高血压治疗的临床思维培训资料

1、高血压治疗的临床思维指南对高血压降压药物选择及目标推荐 降压药物治疗目标降压药物治疗目标|我们建议普通高血压病人的血压我们建议普通高血压病人的血压 （收缩压和舒张压）均应严格控制（收缩压和舒张压）均应严格控制 在在140/90mmHg以下。以下。|糖尿病和肾病病人的血压则应降至糖尿病和肾病病人的血压则应降至 140/90mmHg以下。以下。|老年人降至老年人降至150/90mmHg以下，以下， 如能耐受，还可以进一步降低如能耐受，还可以进一步降低。 降压药物治疗原则降压药物治疗原则 临床常用五类一线降压药物临床常用五类一线降压药物利尿剂利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张

2、素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂（受体阻滞剂（JNC8不不推荐）推荐）种类种类每天剂量（每天剂量（mg)常用品种常用品种噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.2525氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（25 mg*100片）片）吲哒帕胺缓释片吲哒帕胺缓释片1.5纳催离片（1.5 mg*10片）片）袢利尿剂：呋噻米2080呋噻米 （20 mg*100片）片）保钾利尿剂：氨苯喋啶25100醛固酮受体拮抗剂：螺内酯2040螺内酯片（20 mg*100片）片） 利尿剂利尿剂早期是通过排钠利尿早期是通过排钠利尿 使血容量减少而间接降压使血容量减少而间接降压长期用药所致的降压效应长期用药所致

3、的降压效应 可能与小动脉扩张有关可能与小动脉扩张有关作作用用机机制制 利尿剂利尿剂临临床床应应用用可单独用，并更适宜与其他降压药物合用可单独用，并更适宜与其他降压药物合用尤其对尤其对老年人收缩期高血压老年人收缩期高血压、及伴有、及伴有心力心力 衰竭衰竭的高血压有较强的降压效应的高血压有较强的降压效应。 利尿剂利尿剂不不良良反反应应电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钠电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钠代谢性障碍：高血糖、高脂血症、高尿酸血症、肾功能代谢性障碍：高血糖、高脂血症、高尿酸血症、肾功能 减退病人的血尿素氮升高。减退病人的血尿素氮升高。变态反应：可见皮疹、血小板减少、光敏性皮炎等。此类变态

4、反应：可见皮疹、血小板减少、光敏性皮炎等。此类 药物与磺胺药交叉变态反应药物与磺胺药交叉变态反应 糖尿病和痛风病人慎用糖尿病和痛风病人慎用肾功能不全的病人禁用肾功能不全的病人禁用禁禁忌忌症症 利尿剂利尿剂 利尿剂利尿剂作作用用特特点点1、噻嗪类的剂量降压效应曲线坡度较平坦噻嗪类的剂量降压效应曲线坡度较平坦2、其剂量不良反应曲线坡度较陡，呈剂量依赖性，、其剂量不良反应曲线坡度较陡，呈剂量依赖性， 减小剂量可明显地减少不良反应。如低剂量利尿药减小剂量可明显地减少不良反应。如低剂量利尿药 （HCTZ 6.2512.5mg) 不产生或很少产生代谢不产生或很少产生代谢 （糖、脂、钾等）方面的不良反应，能

5、增加另一种（糖、脂、钾等）方面的不良反应，能增加另一种 药的降压作用。药的降压作用。3、噻嗪类每天剂量大于、噻嗪类每天剂量大于50mg并不增加降压作用，并不增加降压作用， 而不良反应明显增加。而不良反应明显增加。种类种类每天剂量（每天剂量（mg)mg)常用品种常用品种巯基类：巯基类：卡托普利卡托普利25100 tid羧基类：羧基类： 贝那普利贝那普利2.520 bid 洛丁新洛丁新10 mg10 mg* *1414喹那普利喹那普利2.520 bid益恒益恒10 mg10 mg* *7 7赖诺普利赖诺普利2.510 qd 帝益洛帝益洛10 mg10 mg* *1414培哚普利培哚普利48 qd

