-2-12：甲状腺功能全套+游离甲状腺激素：总三碘甲状腺原氨酸d9.24，总甲状腺素309，促甲状腺素0.006，游离三碘甲状腺原氨酸52.7，游离甲状腺素77.2，抗甲状腺球蛋白抗体 753.6 抗甲状腺过氧化物酶抗体14372017-2-14谷丙转氨酶 87 谷草转

3、氨酶 45.52017-2-16：肾素侧卧位测定 213.7其余无明显异常。入院后遵医嘱予以口服甲巯咪唑片、普罗内尔片控制甲亢，阿拓莫兰保肝、甘露聚糖肽调节免疫等对症支持治疗。 现为患儿住院第9天，目前诊断为“：1.甲状腺功能亢进症：Graves病？慢性淋巴细胞性甲状腺炎？亚急性甲状腺炎？ 2.肝功能损害 今晨查体患儿T：36.7 P:92次/分 R:26次/分 BP：112/70mmHg患儿病情明显好转，精神食欲，睡眠良好，体重无明显下降。大小便无明显异常，无腹痛腹泻。心率波动在90100次/分，汗稍多。双眼微突眼，甲状腺度肿大，无压痛。未诉心慌，气促等不适。家庭背景：住院期间由父母亲照顾，

4、母亲是高中文化，接受知识能力可，对疾病知识部分了解，患儿费用自费，有费用担忧，对疾病表示担心。患儿无跌倒风险，无压疮风险，无窒息风险，营养评估1分（低危）。2、 根据患儿情况提出以下护理诊断及措施：P1.舒适度的改变 与代谢增加导致汗多怕热有关1. 保持病室空气新鲜流通，每日定时换气、空气消毒，调节适宜的温湿度，保护环境安静，减少刺激，提高患儿舒适度；2. 注意患儿全身皮肤的观察和护理，及时更换患儿浸湿的衣被，保持清洁干燥；P2.潜在并发症：甲状腺危象1.避免诱因：避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。2病情观察：观察生命体征和神志变化。若甲亢症状加重，并出现发热（体温39°C）、

5、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、心率140次/分、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理。3. 紧急处理配合（1） 立即吸氧：绝对卧床休息，呼吸困难时采取半卧位，立即给予吸氧；（2） 及时准确给药：迅速建立静脉通道。按医嘱使用PTU，肾上腺能受体阻滞剂、氢化可的松等药物。使用丙硫氧嘧啶片时注意观察病情变化，并观察中毒或过敏反应。准备好抢救药物，如镇静剂、扩血管活性药物、强心剂等。（3） 密切观察病情：定时测量生命体征，准确记录24h出入量，观察神志的变化；（4） 对症处理：体温过高者给予冰敷或温水擦浴降温。躁动不安时采用床栏保护患者安全；昏迷时加强皮肤、口腔

6、护理，定时翻身，防止压疮、肺炎的发生。腹泻严重时应注意肛周护理，预防肛周感染。P3.有营养失调的风险1.密切观察患儿体重的变化及实验室检查结果；2.饮食护理：嘱咐患儿以及患儿家长给予高蛋白、高能量 、高维生素、富含矿物质的饮食必要时静脉补液。P4. 自我形象紊乱 与甲状腺功能亢进导致突眼及甲状腺肿大有关1.指导患儿及家属为患儿佩戴眼镜遮挡突眼，冬天穿高领毛衣或佩戴围巾遮挡肿大的甲状腺。P5. 知识缺乏：缺乏疾病相关护理知识1. 为家属提供多种方式的宣教，让家属对疾病及住院相关知识得到全面深入的了解；2. 对患儿家属进行饮食指导：禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等；减少粗纤维的摄入以减少

7、排便次数；避免进食含碘丰富的食物，应食用无碘盐、忌食海带、紫菜等海产品，慎食卷心菜、甘蓝等易致甲状腺肿的食物。鼓励患儿多饮水。3.指导患儿家属用药护理，告知家属药物的作用、副作用、剂量、服用时间及方法，强调定时定量服药的重要性，少去人多的地方，避免感染；4.嘱患儿家属携患儿遵医嘱定期随访，强调复查血常规的重要性。P5.焦虑 与家长担心疾病发展及预后和住院费用有关1. 及时告知家长患儿的病情变化，及时解除患儿的疑问，多与患儿家长沟通了解其内心想法，想患儿家长介绍强大的医护团队，相关疾病治疗的成功案例，以缓解焦虑担心，增强治疗信心。鼓励患儿及家属做好长期治疗的心理准备。2. 向患儿及家长介绍患儿病

8、情、诊疗及护理措施，取得其理解并积极配合。3.新增或取消治疗时及时与家长沟通取得理解，减少家属对费用的担心。每日发放费用明细以便家属了解费用使用情况，需大金额治疗用费时与患儿家属沟通取得理解后再执行。指导家属办理医保。三、问题讨论：甲亢的定义、典型临床表现、治疗要点1.甲亢的定义:由于自身免疫反应、遗传、炎症、肿瘤、碘等原因导致甲状腺分泌大量的甲状腺激素而引起的以代谢亢进、甲状腺肿大及突眼为特征的内分泌疾病。2.典型临床表现:1.甲状腺毒症表现 （1）高代谢综合征:疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、 多食善饥、体重显著下降 （2）精神神经系统:神经过敏、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、记忆力减退，手、眼睑震颤，腱反射亢进。 （3）心悸、胸闷、气短 （4）消化系统:排便次数增多，重者可有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。 2.甲状腺肿:多数病人有不同程度的甲状腺肿大，常为弥漫性、对称性肿大、质软不等、无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为本病重要的体征。 3.眼征:（1）单纯性突眼 （2）浸润性突眼也称为Graves眼病。 4.甲状腺危象:早期表现为甲亢症状加重，并出现高热、大汗、心动过速、烦躁不安、谵妄、呼吸急促、恶心、呕吐、腹泻，严重者