应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅧ——临床心脏移

1、应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)临床心脏移植感染的预防与治疗感染性并发症是造成心脏移植术后受体死亡的主要原因之一,有效的预防和治疗极为重要。心脏移植术后的感染可以是外源性感染,如院内交叉感染、供器官潜在的感染和受体原有社区获得性感染的延续;也可以是内源性感染。一、心脏移植术后感染的危险因素1.手术前: (1)患者自身的免疫力低下。术前长期心功能不全,导致肺、肝、肾等器官淤血,机体抵抗力下降,易于发生感染性并发症。(2)各种伴发病,如糖尿病、营养不良等,导致对感染的易感性升高。2.手术中:体外循环手术操作、各种动静脉插管和引流管、气管插管等。3.手术后: (1)各种创伤性操作,如动静脉

2、插管,气管插管或气管切开,留置各种引流管,心内膜心肌活检等。(2)免疫抑制剂的使用。心脏移植术后要联合使用多种免疫抑制剂,其作用比其他器官移植时所用药物要强。心脏移植术后感染性并发症的发生率也较高。(3)各种伴发病或合并症如糖尿病、尿毒症、粒细胞及白细胞减少等,易导致机体抵抗力下降。(4)患者住院时间较长,易发生院内交叉感染。(5)供体相关的感染。由于心脏移植术后患者免疫低下,供体心脏或各种血制品所携带的病原体如细菌、真菌、乙型或丙型肝炎病毒(HBV、HCV)、巨细胞病毒(CMV)、艾滋病病毒(HIV)等,容易引起相关的感染。二、心脏移植术后常见感染及病原微生物心脏移植术后感染有一定的规律可循

3、。在移植术后的第1个月,主要是所有接受手术的患者都可能发生的院内感染,常见病原菌与一般手术后感染并无不同。在移植术后的第26个月,主要是条件致病菌感染。6个月以后主要是院外感染和条件致病菌的混合感染。在移植术1年以后,由于急性排斥反应越来越少,感染的发生率也显著降低。心脏移植术后常见感染及病原微生物见表1。表1心脏移植术后常见感染及病原微生物感染病原微生物早期感染(移植术后第1个月)肺炎革兰阴性杆菌(GNB),如大肠杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金葡菌纵隔感染和胸部伤口感染表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,GNB与导管相关的菌血症表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,GNB,白色念珠菌尿路感染GNB,肠球

4、菌,白色念珠菌黏膜皮肤感染单纯疱疹病毒(HSV),假丝酵母菌晚期感染(移植术后2个月)肺炎弥漫性间质性肺炎CMV,HSV大叶性肺炎或结节性肺炎隐球菌,曲霉菌,细菌性肺炎(院外或院内感染)常见病原菌(肺炎链球菌、流感杆菌、CMV),    (伴或不伴空洞形成)星型诺卡菌,分枝杆菌中枢神经系统感染曲霉菌,弓形虫脑脓肿隐球菌,李斯特菌脑膜炎消化道感染食管炎白色念珠菌,HSV腹泻或下消化道出血曲霉菌,假丝酵母菌皮肤感染水疱性损害HSV,水痘-带状疱疹病毒结节性或溃疡性损害诺卡菌,念珠菌(散发性),不典型分枝杆菌,隐球菌三、心脏移植术前筛查、预防性抗感染用药及防护措施1.术

5、前筛查:移植术后感染的预防要从供体和受体的术前筛查开始。表2列出了目前建议采用的筛查方案。有急性全身性感染者以及HIV或HBV病毒血清学检查阳性的供体或受体均列为手术禁忌症。对于HCV病毒血清学检查阳性的患者进行心脏移植仍有争议。如果受体的CMV和弓形虫血清学检查阴性,则需要对受体进行相应的预防性抗感染治疗。表2心脏移植术前筛查项目对象筛查项目供体临床评估血清学检查(HIV,HBV,HCV,CMV,弓形虫)受体病史和体格检查血清学检查(HIV,HBV,HCV,CMV,HSV,EB病毒,水痘-带状疱疹病毒,弓形虫,口咽部、痰、尿、粪真菌)结核菌素试验(PPD)尿培养粪卵和寄生虫(粪圆线虫及移植中

