腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的放射解剖学研究

1、    腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的放射解剖学研究        摘要目的探讨腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的科学性。方法在31套腰椎骨标本上(310个椎弓根)用1mm软钢丝在椎弓根最狭窄处缠绕，按人字嵴顶点进钉的方法打入椎弓根直钢丝，摄正、侧及横断面片，观测直钢丝在椎弓根内的位置及关系。结果在14套腰椎标本上用直径3mm钢珠固定在人字嵴顶点处，在腰椎正位片上观察钢珠与椎弓根显影的位置关系。椎弓根在正位片的显影的部位是其最狭窄的部位。结论人字嵴定位方法，进钉角度在5&

2、#176;10°时，钢丝通过椎弓根中心，准确率高。关键词腰椎椎弓根；螺钉进钉点；放射解剖学Radiological Anatomical Study of Accuracy Entrance Point for the Placement of Pedicle Screw through Posterior ApproachDu Xinru(Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Chengde Medical College,Chengde,067000.)Zhang Yimo(Department of Orthopedi

3、cs,Affiliated Hospital of Chengde Medical College,Chengde,067000.)Zhao Lingxiu et al.(Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Chengde Medical College,Chengde,067000.)AbstractObjectiveTo discuss the relationship between the top point of the“人”shape crest of the lumbar spine with its pedicle

4、center.MethodThe 310 pedicles in 31 vertebrae specimens that were twined with the wire of 1.0mm in diameter which were taken for radiolgical study.The relationship between the top point the “人”shape crest with the pedicle,center were observed;the steel bead were fixed on the top point of the “人”shap

5、e crest in 70 vertebrae.The anteroposterior roentgenograph were performed.ResultsThe screw entrance point of the method was almost in the center of the pedicle when the screw slant obliquely outward at an angle of 5°10°in L1L4、10°15°in L5.ConclusionThe new landmark of screw entra

6、nce point leads to a very high success rate of screw insertion through posterior approach in lumbar spine.Key wordsLumbar pedicle;Screw entrance point;Radiological anatomy经椎弓根脊柱内固定术已在临床上广泛应用1。这些内固定术成败的关键是螺钉能否准确地经椎弓根到达椎体。因此从后路正确地找到椎弓根标志，进而确定椎弓根螺钉的入点及进钉方向极为重要。我们采用腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法，实践证明该方法可行，故在研究了人字嵴顶点形

7、态学的基础上，对该方法进行了放射解剖学研究，以探讨其科学性。1材料与方法在31套腰椎标本上(310个椎弓根)用1mm直径的软钢丝紧紧缠绕在椎弓根最狭窄处的皮质上，标明左右，先在右侧人字嵴顶点，用尖锥子打一骨孔，然后用手摇钻将克氏针尾端向外倾斜5°10°，沿椎弓根长轴钻入椎体至前缘皮质，退出克氏针，置入18号直钢丝段，其长度自椎体前缘骨皮质处至人字嵴顶点，用胶布固定，同样的方法放置左侧，但将左侧钢丝尾端折弯，以区别左右侧。编号记录后，用普通X线机拍摄腰椎标本的正、侧位片及各个腰椎的横断面X线片。观察椎弓根显影与钢丝圈显影的关系，直钢丝段与钢丝圈及椎弓根的关系，直钢丝与矢状面的

8、角度及其与椎弓根中心及四周骨皮质的关系。用14套腰椎干燥骨标本将?3mm钢珠用胶布固定在人字嵴顶点处，拍腰椎正位片，观察钢珠(人字嵴顶点)与椎弓根显影处的位置关系。2结果在腰椎正位片上可见到L2L3椎弓根四周皮质均能显影，其显影均在缠绕其上的钢丝圈显影之内。L4、L5椎弓根内侧及上下皮质清晰可见，而外侧骨皮质未见显影。椎弓根螺钉钉道中钢丝段位于椎弓根内，呈一短斜的线段。侧位片示人字嵴进钉法椎弓根螺钉钉道位于椎弓根中心或中心上方12mm位置，见表1、2及1、2。侧位片所显示人字嵴顶点在乳突下缘处，即上关节突下缘处。在腰椎横断面位片可见到腰椎椎弓根螺钉钉道均位于椎弓根内，钢丝与椎弓根横径中心的关系

9、见表3、4。进钉角与椎弓根螺钉位置见表5、6、7。结果中可发现，人字嵴定位方法，进钉角在5°10°时钢丝多通过椎弓根中心，如小于5°，则钉道偏椎弓根髓腔外侧，有穿破外侧皮质可能；如大于10°，则偏于椎弓根内侧，有穿破内侧皮质可能。人字嵴定位方法钉道多位于椎弓根中心，是比较理想的方法。置于人字嵴点的钢珠在腰椎正位片上，大部分钢珠显影在椎弓根外侧皮质显影偏外处，或与椎弓根外侧皮质重叠，而少数位于椎弓根中心；因为椎弓根与矢状面有一定的夹角，所以进钉时需向外倾斜5°10°。1正侧位片显示钉道与椎弓根的关系2横断面片显示椎弓根钉道与椎弓根的位置

