危重患者安全转运

1、危重患者安全转运危重病患者危重病患者定义： 危重病患者是指那些有一个或多个系统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进的仪器 ，需要监测和治疗。危重病患者危重病患者生命体征不稳定昏迷、躁动抽搐气管内插管使用镇静药后有意识抑制等改变带有有创压力监测管静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物转运的利益和转运的利益和风险的综合评估风险的综合评估禁止转运禁止转运心跳、呼吸停止。有紧急插管指征，但未插管。血液动力学极其不稳定，未插管。转运的危险因素转运的危险因素病情病情设备设备转运的危险因素转运的危险因素与设备相关的危险事件与设备相关的危险事件通气设备通气设备呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气呼吸回路

2、断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足源不足、电池不足输注设备断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题监护仪功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕负压系统无负压吸引或引力不够与病情相关的危险事件与病情相关的危险事件循环系统循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律失常失常呼吸系统低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽中枢神经系统颅内压增高、剧烈烦躁其他出血、高热转运引起的并发症转运引起的并发症引流管脱出气管插管移位静脉留置针或测压管道滑脱或堵塞定时药物或治疗未能按时给予心率改变：10次/min - 20次/min严重心律失常氧和度改变：低

3、至93%以下转运过程中发生意外的原因转运过程中发生意外的原因未提前通知相关科室做好接收准备静脉输液护理不到位转运前未做好充分的准备工作氧气供给不当运送方式不当危重患者转运指南危重患者转运指南美国危重患者院内与院际转运指南（2004）中华医学会重症医学分会中国重症患者转运指南（2010）（草案）如何降低转运风险？如何降低转运风险？计划计划人员人员设备设备院内与院际转运院内与院际转运院内转运 在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运（由门诊转运至病房转运至院内的检查室、手术室及各科室）院际转运在不同医疗单位之间的转运。（由抢救现场转运至医院急诊科或医院之间的转运）转运决策与知情同意转运决策与知情同意推

4、荐意见推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。决定者：决定者：院内：主治医师院际：转出医院主管医师和接收医院共同商议，最终由接收医院主管医师决定。转运前风险告知，获取患者的知情同意并签字。转运前风险告知，获取患者的知情同意并签字。患者不具备完全民事行为能力时，法定代理人签字患者因病无法签字，由其授权的人员签字紧急情况，医疗机构负责人或者授权的负责人签字计划计划确定转运的目的地，评估转运的距离和时间 院内、院际道路的选择或运输方式。如果距离大于10公里，航空运输时首选。选择准确的监测方法和设备。预测可能的并发症。携带的药物和器械。按照可用性和病人的特征

5、选择运输工具。转运方式转运方式院内转运：转运床、重症病床、平车、轮椅。院际转运综合考虑疾病特征、转运距离、转运急缓、转运环境、护送人数、携带设备、准备时间、路况和天气以及患者的经济承受能力。转运方式：陆路转运及飞行转运。 陆路转运：花费少、启动迅速、不易受不良天气状况的影响、 易于监测、并发症可能性更低、护送人员熟悉转运环境。 飞行转运：长程转运。准备时间长，起飞前着陆后仍需车辆转运。人员人员推荐意见推荐意见2：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。重症患者转运 受过专业培训，能熟悉操作转运设备 具备重症患者转运能力 至少有一名具备重症护理资格的护士 医师或其他专业人员（如呼吸治疗师

6、、普通护士等） 病情不稳定，必须由 1名医师参与转运；病情稳定，由受过专门训练的护士完成 必须指定1名转运人员作为转运过程的负责人设备设备转运设备必须能通过转运途中的电梯、门廊等通道所有转运设备正常运转并满足转运要求所有电子设备都应能电池驱动并保证充足的电量重症转运床，所有设备固定在与患者同一水平面或低于管制水平面。转运床应与救护车上的担架系统匹配。专业转运救护车，救护车应满足抢救监护型救护车的标准设备设备转运途中的仪器设备转运途中的仪器设备 血压监护仪（或测血压袖带）、便携脉氧仪、心电监护/除颤器、便携呼吸机、简易呼吸器 尺寸合适的气道管理器材：负压吸引装置、吸痰枪等 氧气供应足够全程所需并

