血栓心血管基础

1、止凝血、血栓形成止凝血、血栓形成血栓栓塞性疾病基础血栓栓塞性疾病基础长海医院心内科长海医院心内科陈少萍陈少萍 博士博士赛诺菲赛诺菲-安万特公司（安万特公司（Sanofi-Aventis）世界第三大制药企业世界第三大制药企业抗血栓药抗血栓药氯吡格雷氯吡格雷依诺肝素钠依诺肝素钠心血管药心血管药厄贝沙坦厄贝沙坦概要概要 心血管系统生理基础与止凝血血栓形成机理心血管系统生理基础与止凝血血栓形成机理 常用抗栓溶栓药物作用机制常用抗栓溶栓药物作用机制 心血管血栓栓塞性疾病心血管血栓栓塞性疾病-动脉粥样硬化血栓形成与急性冠脉综合征动脉粥样硬化血栓形成与急性冠脉综合征心血管系统解剖生理基础心血管系统解剖生理基

2、础心血管系统生理功能心血管系统生理功能 构成构成: 心脏心脏血管血管动脉动脉 静脉静脉 毛细血管毛细血管 主要功能主要功能:心脏持续搏动泵血维持生命心脏持续搏动泵血维持生命快速运送营养物质及代谢废物快速运送营养物质及代谢废物激素调控激素调控:运送激素作用至靶器官运送激素作用至靶器官自我分泌自我分泌体温调节体温调节:平衡热量平衡热量心血管系统心血管系统完整的封闭的循环管道心脏心脏中空的肌性器官, 有规律地收缩和舒张血管血管 全身各器官组织血液血液 循环流动心脏不断地吸入和压出血心脏不断地吸入和压出血液液 保证血液沿着血管朝保证血液沿着血管朝一个方向不断地向前流动一个方向不断地向前流动1、体循环、

3、体循环(大循环大循环) 心室心室收缩收缩: 含氧和营养物质丰富的鲜红含氧和营养物质丰富的鲜红 色的色的动脉血动脉血左心室左心室主动脉主动脉毛细血管毛细血管: 物质交换和气体交换血物质交换和气体交换血 液变成含有代谢产物及液变成含有代谢产物及 较多较多CO2的暗红色的的暗红色的静静 脉血脉血各级静脉各级静脉上、下腔静脉上、下腔静脉冠状静脉窦冠状静脉窦右心房右心房 2、肺循环、肺循环(小循环小循环) 右心房右心房右心室收缩右心室收缩肺动脉干肺动脉干肺泡壁毛细血管网肺泡壁毛细血管网: 血液气体血液气体交换排出交换排出CO2吸进吸进O2 使使静脉血静脉血变成变成动脉血动脉血肺静脉肺静脉左心房左心房动动

4、 脉脉心室发出心室发出行进中不断分支行进中不断分支小动脉最后移小动脉最后移行为毛细血管行为毛细血管 管壁较厚，平滑肌、弹力纤维较多，具有舒缩性管壁较厚，平滑肌、弹力纤维较多，具有舒缩性和弹性和弹性 又称又称“阻力血管阻力血管” 随心脏收缩、血压高低而明显搏动随心脏收缩、血压高低而明显搏动 功能：心室射血时，管壁扩张功能：心室射血时，管壁扩张心室舒张时，管壁回缩，促使血液继续向前流动心室舒张时，管壁回缩，促使血液继续向前流动管腔窄，压力高，血液流速快，剪切应力高管腔窄，压力高，血液流速快，剪切应力高 血小板易于聚集，形成血小板（白色）血栓血小板易于聚集，形成血小板（白色）血栓 动脉血栓的治疗应加

5、强抗血小板治疗动脉血栓的治疗应加强抗血小板治疗动脉的生理特点动脉的生理特点 引导输送血液返回心脏引导输送血液返回心脏 小静脉起始于毛细血管逐渐汇合成中静脉、大静脉，小静脉起始于毛细血管逐渐汇合成中静脉、大静脉，末端终止于心房末端终止于心房 静脉管壁薄，平滑肌和弹力纤维少，缺乏收缩性和静脉管壁薄，平滑肌和弹力纤维少，缺乏收缩性和弹性弹性 又称又称“容量血管容量血管” 功能：平时容纳全身功能：平时容纳全身70%的血液的血液 静脉瓣有助回流静脉瓣有助回流静静 脉脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小 血小板不易聚集，多形成红色血栓血小板不易聚集，多形成红色血栓

