肩痹(肩袖损伤)中医临床路径及入院标准2020版

PAGE5PAGE2肩痹（肩袖损伤）入院标准：反复肩关节疼痛，或伴活动受限，或出现关节萎缩或关节挛缩。门诊治疗未见明显改善。路径说明：本路径适用于西医诊断为肩袖损伤的住院患者。一、肩痹（肩袖损伤）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩痹/漏肩风（TCD2019版：A03.06.04.03）。西医诊断：第一诊断为肩袖损伤（ICD-10:S46.002）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”中的肩痹疾病诊断标准。（2）西医诊断标准：参照2012年人民军医出版社出版，由冯华主编的《实用骨科运动损伤临床诊断》中关于肩袖损伤诊断标准。①临床表现：肩关节疼痛，以三角区内疼痛为主；或活动受限，以肩主动前屈、外展关节活动为主；有慢性劳损或外伤或感受风寒等病史。②体格检查：肩峰下或肱骨大结节处压痛；或垂臂试验和撞击试验阳性；疼痛弧：外展60-120度疼痛，肱盂关节摩擦音:主动、被动活动时肱盂关节弹响或摩擦音。病程大于3月者可能出现肌肉萎缩或关节挛缩。③辅助检查：X-ray检查:肩关节平片，骨骼可有骨质增生或无明显异常；超声:肩袖部位存在回声増强紊乱，可见低回声或高、低混合性回声病灶，肩袖区有积液；核磁共振成像（MRI）：肩袖组织损伤但未完全撕裂。肩袖损伤分级：参照Zlatkin分类：根据磁共振检查结果，根据肌腱外形、肌腱连续性、肌腱局部信号强度等因素，将肩袖损伤分为4级。0级：无损伤。1级：肩袖挫伤，患者肩袖肌腱水肿、充血，甚至纤维变性，这种损伤是可逆的。2级：肩袖不完全撕裂，肌腱纤维部分撕裂，若不知识治疗或反复撕裂损伤可进展为完全性撕裂，常见于冈上肌肌腱的滑囊面侧或关节面侧。3级：肩袖完全撕裂，这种损伤多见于肩胛下肌、冈上肌肌腱，患者肌腱完全撕裂，是一种贯通肩峰下滑囊和肱盂关节的损伤，此过程不可逆，常需手术治疗。2.证候诊断参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”肩痹疾病诊断标准。临床常见证候：（1）风寒湿证：主症：肩周以游走疼痛为主，肩臂酸痛沉重、活动受限，畏寒惧风，得温痛减；兼症：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（2）瘀血阻滞证：主症：肩周以局部固定肿胀、刺痛为主，按压痛明显，关节活动幅度减小、僵硬。兼症：舌色较暗，瘀斑时见，薄黄苔，脉象细、弦、涩。（3）气虚血瘀证：肩周疼痛固定，呈针刺样，夜间为甚，休息后缓解，伴神疲乏力、少气懒言、肢体酸软无力，或伴有肌肉萎缩。兼症：舌质暗，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。（4）肝肾不足证：肩周疼痛，按压痛明显，关节活动幅度减小、僵硬。兼症：腰部酸痛，舌色淡，苔少，脉沉细。（三）治疗方案的选择参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”肩痹疾病。1.肩袖损伤诊断明确。2.患者适合并愿意接受保守治疗。（四）进入路径标准1.第一诊断必须符合肩袖损伤，ICD-10疾病编码为S46.002。2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.年龄在25-85岁。4.排除有手术指征如完全肩袖撕裂或巨大肩袖损伤者等。（五）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变化。（六）入院检查项目1.必须的检查项目：血、尿、粪常规。2.可选项目：（1）生化全套、凝血四项+FDP、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等；（2）心电图；（3）影像学检查：肩关节MRI或X摄片等。（4）康复评定：根据加州大学肩关节评分系统(UCLA)评分。（5）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）康复治疗方案参照Zlatkin分类，分为4级，0级、1级、2级、3级，分级辨证治疗。1.针灸治疗（1）针刺体位：坐位或侧卧位取穴如下：①主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。②配穴：风寒夹湿型加风门、风池、阴陵泉等；瘀血阻滞型加肩贞、阳陵泉、条口、气海等；气血亏虚型加气海、关元、足三里等。方法：进针前穴位皮肤消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部酸、胀、重、麻感）。（2）电针刺激：得气后，分别接电针，采用连续波或者疏密波，留针30min。（3）温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；（4）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。（5）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，行留罐或闪罐、游走罐等治疗。（6）放血疗法：若瘀滞严重可刺络拔罐，采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐5～15min。