6、心特异性寄生虫)2.预防性抗感染用药及防护措施(1)围手术期:在麻醉诱导前即开始应用第二代头孢菌素,对于-内酰胺酶过敏的患者可用氨曲南+万古霉素,并且继续应用至移植术后48 h。应住单人房间进行隔离。穿戴隔离衣、帽、口罩和认真洗手是减少感染的有效措施。对需要呼吸机治疗以及延长气管插管拔管时间的患者应特别加强口腔护理和肠道清洁。(2)术后预防性抗感染:针对卡氏肺囊虫肺炎应用复方新诺明或者喷他脒可以达到有效预防。复方新诺明还可以预防弓形虫、李斯特菌和军团菌(可能还包括诺卡菌)感染。常规给予制霉菌素或克霉唑预防皮肤黏膜念珠菌感染。使用更昔洛韦及出院后口服小剂量阿昔洛韦(除非供体和受体均CMV阴性)可

7、以降低HSV和水痘-带状疱疹病毒感染的概率和严重程度,但目前常规应用仍未被普遍接受。在可能发生菌血症之前进行正规的感染性心内膜炎预防性用药。对于PPD试验阳性的患者还应预防性使用异烟肼(或利福平)。上述各种用药的疗程,应根据具体情况决定。CMV、HBV、HCV、HIV和弓形虫等病原体可以通过供体传播给受体。理想的情况是: CMV和弓形虫血清学检查阴性的患者(受体)应该接受CMV和弓形虫血清学检查阴性的供体器官,以防止传播性感染。然而,由于针对CMV病毒的预防和治疗效果已经得到明显改善,现已不要求CMV血清学相配。目前对CMV最有效的治疗方案是先静脉用更昔洛韦12周,然后改为口服药物治疗3个月。

8、3.术后免疫接种:应使用肺炎球菌疫苗(每57年加强1次)和甲型流感疫苗(每年1次)。由于移植术后患者接受免疫抑制治疗,应避免接种活疫苗或减毒疫苗。对接种甲型流感疫苗仍有争议,因为甲型流感病毒对心脏移植患者的致残率不构成影响。对于有可能接触麻疹、水痘病毒、破伤风梭菌或HBV病毒而未获得免疫力的患者,通常给予免疫球蛋白(如水痘-带状疱疹免疫球蛋白,VZIG)治疗。四、心脏移植术后各种病原体引起感染的药物治疗1.细菌:心脏移植术后患者细菌感染以GNB最为常见,尤其是大肠杆菌和铜绿假单胞菌,常引起尿路感染和肺炎。革兰阳性细菌感染以葡萄球菌最为常见。目标性用药选择参见本指导意见1。2.病毒:CMV病毒仍

9、然是心脏移植术后感染患者最常见的病原体,可以是供体器官的传播性感染,也可以是受体潜在的CMV病毒感染激活; CMV血清学检查阳性的患者还有可能出现另一种病毒株的新发感染。使用更昔洛韦可以明显降低重症CMV病毒感染的病死率。CMV病毒感染的患者白细胞降低,容易并发其他病原体感染,如卡氏肺囊虫肺炎。尽管阿昔洛韦不能治愈HSV和带状疱疹病毒感染,但可以减少水疱引起的不适,并且减少复发的可能性。EB病毒可能与移植术后患者的淋巴细胞增殖异常性疾病相关,阿昔洛韦可以减少病毒复制,糖皮质激素可以减轻某些症状(如气道不畅)。3.真菌:皮肤黏膜念珠菌感染常见,可局部应用制霉菌素或者克霉唑治愈;顽固性皮肤黏膜念珠菌感染和食道念珠菌感染可用氟康唑。移植术后3个月内5% 10%的患者可能发生曲霉菌引起的重症肺炎,需要静滴伊曲康唑或两性霉素B治疗。播散到中枢神经系统的曲霉菌感染常常致死。4.原虫:卡氏肺囊虫肺炎是心脏移植术后晚期感染最常见的病原体。该病原体寄居在肺泡内,需进行支气管