6、 血小板成分少血小板成分少 抗栓治疗应主要针对凝血酶抗栓治疗应主要针对凝血酶(IIa)静脉的生理特点静脉的生理特点 极细微的血管极细微的血管 管径为管径为7-9微米，连于动、静脉之间，互微米，连于动、静脉之间，互相连成网状相连成网状 数量大数量大（成人）总数（成人）总数300亿亿 长约长约11万万km可绕地球可绕地球2.7圈圈 遍布全身遍布全身(除软骨、角膜、毛发上皮和牙釉质除软骨、角膜、毛发上皮和牙釉质) 毛细血管壁薄毛细血管壁薄 通透性大通透性大: 一层内皮细胞一层内皮细胞 少量纤维组织少量纤维组织管径小，血流很慢，易于血液与组织之间进行物质交换管径小，血流很慢，易于血液与组织之间进行物质

7、交换毛细血管毛细血管心脏结构心脏结构成年人心脏重成年人心脏重300克克心跳心跳70次次/分钟分钟泵血泵血70毫升毫升/次次 5升升/分钟分钟一生泵血做功一生泵血做功= 上举上举3万公斤物体到万公斤物体到喜马拉雅山顶峰喜马拉雅山顶峰血液循环永不停息血液循环永不停息停停5-7分钟分钟大脑皮层不可逆损伤大脑皮层不可逆损伤脑血循环停脑血循环停3 10秒秒意识丧失意识丧失心脏结构心脏结构心脏心脏中空的肌性器官中空的肌性器官心脏壁由里至外分三层心脏壁由里至外分三层1心内膜心内膜 最里层最里层由内皮和结缔组织构成，表面光滑由内皮和结缔组织构成，表面光滑结缔组织内有神经（心脏传导纤维束）和血管结缔组织内有神经

8、（心脏传导纤维束）和血管心内结构心内结构2心肌层心肌层最厚一层最厚一层 心室肌比心房肌厚心室肌比心房肌厚 心房与心室的肌纤维不连续，由心房与心室的肌纤维不连续，由纤维环纤维环分隔分隔 位于冠状沟位于冠状沟房室束房室束：房室之间心脏传导纤维，不受纤维环的隔断房室之间心脏传导纤维，不受纤维环的隔断由心房直达于心室由心房直达于心室心内结构心内结构3心外膜心外膜：心包脏层：心包脏层 间皮及脂肪结缔组织构成间皮及脂肪结缔组织构成 冠状血管行于心外膜内穿入心肌冠状血管行于心外膜内穿入心肌 由心房直达心室由心房直达心室心内结构心内结构血流量大血流量大心脏是体内最活跃的器官，维持人体生命活动所必心脏是体内最活

9、跃的器官，维持人体生命活动所必需，不停地博动需，不停地博动心脏重量只占体重的心脏重量只占体重的0.5%心肌的总血流量占心排血量的心肌的总血流量占心排血量的5%：约：约250ml/min（70kg成人）成人）心心 肌肌摄氧量高摄氧量高心肌心肌是全身组织平均需氧量的是全身组织平均需氧量的10倍，骨骼肌的倍，骨骼肌的4-5倍倍心肌心肌摄取动脉血摄取动脉血70%的氧的氧 是机体中动静脉氧差最大器官是机体中动静脉氧差最大器官一般组织只摄取动脉血一般组织只摄取动脉血22%的氧量的氧量心脏活动能量，几乎完全依靠有氧代谢心脏活动能量，几乎完全依靠有氧代谢静息状态心肌也最大限度地从动脉血中摄氧静息状态心肌也最大

10、限度地从动脉血中摄氧心肌心肌冠冠 脉脉 循循 环环冠脉循环冠脉循环:心脏心脏-泵血动力器官泵血动力器官 本身营养和能量来源本身营养和能量来源-冠状动脉冠状动脉:起于主动脉根部，分起于主动脉根部，分左右两支行于心脏表面，从心外左右两支行于心脏表面，从心外膜穿入心壁形成丰富毛细血管网膜穿入心壁形成丰富毛细血管网-冠状静脉冠状静脉伴行冠状动脉收集静伴行冠状动脉收集静脉血，经冠状静脉窦回流右心房脉血，经冠状静脉窦回流右心房 冠冠 脉脉 循循 环环冠冠 脉脉 循循 环环冠脉供血特点冠脉供血特点1 心脏收缩时，血液不易通过，舒心脏收缩时，血液不易通过，舒张时，心肌得到足够的血供张时，心肌得到足够的血供2

11、心肌毛细血管密度高，约为心肌毛细血管密度高，约为2500根根/mm2，每个心肌细胞伴随一支每个心肌细胞伴随一支毛细血管，有利摄氧和物质交换毛细血管，有利摄氧和物质交换3 冠脉之间有丰富吻合支、侧支冠脉之间有丰富吻合支、侧支冠脉阻力小，血流量大，占心排血冠脉阻力小，血流量大，占心排血量的量的5%，确保心脏有足够的营养，确保心脏有足够的营养心脏循环心脏循环生理性止凝血和血栓形成机理生理性止凝血和血栓形成机理Hemostasis & Thrombosis 血栓形成血栓形成 血栓溶解血栓溶解 凝血凝血 抗凝抗凝 纤溶纤溶 抗纤溶抗纤溶体内促栓、抗栓平衡体内促栓、抗栓平衡 物理性屏障物理性屏障隔