6、雅施达雅施达4mg4mg* *1414西拉普利西拉普利2.510 qd 一平苏一平苏2.5mg2.5mg* *1616膦酸基类：膦酸基类：福辛普利福辛普利1040 qd蒙诺蒙诺10 mg10 mg* *1414血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂临临床床应应用用 各种程度高血压均有一定的降压效应各种程度高血压均有一定的降压效应 特别适用于伴有特别适用于伴有心力衰竭、左室肥大、心力衰竭、左室肥大、 心肌梗塞后、糖耐量减低心肌梗塞后、糖耐量减低或或糖尿病、糖尿病、 肾病肾病的高的高 血压患者。血压患者。血管紧张素转化酶抑制剂不不良良反反应应 咳嗽咳嗽 高血钾高血钾 血

7、管神经性水肿血管神经性水肿血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂禁禁忌忌症症高血钾高血钾血肌酐大于血肌酐大于3mg3mgdldl双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄孕妇及哺乳期妇女孕妇及哺乳期妇女种类种类每天剂量（每天剂量（mg)我院主要品种我院主要品种 奥美沙坦奥美沙坦傲坦傲坦20 mg*7氯沙坦氯沙坦25100科素亚科素亚50mg*7缬沙坦缬沙坦80160厄贝沙坦厄贝沙坦150300安博维安博维150mg*7吉加吉加150mg*7替米沙坦替米沙坦美卡素美卡素80mg*7邦坦邦坦40mg*6坎地沙坦坎地沙坦832维尔雅维尔雅4mg*14血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂贵血管紧张素受体阻

8、滞剂临床应用临床应用不能耐受不能耐受ACEIACEI引起咳嗽的患者引起咳嗽的患者同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。不良反应不良反应禁忌症禁忌症钙通道阻滞剂常用药物常用药物分分 类类 二氢吡啶类、非二氢吡啶类二氢吡啶类、非二氢吡啶类 拉西地平、非洛地平、氨氯地平拉西地平、非洛地平、氨氯地平 维拉帕米、地尔硫卓。维拉帕米、地尔硫卓。钙通道阻滞剂种类种类每天剂量（每天剂量（mg)常用品种常用品种二氢吡啶类：二氢吡啶类：氨氯地平氨氯地平2.510 络活喜（络活喜（5 mg*7） 施慧达（施慧达（2.5 mg*14）非洛地平非洛地平2.520波依定缓释片（波

9、依定缓释片（5 mg*10）硝苯地平硝苯地平1030拜新同控释片（拜新同控释片（30 mg*7） 心痛定（心痛定（ 10 mg*100）拉西地平拉西地平48 非二氢吡啶类：非二氢吡啶类：维拉帕米维拉帕米90180 维拉帕米（维拉帕米（40 mg*30）地尔硫卓地尔硫卓90360钙通道阻滞剂作作用用机机制制 阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L L型钙通道型钙通道 进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联， 降低阻力血管的缩血管反应。降低阻力血管的缩血管反应。钙通道阻滞剂作作用用优优势势老年患者有较好的疗效老年患者有较好的疗效高钠摄入不影响降压疗效

10、高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎药物不干扰降压作用非甾体类抗炎药物不干扰降压作用在嗜酒的患者也有显著降压作用在嗜酒的患者也有显著降压作用长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化的作用长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化的作用钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂临临床床应应用用尤其适用于尤其适用于老年人收缩期高血压老年人收缩期高血压可用于治疗合并可用于治疗合并糖尿病、冠心病糖尿病、冠心病或或外周血管病外周血管病的高血压的高血压对重症、对重症、恶性高血压恶性高血压或或高血压脑病高血压脑病亦有效亦有效钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂不不良良反反应应 面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕， 也可以出现低血