7、富于30min以上急救药品器材箱或急救器械药品专用车 院际转运患者需配备适合不同患者的各种型号气管插管包及环甲膜穿刺设备。不推荐使用简易呼吸器作为转运过程中较长时间通气支持的手段。设备设备药品、设备准备充分最少转运器材设备（推荐）最少转运器材设备（推荐）必备设备便携监护仪( 或标准血压计) 、简易呼吸器、氧气源、除颤仪、面罩、鼻/咽通气道、各种型号气管导管、吸氧管、吸痰管等有条件应具备设备呼气末CO 2 监测、便携式呼吸机、输注泵、动脉导管、加压输液器、同步起搏系统、血糖仪及试纸、血气分析仪等药品药品转运途中药品准备转运途中药品准备 院内院内基本的复苏用药，如肾上腺素和抗心律失常药物，以备转运

8、途中患者突发心搏骤停或心律失常。接收科室配备更加全面的急救药物。根据转运患者不同病情，配备相应的药物。 院际院际强调紧急抢救复苏时用药以及维持生命体征平稳的用药，病情特殊者还应携带相应的药物。转运前风险评估转运前风险评估目的目的先救治后转运危重患者的检查及治疗要尽量在床旁完成不能处于经济目的而转运患者推荐意见推荐意见5：转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理。首先现场救护才能转运的首先现场救护才能转运的8中情况中情况烧伤烧伤：处理原则为冲、泡、脱、盖、送。电极伤电极伤：检查并确定是否需要CPR。中毒中毒：勿催吐，效果不肯定，除：非是专家建议，维持呼吸道通畅

9、出血出血：直接按压、抬高肢体、压动脉点，很少用止血带。昏迷昏迷：遵循CPR常规，呼吸道、呼吸、循环，维持体温，摆成复苏体位。头部创伤头部创伤：保护颈椎和脊柱。抽搐抽搐：保护病人，维持呼吸道通畅。骨骼肌肉损伤骨骼肌肉损伤：清洗伤口、上敷料、包扎或夹板固定。转运前风险评估转运前风险评估循环系统评估循环系统评估心率、心律、血压以及皮温皮色等，存在心律失常、循环系统不稳定时会增加转运风险。呼吸系统评估呼吸系统评估呼吸频率、节律、深浅度、痰液量及性状、能否有效自主咳痰、有无舌后坠致气道阻塞、呼吸音是否对称，脉搏血氧饱和度、动脉血气分析情况，所应用镇、肌松药物是否引起呼吸抑制的可能。患者是否存在呼吸衰竭，

10、对待存在呼吸衰竭需转运的患者建立人工气道应较非转运时积极。转运前风险评估转运前风险评估神经系统评估神经系统评估意识状态、瞳孔、对光反射、颈强直及肢体活动情况等进行评估。对颅脑、颈椎损伤者注意搬动时能否加重颅脑及颈椎的损伤其他情况评估其他情况评估内环境紊乱（如低钾血症、酸中毒等）将诱发心律失常，搬运患者时能否加重病情或出现意外损伤，是否有胃内容物返流误吸引起呼吸困难及窒息的可能、重要置管及引流装置是否有脱落的肯能、躁动患者是否有坠床的可能等。转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位、防止感染转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位、防止感染 护理管道 转运前 转运中 转运后