12、绝血小板、凝血因子与内皮下促凝物质直接接触隔绝血小板、凝血因子与内皮下促凝物质直接接触化学性屏障化学性屏障含硫酸乙酰肝素含硫酸乙酰肝素:与抗凝血酶与抗凝血酶AT结合结合活性活性抗凝抗凝/促纤溶因子合成促纤溶因子合成 ATPGI2 t-PA血管内皮细胞的基本特性血管内皮细胞的基本特性保持血液正常流动和抗血栓形成保持血液正常流动和抗血栓形成物理性屏障破坏物理性屏障破坏-暴露组织因子暴露组织因子TF、胶原、胶原、 vWF使血小板、凝血因子与内皮下促使血小板、凝血因子与内皮下促凝物质结合凝物质结合化学性屏障损害化学性屏障损害合成抗纤溶因子合成抗纤溶因子 PAI-1受损血管内皮细胞受损血管内皮细胞的促凝

13、血特性的促凝血特性血栓形成的条件血栓形成的条件内皮细胞或者内皮细胞或者血管壁损伤血管壁损伤血液流变学血液流变学因素因素血液淤积、流速变慢血液淤积、流速变慢血液成分的血液成分的变化变化高凝状态高凝状态组织因子释放、接触激活组织因子释放、接触激活血栓形成的条件血栓形成的条件血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改变改变 初级止血过程初级止血过程血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤暴露胶原、组织因子、暴露胶原、组织因子、vWF因子因子血小板血小板粘附粘附：通过：通过GPIb-IX受体连接受体连接vWF因子粘附胶原因子粘附胶原血小板血小板激活激活：释放多种因子，促进血小板：释放多种因子，促进血小板聚集聚集血

14、小板血小板聚集聚集：通过：通过GPIIb-IIIa受体连接受体连接纤维蛋白原纤维蛋白原再连再连接成网接成网形成白色血栓形成白色血栓血小板血栓血小板血栓血小板的粘附、激活血小板的粘附、激活和聚集和聚集血小板聚集血小板聚集形成血栓形成血栓 血流中的正常血小板血流中的正常血小板血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 血小板的粘附与聚集血小板的粘附与聚集血小板聚集血小板聚集血管壁血管壁血小板血小板血小板血小板GpIIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原Ib 受体受体损伤部位损伤部位血小板黏附血小板黏附GpIIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂IbIbIbIb 致密颗粒致密颗粒

15、血小板血小板GPIIb-IIIa 颗粒颗粒GPIb-IX VWF胶原胶原血小板的超微结构血小板的超微结构 粘附受体粘附受体 GPIb/IX-vWF 受体受体 GPIa/IIa-胶原受体胶原受体 GPIV、GPVI -胶原受体胶原受体 聚集受体聚集受体 GPIIb/IIIa-纤维蛋白原等受体纤维蛋白原等受体 激动剂受体激动剂受体 二磷酸腺苷二磷酸腺苷(ADP) 受体受体 凝血酶受体凝血酶受体 5-羟色胺羟色胺(5-HT) 受体受体 TXA2 受体受体 肾上腺素受体肾上腺素受体 花生四烯酸受体花生四烯酸受体血小板表面的受体血小板表面的受体 粘附粘附 GPIb/IX-vWF-胶原胶原 聚集聚集 GP

16、IIb/IIIa-纤维蛋白原纤维蛋白原-GPIIb/IIIa 释放释放 -颗粒和致密颗粒内活性物质颗粒和致密颗粒内活性物质 合成合成 血栓素血栓素2 （TXA2）血小板生理血小板生理 颗粒颗粒 P-选择素选择素 -血栓球蛋白（血栓球蛋白（ -TG） 血小板第血小板第4因子（因子（PF4） 血小板源生长因子（血小板源生长因子（PDGF）等等 粘附蛋白（共同的粘附蛋白（共同的RGD 序列，如序列，如vWF） 致密颗粒致密颗粒 5-羟色胺（羟色胺（5-HT） 二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADP） Ca2+血小板的释放血小板的释放 合成的物质合成的物质 TXA2 其他释放的物质其他释放的物质 组织型纤溶酶

