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1、个人整理精品文档,仅供个人学习使用 1 / 4 附件:爆炸作业单位申请表式样 爆破作业单位许可证(临时)(非经营性)申请表 单位名称 法定代表人 姓名: 身份证: 电话: 单位注册 地址 银行帐户 采矿 许可证编号 煤炭生产 许可证编号 安全生产许 可证编号 工商营业 执照编号 注册资金 经营性质 治安保卫 负责人姓名 联系电话 爆破作业人员情况(可附表) 姓名 类别 作业证号 爆破工程技术 人员资质等级 身份证号码 个人整理精品文档,仅供个人学习使用 2 / 4 库区四邻安 全距离 方位 被保护对象名称 核定安全距离 东 西 南 北 专用储存仓库编号 储存品种 核定储存容量 企业法定 代表人
2、声明 我对申报的所有材料 的真实性负责。 法定代表人签名:(企业印章) 年 月 日 公安机关 审查意见 经办人签名: (公安机关印章) 年 月 日 公安机关 审批意见 经办人签名: (公安机关印章) 年 月 日 备注 爆破作业单位许可证(临时)(经营性)申请表 企业名称 法定代表人 姓名: 身份证: 电话: 个人整理精品文档,仅供个人学习使用 3 / 4 企业工商 注册地址 银行帐户 注册资金 经营性质 邮政编码 联系电话 治安保卫 负责人姓名 联系电话 电子信箱 申 请 资质等级 爆破作业人员情机可附只 姓名 类别 作业证号 爆破工程技术 人员资格级别 身份证件号码 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象名称 核定安全距离 东 西 南 北 专用储存 仓库编号 储存品种 核定储存容量 个人整理精品文档,仅供个人学习使用 4 / 4 企业法定 代表人声明 我对申报的所有材料 的真实性负责。 法定代表人签名:(企业印章) 年 月 日 公安机关 审查意见 经办人: 年 月 日 (公安
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