（7）穴位注射：选取以上穴位1-3个，如甲钴胺注射液等，每周注射三次；（8）穴位贴敷：选用自制中药研粉在肩前、肩髎、肩髃等穴贴敷治疗。（9）中频治疗仪：选用电脑中频治疗仪。电极连接肩部，以患者感觉为主，选用适宜强度刺激20min。（10）刮痧：肩关节可沿手少阳三焦经、手阳明大肠经、手太阳小肠经循经刮痧治疗，每周1-3次。（11）中医定向透药疗法：选用电脑中频治疗仪。采用1-2对电极分别连接患侧肩周穴位，以患者感觉为主，选用适宜强度刺激20min。（12）梅花针：局部或者上肢麻木部位轻叩至皮肤潮红为度。（13）埋针治疗：取阿是穴行埋针治疗。（14）耳针：取枕、肩等穴位行耳针治疗。（15）针刺运动疗法：针刺条口透承山穴，同时嘱患者适当缓慢活动患者肩周。（16）推拿治疗：以点、按、揉、推等手法作用于肩关节，以患者能耐受为度。2.辨证选择口服中药汤剂（1）风寒湿证：治法：祛风散寒，利湿通络推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。（2）瘀血阻滞证：治法：活血祛瘀，舒筋通络推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。（3）气虚血瘀证治法：益气活血，通经活络推荐方药：补阳还五汤加减，黄芪、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。（4）肝肾不足证治法：滋补肝肾，强壮筋骨推荐方药：六味地黄丸加减。熟地，山萸肉，山药，茯苓，牡丹皮，泽泻等。3.辨证选择外用中药熏蒸方（1）风寒湿证治法：祛风散寒，利湿通络推荐方药：蠲痹汤加减。（2）瘀血阻滞证（院内制剂）治法：活血祛瘀，舒筋通络方药：可选院内中药熏洗Ⅱ号方（3）气虚血瘀证（院内制剂）治法：补气养血，通络止痛方药：可选院内中药熏洗I号方（4）肝肾不足证（院内制剂）治法：滋补肝肾，强壮筋骨方药：可选院内中药熏洗IV号方4.口服中成药、西药治疗中成药：透骨消痛胶囊一次1g口服tid西药：盐酸氨基葡萄糖0.48g口服tid地奥司明0.48g，口服bid5.外用：可选用氟比洛芬巴布膏、骨通贴膏等外用消炎止痛。6.其他疗法：根据病情需要选择小针刀疗法、火针、体外冲击波等治疗。（八）复查项目以康复评定为主，注重功能及日常生活能力恢复。（九）出院标准1.症状基本消失，肩关节功能及日常生活能力基本恢复；2.症状缓解，生活能自理，可以转为门诊治疗。（十）变异及原因分析1.部分中老年病人有合并症：如脑血管或心血管病、糖尿病等，这些疾病可能会加重需要同时治疗，导致治疗时间延长与费用增加。2.因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。（十一）标准住院日≤21天。（十二）标准费用：10000元。二、肩痹（肩袖损伤）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为肩痹（肩袖损伤）（TCD2019版：A03.06.04.03；ICD-10:S46.002）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：＿住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-21天时间住院第1天住院第2～3天住院第4～14天主要诊疗工作□询问病史、体格检查、舌象、脉象□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断和病情（功能）评估□应急处理□向患者交待病情和注意事项□采集中医四诊信息进行辨证□上级医师查房：调整或补充诊疗方案□入院相关检查□实施治疗方案□完成病历书写和病程记录□必要时西药对症处理□上级医师查房，观察病情变化调整方案□采集中医四诊信息进行辨证□实施治疗方案□完成病程记录□必要时西药对症处理重点医嘱□专科护理常规□专科护理□饮食：普食、或、糖尿病饮食或低盐低脂饮食□针灸治疗□针刺运动疗法□拔罐疗法□灸法□埋针治疗□其他外治法□中药内服□物理治疗□其他辅助治疗临时医嘱:□血、尿、便常规□肩关节MRI血糖及其他必要生化检查□心电图□其他检查根据患者具体情况而定□长期医嘱：□专科护理□针灸疗法□冲击波治疗□推拿疗法□针刺运动疗法□拔罐疗法□其他外治法□中药内服或静滴□中药熏洗□物理治疗□其他辅助治疗□临时医嘱：□必要时复查异常项目□必要时请相关科室会诊□必要时口服中成药制剂□长期医嘱：□专科护理□手法治疗□针灸疗法□推拿疗法□拔罐疗法□其他外治法□中药内服或静滴□物理治疗□中药熏洗□运动疗法□其他辅助治疗□临时医嘱：□根据患者情况决定检查项目□必要时口服中成药制剂□颈椎功能评定主要护理工作□做入院介绍、入院评估□进行入院健康教育□介绍各项检查前注意事项□饮食、日常护理指导□按照医嘱执行诊疗护理措施□观察患者病情变化□健康宣教□疼痛护理□观察患者一般状况□功能训练指导□饮食指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第15～20天住院第21天主要诊疗工作□上级医师查房与功能评估，明确是否出院□采集中医四诊信息进行辨证□复查异常生化指标□完成病程记录□观察患者病情调整治疗方案□出院前功能评定□向患者交代出院注意事项□开具出院诊断书□完成出院记录□指导出院后康复重点医嘱□长期医嘱：□专科护