11、如发生滑脱 胃管和胃肠造瘘 除特殊者需持续胃肠减压外，用水20-30ml封管后夹闭 夹闭 夹闭或开放 确保病人无误吸 气管插管和套管 准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器 接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气 接氧气气管导管内给氧或接呼吸机辅助通气 打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸 深静脉管道 肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉通道 夹闭或保持静脉通畅 夹闭或保持静脉通畅 立即压迫局部止血 动脉管道 一般需拔除，需要保留者肝素封管后夹闭 夹闭夹闭立即压迫局部止血 伤口引流管 夹闭 打开先夹闭后打开立即封堵伤口 胸腔闭式引流管 两个卵圆钳交叉夹闭 打开两个卵圆钳交

12、叉夹闭后打开立即封堵伤口，防止气体进入伤口 导尿管 夹闭 夹闭夹闭后打开 检查有无尿道损伤 转运前准备转运前准备转运核对表沟通人员设备药品转运前准备转运前准备沟通沟通 整理病历资料 通知接收科室要做好人员、床位、设备及药品的准备保证患者到达时可以立即进行治疗或检查，对需要机械通气的患者，收治科室要准备好呼吸支持设备 熟悉转运路线，转运前联系好电梯、门卫等保证转运路途畅通，尽量减少转运途中的时间以保证转运的安全。推荐意见推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全。转运前准备转运前准备人员人员对患者病情熟悉，最好由主管医生及护士负责转运经过专业培训，具有应急能力，

13、熟练操作各种急救基本理论和操作技术，掌握所有急救设备的使用技术。能熟练进行气管插管。每一名危重患者至少由两人陪同，其中一名是护士，若病情需要则呼吸治疗师或其他危重病技术人员亦陪同。转运前准备转运前准备设备设备血压监护仪（或袖带式测压计）、脉氧仪、便携式心电监护/除颤器及便携式呼吸机并准备足够电量。转运呼吸机应具备管道脱开和气道高压报警装置，并有备用电池。准备简易人工呼吸气囊尺寸合适的气管插管、喉镜、简易吸痰设备等气道管理器材氧气采用袋装或瓶装，氧气足够转运全程。转运前准备转运前准备患者的处理患者的处理 循环系统 心律失常、循环不稳定的患者给予相应处置待病情相对平稳后再转运，必要时延缓转运。 对

14、转运途中应保持两路通畅的外周静脉通道以备用药或补液，必要时还需要行中心静脉置管。转运前准备转运前准备药品药品血管活性药物、抗心律失常药物、碳酸氢钠等急救药品，以备患者转运中出现心脏骤停或心律失常时使用与患者治疗相关的必须的药物毒麻药品如镇静剂、镇痛药输液用设备，使用电池的输液泵、微量泵控制给药速度转运儿童时配套儿童急救设备和药品转运前准备转运前准备患者的处理患者的处理呼吸系统 翻身、扣背后咳嗽，对已建立人工气道者充分吸痰、吸净口鼻腔分泌物，检查吸氧管是否通畅。 检查人工气道的位置，妥善固定，编订气管插管深度、适度充盈气囊。 需呼吸机辅助呼吸通气者与便携式呼吸机连接后调整参数以证实患者能耐受并且

15、病情平稳，呼吸不平稳者暂缓转运。转运前准备转运前准备患者的处理患者的处理神经系统 严重躁动、抽搐者可适当镇静，严重脑水肿、颅内压增高者给予脱水治疗，防止脑疝的发生。其他 中心静脉置管、胸腔引流管、留置导尿管及胃管等管道应妥善固定，防止牵拉。裂开的手术切口应用无菌敷料包扎，外伤患者的伤口及骨折部位需经处理后再转运。转运前准备转运前准备患者的处理患者的处理 创伤患者：颈托保持脊柱稳定；长骨骨折行夹板固定 高热惊厥癫痫：转运前必须控制其发作并预防复发 颅内高压：使颅内压降至正常水平后方能转运 肠梗阻和机械通气：安置鼻胃管 转运时间较长或使用利尿剂：转运前需要安置尿管 如果有指征：转运前应完成胸腔闭式