10、关系表1侧位片显示左侧人字嵴顶点进钉钉道与椎弓根侧方平分线关系左侧L1(%)L2(%)L3(%)L4(%)L5(%)总计(%)中点28(84.8)31(93.9)26(78.8)24(72.7)30(88.2)139(83.8)中点上3(9.1)2(6.1)6(18.2)5(15.2)3(8.8)19(11.4)中点下2(6.1)01(3.0)4(12.1)1(3)8(4.8)总计33(100)33(100)33(100)33(100)34(100)166(100)表2侧位片显示右侧人字嵴顶点进钉钉道与椎弓根侧方平分线关系右侧L1(%)L2(%)L3(%)L4(%)L5(%)总计(%)中点26

11、(78.8)30(90.9)23(69.7)23(69.6)30(88.2)132(79.5)中点上4(12.1)2(6.1)8(24.2)5(15.2)4(11.8)23(13.9)中点下3(9.1)1(3.0)2(6.1)5(15.2)011(6.6)总计33(100)33(100)33(100)33(100)34(100)166(100)表3横断面X线片示人字嵴顶点与椎弓根横径中点的关系左侧L1(%)L2(%)L3(%)L4(%)L5(%)总计(%)中心26(78.8)28(84.8)24(72.2)31(93.9)14(41.2)123(74.1)偏外5(15.2)4(12.7)9(2

12、7.3)2(6.1)19(55.9)39(23.5)偏内2(6.0)1(3.0)001(2.9)4(2.4)总计33(100)33(100)33(100)33(100)34(100)166(100)表4横断面X线片示人字嵴顶点与椎弓根横径中点的关系右侧L1(%)L2(%)L3(%)L4(%)L5(%)总计(%)中心30(90.9)27(81.8)25(75.8)30(90.1)13(38.2)123(74.1)偏外3(9.1)5(15.2)8(24.2)3(9.1)20(58.8)39(23.5)偏内01(3)001(3)4(2.4)总计33(100)33(100)33(100)33(100)

13、34(100)166(100)表5螺钉进钉角度与椎弓根横径中心的关系中心(左)L1L2L3L4L5中心(右)L1L2L3L4L50510126600510126605.1101315151995.11013151519910.1203136510.12031365总计2628243114总计2628243114表6进钉角度与螺钉在椎弓根内位置偏外的关系偏外(左)L1L2L3L4L5偏外(右)L1L2L3L4L5055462005245305.110003005.1101130010.1200000010.12000000总计54920总计35830表7进钉角度与螺钉在椎弓根内位置偏内的关系偏内

14、(左)L1L2L3L4L5偏内(右)L1L2L3L4L5050000005000005.110200055.1100000710.12001001610.120010013总计210021总计0100203讨论 3.1腰椎椎弓根定位点的探讨目前文献中有许多种后路确定腰椎椎弓根定位点的方法，但不管哪种方法，均以横突和关节突作为定位标志。大多数以横突平分线和过小关节间隙垂线的交点做为定位点2。实践证明，这些方法有许多不尽完美之处，理想的定位方法应具备位置恒定，容易显露辩认，手术操作简便，创伤小，准确性高的特点。针对上述问题及临床实用需要，我们通过解剖学研究发现，在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，暂将之命名

15、为“峡部嵴”。在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”。其汇合处，称为人字嵴顶点，该人字嵴的出现率为94.5%2。解剖研究结果，人字嵴恒定存在，变异少，只有少数(19%在L5)人字嵴在干燥标本上较浅和不明显，但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能易于辩认并找出人字嵴顶点做为定位点。临床应用表明，显露人字嵴只需将腰背肌剥离至关节突关节外缘部位，不需过多显露横突，也不需切开关节突关节的关节囊显露关节突关节面，对关节突关节影响较小，易于显露，手术操作较易。3.2人字嵴顶点进钉方法的科学性在腰椎正位片上，人字嵴顶点在椎弓根外侧皮质显影偏外处，或与椎弓根外侧皮质重叠，所以进钉时需向外倾斜一定角度，此角度在5°10°时多通过椎弓根中心。侧位片上显示此种进钉方法，在L181.8%；L292.4%；L374.2%；L471.2%；L588.2%位于椎弓根纵径中心。在横断面上L184.9%；L283.8%；L374%；L492%；L539.7%位于椎弓根横径中心，所以在人字嵴顶点进钉方法多位于椎弓根中心，是比较理想的方法。杜心如（承德医学院附属医院骨科、临床解剖研究室 河北承德市 067000