中医院医疗质量持续改进记录本

1、 中医院医疗质量管理与持续改进记录表年度： 2012年 医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗

2、质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： 韩进军成员： 刘永涛 张升红 魏翔 徐邦练科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：韩进军组长：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控，负责对科室的医疗质量进行检查和考核。刘永涛：负责对护理质量进行检查和考核。 2011年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊

3、负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容

4、的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加

5、强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4

6、每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。 每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：门诊质量检查十月份：医

7、技科室质量检查十一月份；重点专科质量检查十二月份：中医特色服务质量检查 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、1、30检查人员 陈绍锋、主要检查内容病历书写医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、病历不及时完成 责任人：关春红2、首页漏项目 责任人：关春红、马志远3、医嘱用商品名 责任人：关春红、马志远4、表格病历有空项 责任人：马志远5、病历书写简单欠分析 责任人：关春红、马志远6、上级医生查房记录过简 责任人：关春红7、辅助检查不完善 责任人：关春红、马志远改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责

8、任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字陈国光 2012年1 月30 日 科主任签字陈国光 2012年1月30 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、2、28检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房 责任人：陈国光2、主任查房没有详细分析 责任人：陈国光3、主任查房记录过简 责任人：关春红4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人：陈国光改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发

9、现质量问题。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年2 月30 日 科主任签字陈国光 2009年2 月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、3、31检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。责任人：陈国光、马志远、关春红改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年3 月31日 科主任签字陈国光 2009年3月31 日

10、科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、4、29检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。责任人：马志远、关春红改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年4月30日 科主任签字陈国光 2009年4月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、5、31检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容查对制度的

11、落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多，床号混乱，影响查对。3、病人老、认知功能差影响查对。责任人；简爱华护长、护士改进措施1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年5 月31日 科主任签字陈国光 2009年5月31 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容会诊制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、因会诊费扣到医生本人，

12、影响了医生请会诊的积极性。2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。责任人：陈国光、马志远、关春红改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年6 月31日 科主任签字陈国光 2009年6月31 日.科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、7、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。2、知情谈

13、话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。责任人：全科同志改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年7月30日 科主任签字陈国光 2009年7月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、8、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施1、加

14、强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年8 月31日 科主任签字陈国光 2009年8月31 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、9、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容护理质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、体温单连线不清楚。3、吸痰器清洁不到位。责任人；护长、护士、护工。改进措施1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护生带教，指导，重划体温单。3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年9月30日

15、科主任签字陈国光 2009年9月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、10、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容药品不良反应报告医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、报告的意识不强。2、报告程序不熟悉。3、报告表填写不完整。责任人：关春红、马志远改进措施1、加强相关制度的学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强相关知识的培训。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年10月30日 科主任签字陈国光 2009年10月30日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、11、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容医院感染报告

16、医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、个别迟报。2、个别漏报。3、报告意识有待提高。责任人：关春红、马志远改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年11月30日 科主任签字陈国光 2009年11月30 日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2009、12、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容医院感染暴发的应急处理医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟

17、悉。2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。责任人：主任、医生改进措施1、加强对相关制度的学习2、加强对医院感染知识的培训3、加强工作责任心4、建章立制，加强管理效果评价有所改进质控员签字陈国光 2009年12月31日 科主任签字陈国光 2009年12月31 日2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加

18、强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范

19、性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，

20、病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责

21、对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点一月份：中医病历书写规范二月份：重点专科质量检查三月份：中医病历书写规范 四月份：死亡病例及疑难病例讨论 五月份：各班制度的落实 六月份：抗菌药物合理使用 七月份：门诊质量管理检查 八月份：医技科室质量检查 九月份：中医特色服务质量检查 十月份：中医病历书写规范 十一月份：医疗质量管理 十二月份：医疗安全管理 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2010、1、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容医务人员职责落实 医疗

22、质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强。责任人：主任、各级医生改进措施1、提高认识2、加强学习3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2010年1月30日 科主任签字陈国光 2010年1月30日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2010、2、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容病房管理医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、陪人较多，存在管理问题。2、长明灯、长流水问题。3、清洁

23、工不称职，病房不够清洁。责任人：主任、护长改进措施1、加强管理2、落实责任3、经济处罚效果评价有所改进质控员签字陈国光 2010年2月30日 科主任签字陈国光 2010年2月30日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2010、3、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容急救药品、器械的管理制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、吸痰机清洁不到位。2、氧气管道有渗漏现象。责任人：护士改进措施1、加强检查2、明确责任3、加强教育、经济处罚4、及时修理效果评价有所改进质控员签字陈国光 2010年3月30日 科主任签字陈国光 2010年3月30日 科室日常医疗

24、质量与持续改进记录检查日期2010、4、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容清洁、消毒、灭菌执行情况医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。责任人：清洁工、护士改进措施1、加强管理2、加强检查效果评价有所改进质控员签字陈国光 2010年4月30日 科主任签字陈国光 2010年4月30日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2010、5、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容手卫生与自身防护落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、洗手不够认真。2、接触病人污物有时不戴手套。3、因

25、不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到看每个病人都洗手。责任人：主任、护长、医务人员改进措施1、加强相关知识培训，提高认识。2、申请安装非接触式水龙头。3、申请购买便携式手消毒剂。4、加强检查，发现问题及时纠正。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2010年5月30日 科主任签字陈国光 2010年5月30日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2010、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容医疗废物的管理 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。4

26、、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。责任人：护长、护士、护工改进措施1、加强教育2、贴好标识3、重新装修处置室，分好区。4、明确责任效果评价有所改进质控员签字陈国光 2010年6月30日 科主任签字陈国光 2010年6月30日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2010、7、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容无菌操作 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、个别医生腰穿时不戴帽子。2、操作前后洗手不够认真。3、有些同志拨针不带治疗盘，一根棉枝到处走。责任人：医生、护士改进措施1、加强教育2、加强监督检查，发现问题及时纠正。3、履教不改的点名批评

27、，扣罚奖金。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2010年7月30日 科主任签字陈国光 2010年7月30日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2010、8、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容值班制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、交接班记录书写不及时。2、接班不查看病人。责任人：值班医生改进措施1、加强教育2、重新修订值班制度，明确责任3、批评教育，严重扣罚奖金。效果评价有所改进质控员签字陈国光 2010年8月30日 科主任签字陈国光 2010年8月30日 科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2010、9、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容老年人十大安全目标的落实（一）1、身份、状态、危急值识别；2、用药安全；3、防跌倒；4、防压疮；5、及时发现意识障碍。 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。2、因加床多，床号有点混乱。3、病情观察仍有待加强。责任人：主任、护长、护士改进措施1、反复强调，加强工作责任心。2、加强业务培训，提高识别病情的能力，及