11、压、踝部水肿、水钠潴留也可以出现低血压、踝部水肿、水钠潴留 不宜用在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏不宜用在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏 传导阻滞患者传导阻滞患者禁禁忌忌症症受体阻滞剂受体阻滞剂常用药物常用药物分分 类类 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂 非选择性非选择性（ 1 1与与2 2）受体阻滞剂）受体阻滞剂 兼有兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、 卡维洛尔、拉贝洛尔。卡维洛尔、拉贝洛尔。受体阻滞剂受体阻滞剂种类种类每天剂量（每天剂量（mg)mg)主要不良反应主要不良反应受体阻断剂：受体阻断剂：普奈洛尔普奈洛尔30

12、309090普奈洛尔普奈洛尔10mg10mg* *100100美托洛尔美托洛尔5050100100贝他乐克贝他乐克50 mg50 mg* *2020贝他乐克缓释片贝他乐克缓释片95mg95mg阿替洛尔阿替洛尔12.512.55050索他洛尔索他洛尔 伟特伟特80 mg80 mg* *2424比索洛尔比索洛尔2.52.51010康忻片（康忻片（5 mg5 mg）、受体阻断剂：受体阻断剂：拉贝洛尔拉贝洛尔200200600600卡维地洛卡维地洛12.512.55050达利全达利全25mg25mg* *1010受体阻滞剂受体阻滞剂作作用用机机制制 中枢作用中枢作用 通过改变中枢性血压调节机制而产生降

13、压作用通过改变中枢性血压调节机制而产生降压作用 阻断突触前膜阻断突触前膜 受体受体 阻断突触前膜阻断突触前膜 2受体，抑制正反受体，抑制正反 馈作用，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。馈作用，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。 抑制肾素的释放抑制肾素的释放 通过其通过其受体阻断作用抑制肾素释放，受体阻断作用抑制肾素释放， 阻碍肾素阻碍肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节而发挥醛固酮系统对血压的调节而发挥 其抗高血压作用其抗高血压作用 降低心输出量降低心输出量阻断心肌阻断心肌 1受体抑制心肌收缩性、减慢受体抑制心肌收缩性、减慢 心率、心排出量下降，降低血压心率、心排出量下降，降

14、低血压 受体阻滞剂受体阻滞剂临临床床应应用用 受体阻滞剂降压作用缓慢，受体阻滞剂降压作用缓慢，1 12 2周起作用周起作用 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏 高者疗效较好高者疗效较好 对伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效尤佳对伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效尤佳 对老年人高血压疗效相对较差对老年人高血压疗效相对较差受体阻滞剂受体阻滞剂不不良良反反应应（1 1） 一般副作用为恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状一般副作用为恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状 心血管反应：心血管反应： 1 1）可引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导）可引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导

15、 完全阻滞以致心脏骤停完全阻滞以致心脏骤停 2 2）可使外周血管收缩甚至痉挛，导致四肢发冷）可使外周血管收缩甚至痉挛，导致四肢发冷 皮肤发白或发绀，出现雷诺氏现象或间歇跛皮肤发白或发绀，出现雷诺氏现象或间歇跛 行，甚至可引起脚趾溃烂和坏死。行，甚至可引起脚趾溃烂和坏死。受体阻滞剂受体阻滞剂不不良良反反应应（2 2） 诱发或加剧支气管哮喘诱发或加剧支气管哮喘 对糖脂代谢的影响对糖脂代谢的影响 1 1）它能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖）它能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖 和延长降糖治疗过程中的低血糖。和延长降糖治疗过程中的低血糖。 2 2）长期、大剂量使用可对脂代谢产生）长期、大剂量使用可对脂代谢产生

16、影响，使影响，使HDLHDL，TGTGHDLHDL 反跳现象。反跳现象。受体阻滞剂受体阻滞剂禁禁忌忌症症 病态窦房结综合征、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、 急性心力衰竭患者慎用急性心力衰竭患者慎用 支气管哮喘、外周血管病患者禁用支气管哮喘、外周血管病患者禁用不同类降压药在某些方面的可能的相对优势不同类降压药在某些方面的可能的相对优势 预防卒中：ARB优于-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂 预防心衰：利尿药优于其他类 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类 改善左心室肥厚：ARB优于-阻滞剂 延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或-阻滞剂 不同类降压药在某些