16、引流 转运中引流瓶/袋必须保持在患者身体平面下方。出发前再评估出发前再评估A气道B呼吸C循环D药物E设备 病人和相关设备的检查转运中监护转运中监护转运中监护水平要求： 美国指定的危重患者院内与院间转运指南中要求转运中生命体征监护水平应等同于ICU监护水平。推荐意见推荐意见7:转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测措施的连续性。转运中监护转运中监护循环系统监护和支持循环系统监护和支持心率、心律、血压以及皮温皮色等体位改变、搬动时疼痛、情绪寄送可诱发心律失常、循环不稳定，出现危及生命的心律失常、循环系统不稳定应立即处理有创监测的变化转运中监护转运中监护呼吸系统监护和支持呼

17、吸系统监护和支持持续脉搏血氧饱和度、呼吸频率、节律、幅度，口唇及皮肤、呼吸音，观察呼吸道是否通畅。口鼻被遮盖、舌后坠、搬动后呼吸道分泌物增多可致气道阻塞。观察人机是否协调、呼吸及工作是否正常。镇静、肌松药物引起呼吸抑制时应给予简易人工呼吸气囊辅助通气或呼吸机辅助通气。转运中监护转运中监护神经系统监护和支持神经系统监护和支持意识状态、瞳孔大小、对光反射恶心、呕吐出现中枢性呼吸循环衰竭的患者给予相应的呼吸、循环支持监测颅内压转运中监护转运中监护各种管道的护理各种管道的护理气道：人工气道的建立并保持通畅。气管插管的深度及固定。呼吸机管路的连接情况。引流管：胸闭引流、胃管、腹腔引流管等的护理。监测管路

18、：有床血流动力学监测导管的固定及位置。输液通路：静脉通道通畅情况及液体输注速度。皮肤护理皮肤护理转运中监护转运中监护保暖与安全保暖与安全保暖约束、颈托的固定检查转运床车的安全心理护理心理护理转运中监护转运中监护全程记录全程记录转运过程病情变化及治疗情况提示负责人转运人员实施系统检查和监测法律依据推荐意见推荐意见8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录。：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录。转运中监护转运中监护特殊情况特殊情况传染性疾病患者的转运遵循转运原则注意医务人员的防护按照有关规定进行污染物品处理、设备消毒、转运后医务人员的防护消毒。常见紧急状况的处理常见紧急状况的处理电源故障电

19、源故障：检查插座，迅速更换设备。呼吸机故障：呼吸机故障：脱开呼吸机，简易呼吸器给氧，检查呼吸机，更换呼吸机。严重缺氧严重缺氧：吸痰，增加氧流量。气管插管脱落气管插管脱落：拔出气管插管，加压给氧，重新插管血压过低血压过低：给升压药，快速补液，100%给氧，迅速查找原因。烦躁不安或肌张力过高烦躁不安或肌张力过高：镇静，加大氧流量，未建立气道者给予镇静前做好插管准备。转运交接转运交接与接收科室/医院负责接收的医务人员正式交接患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过、转运中有意义的临床事件交接后书面签字确认监护室患者转出护理记录单病情及转运途中情况用药及治疗计划院际转运四要素院际转运四要素人员：有医生、护士、呼吸治疗师、医院管理人员及当地急救人员组成根据患者的数量、转运的频率、类型准备好转运器材、急救措施、通讯设施等制定和实施标准化的转运计划方案定期评估和修改转运计划院际转运流程院际转运流程评估患者病情是否稳定评估转运的必要性，现有的医疗条件是否能满足患者的需要权衡转运的利弊，患者是否适合转运选择接收机构，是否接受转运维持目前治疗维持心肺功能稳定，治疗原发病后效评价及改进转运实施通知家属获得知情同意选择转运模式通知转运相关人员，准备转运设备及药品是否是是是是是否总结总结-安全转运的原则安全转运的原则有经验的医护人员必要的设备和交