17、方面的可能的相对优势仍有争议 JNC8指南对降压治疗方案调整推荐降压药的联合的用药降压药的联合的用药“20/10”法则 规律、足量使用任何一种降压药可使SBP/DBP 分别下降20/10mmHg（WHO/ISH）单药治疗只能使小部分患者血压达标， 60%-70%的高血压病人需要联合用药，约30%患者 需要3种降压药物 降压药的联合的用药降压药的联合的用药“HOT”研究观察中重度18790例高血压病人，单一用药由 最初63%变至最后的33%，而联合用药由37%到67%，降压 有效率也由最初的42%-50%升至93%。2003年JNC-7指出：如血压比目标血压20/10mmHg，建议 初始治疗即采

18、用两种药物联合。联合应用3种降压药时应包括利尿剂，利尿剂为基础的 联合治疗方案常常能取得更佳降压效果。 降压药的联合的用药降压药的联合的用药增强疗效-降低不良反应是联合用药的核心原则。ACEI/ARB与噻嗪类利尿剂：前者减轻后者引起的低钾血症 和交感激活，后者使减少血容量增强前者的降压作用-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂：合用降压作用相加， 前者可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应，并能提高 治疗冠心病疗效-受体阻滞剂与1受体阻滞剂：联用也能增强疗效，前者能 抵消后者引起的心动过速不良反应； 1受体阻滞剂抵消- 受体阻滞剂引起的糖脂代谢异常。 降压药的联合的用药降压药的联合的用药小剂量联合原

19、则小剂量联合原则 所有降压药都有一定的不良反应，若通过不断增加一种药物 的剂量来增加疗效，其代价可能是增加不良反应。 降压药的联合的用药禁忌降压药的联合的用药禁忌同类药物不宜联用同类药物不宜联用 比如美托洛尔和比索洛尔同属-受体阻滞剂，不能联用。必要时二氢吡啶类CCB同非二氢吡啶类CCB可联用。 降压药的联合的用药禁忌降压药的联合的用药禁忌F- -受体阻滞剂不宜与下列药物联用受体阻滞剂不宜与下列药物联用与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓，突然停用可 乐定可能导致 -受体阻滞剂诱发反跳性高血压，甚至心脑 血管意外与胍乙啶（复方罗布麻）合用因两者都能降低心输出量，可 诱发心衰和体位性低血压。

20、与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞 和心衰，甚至心跳停搏。 降压药的联合的用药禁忌降压药的联合的用药禁忌F两种抑制中枢的复方降压制剂两种抑制中枢的复方降压制剂 如复方降压片（利血平）和珍菊降压片（可乐定）可加重中枢抑制作用 可能不适当的降压药联合应用可能不适当的降压药联合应用FACEIACEI和和-受体阻滞剂受体阻滞剂虽然对冠心病、心衰病人常合用此类药物，但在降压作用上 这两种药物很少有协同作用，一般不主张高血压病人合用。-受体阻滞剂使ACEI底物减少，可能抵消ACEI或ARB降压 作用。 ACEI抑制Ang行成使醛固酮分泌减少，对肾素抑 制的负反馈减弱，部分抵消-受体阻滞剂

21、抑制肾素作用。 可能不适当的降压药联合应用可能不适当的降压药联合应用FCCBCCB和利尿剂和利尿剂CCB在高钠时降压作用更强。与利尿剂同服时，尤其在先用 CCB基础上加服利尿剂降压效果无协同。但是对于老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压 病，对CCB和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压 作用。非二氢吡啶类降压药如异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降 压作用 可能不适当的降压药联合应用可能不适当的降压药联合应用FACEIACEI和和ARBARB 都阻断RAS，协同作用小 严重高血压合并心力衰竭或蛋白尿才合用。 JNC8不推荐联合应用 个体化的降压治疗个体化的降压治疗脑脑血血管管病

22、病可选用可选用ARBARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEIACEI或利尿剂；或利尿剂； 单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠冠心心病病和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用- -受体阻滞剂和受体阻滞剂和 长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEIACEI 。急性冠脉综合征时选用急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI 发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEIACEI和和- -受体阻滞受体阻滞 剂和醛固酮拮抗剂剂和醛固酮拮抗剂 。个体化的降压治疗个体化的降压治疗糖糖尿尿 病病 通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需

23、用2 2种降压药物种降压药物 合用；合用；首选首选 ARBARB、ACEIACEI必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂 - -阻滞剂。阻滞剂。 ACEIACEI和和ARBARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进 展，改善血糖的控制。展，改善血糖的控制。个体化的降压治疗个体化的降压治疗慢慢性性肾肾功功衰衰竭竭 通常需要通常需要3 3种或种或3 3种以上降压药物联用方种以上降压药物联用方 能达到目标水平；能达到目标水平； ACEI ACEI或或 ARBARB在早、中期能延缓肾功恶化，在早、中期能延缓肾功恶化， 重度病人可能须合用袢利尿剂重度病人可能

24、须合用袢利尿剂 。个体化的降压治疗个体化的降压治疗 处理难治的高血压处理难治的高血压转到高血压专科治疗转到高血压专科治疗1、每6个月随诊一次2、监测血压及危险因素3、强化各种改善生活方式的措施 1、每3个月随诊一次2、监测血压及各种危险因素3、强化各种改善生活方式的措施 1、改用另一种药物或其他类药物的合并治疗2、减少剂量，加用另一类药物1、若治疗后无反应，改用另类药物或加用小剂量的另一类药物2、若有部分反应，可增加剂量，或加用另一类药物，或改用小剂量合并用药3、更加积极认真地改变生活方式中危及低危高危及很高危有明显副作用有明显副作用治疗治疗3个月后未达到降压目标个月后未达到降压目标治疗后达到

25、降压目标治疗后达到降压目标开始抗高血压药物治开始抗高血压药物治疗疗 药物治疗开始后病人的随诊药物治疗开始后病人的随诊特殊高血压类型单纯收缩期单纯收缩期高血压高血压单纯舒张期高血压单纯舒张期高血压白大衣高血压白大衣高血压隐匿性高血压H型高血压单纯收缩期高血压单纯舒张期高血压1、占全部高血压病人群10%15%。中青年发生率高，好发年龄3549岁。随年龄增长发病率降低。年轻男性，肥胖，睡眠呼吸障碍者。有吸烟，酗酒，缺乏锻炼者。2 2、美国学者分为、美国学者分为“V V”型型 钠容量依赖性高血压患者，血浆肾钠容量依赖性高血压患者，血浆肾素水平偏低素水平偏低 多为盐敏感性高血压和老年患者。多为盐敏感性高

26、血压和老年患者。“R R”型具有较型具有较强的肾素缩血管作用，年轻高血压多见，多表现为强的肾素缩血管作用，年轻高血压多见，多表现为IDHIDH。3 3、治疗非药物治疗改变生活方式。药物治疗年轻患者首选、治疗非药物治疗改变生活方式。药物治疗年轻患者首选ACEI/ARB,CCBACEI/ARB,CCB，老年患者首选，老年患者首选CCB,CCB,利尿剂利尿剂白大衣高血压白大衣高血压（WCH）是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但24小时动态血压监测时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白大衣效应”

27、，从而导致血压上升。中国的参考诊断标准为：WCH患者诊室收缩压大于140mmHg和（或）舒张压大于90mmHg，并且白昼动态血压收缩压小于135mmHg舒张压小于85mmHg。2013年欧洲高血压指南提出的诊断标准为：诊室血压大于140/90mmHg家中自测小于135/85mmHg且24小时动态血压全天130/80mmHg。隐蔽性高血压压监测发现白昼平均血压水平升高（135/85毫米汞柱）。这类患者表现为对日常生活中的应激状况或运动有较强的升压反应。多见于男性、老年人、糖尿病患者、代谢综合征患者，以及诊所测血压在正常高值者。若有难以解释的明显靶器官损害，如鼻出血、眼底出血、心力衰竭等，应高度怀疑是否为隐蔽性高血压，