17、原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 纤溶酶原激活剂的抑制剂纤溶酶原激活剂的抑制剂(PAI-1) 血小板激活因子血小板激活因子(PAF) V因子因子血小板的释放血小板的释放次级止血过程次级止血过程血小板激活及凝血系统启动血小板激活及凝血系统启动瀑布式凝血连锁反应瀑布式凝血连锁反应(CASCADE)形成形成凝血酶凝血酶(IIa)纤维蛋白原形成纤维蛋白原形成纤维蛋白纤维蛋白外源性凝血系统外源性凝血系统(组织因子激活途径组织因子激活途径)血管内皮下组织损伤血管内皮下组织损伤TF(III) VII VIIa-III XaX 纤维蛋白原纤维蛋白原(I)凝血酶原凝血酶原II 凝血酶凝血酶IIa 纤维蛋

18、白单体纤维蛋白单体(Ia) XIIIXIIIa 可溶纤维蛋白多聚体可溶纤维蛋白多聚体 （红色血栓）不溶性交联纤维蛋白体（红色血栓）不溶性交联纤维蛋白体Va Ca 2+Ca 2+PLPL内源性凝血系统内源性凝血系统(接触激活途径接触激活途径)内皮下内皮下胶原胶原接触激活接触激活XII XIa IXa VIIIaXa X Ca 2+ I II IIa Ia 红色红色血栓血栓Va Ca 2+PLPL血血 管管 壁壁 损损 伤伤血管收缩血管收缩 胶原胶原 释放组织因子释放组织因子 内源性途径内源性途径 外源性途径外源性途径 血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 Xa 血小板聚集体血小板聚集体 凝血酶原凝血

19、酶原 凝血酶凝血酶 初期止血血栓初期止血血栓 二期止血血栓二期止血血栓 （白色血栓）（白色血栓） （ 红色血栓）红色血栓） 两条凝血途径的交汇点或者共同通路两条凝血途径的交汇点或者共同通路 因子因子Xa作用：对凝血瀑布诱导和放大作用：对凝血瀑布诱导和放大 一个分子的因子一个分子的因子Xa产生产生 1800个凝血酶分子个凝血酶分子因子因子Xa是核心因子是核心因子内源性凝血系统外源性凝血系统内皮损伤内皮损伤:胶原胶原组织损伤组织损伤:TF(III)XIXIaXIIaIXVIIXXa(1)(-)(2)(-)IIa IXa XaXIa XIIaIXa - VIIIPL - Ca 2+VIIa - TF

20、Ca 2+Xa - VPL - Ca 2+组织因子途径抑制物抗凝血酶凝血酶原凝血酶原(II)凝血酶凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白肽纤维蛋白肽A纤维蛋白多聚体血栓调节蛋白(+)(+)(-)(-)(-)XIIIXIIIa活化的蛋白C(3)VV VIII蛋白StPA uPAPAI交联的纤维蛋白多聚体纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(D-二聚体二聚体)2-抗纤溶酶凝血酶与血小板凝血酶与血小板凝血酶在止血中的作用凝血酶在止血中的作用凝血系统凝血系统 裂解纤维蛋白原变成纤维蛋白单体裂解纤维蛋白原变成纤维蛋白单体 激活因子激活因子XIII(形成交联的纤维蛋白多聚体形成交联的纤维

21、蛋白多聚体) 激活因子激活因子 V 因子因子 VIII因子因子XI(正反馈正反馈) 血管壁血管壁 诱发白细胞趋化诱发白细胞趋化 刺激平滑肌细胞增殖刺激平滑肌细胞增殖 释放生长因子、细胞因子和血管活性物质，释放生长因子、细胞因子和血管活性物质，尤其尤其PDGF、b-FGF 和和 c-fos凝血酶在止血中的作用凝血酶在止血中的作用血小板血小板通过血小板受体激活血小板，使血小板通过血小板受体激活血小板，使血小板表达表达GPIIb/IIIa，诱发血小板聚集，合诱发血小板聚集，合成成TXA2血小板在止血中的作用血小板在止血中的作用血小板在血栓与止血中的作用血小板在血栓与止血中的作用 止血止血：形成血小板

22、血栓：形成血小板血栓 凝血凝血：提供：提供PF3，激活后磷脂膜翻转，负电荷暴露，提激活后磷脂膜翻转，负电荷暴露，提供凝血反应附着表面供凝血反应附着表面 释放血管活性物质释放血管活性物质：如：如TXA2、PAF、5-HT 表达和释放生长因子表达和释放生长因子：PDGF 释放促凝因子释放促凝因子：如：如PAI-1、PF4、TXA2 血块回缩血块回缩：释放血栓收缩蛋白：释放血栓收缩蛋白，使血块收缩稳定使血块收缩稳定 血小板血小板初级止血，始动初级止血，始动 凝血酶凝血酶次级止血血栓（纤维蛋白血栓）形成次级止血血栓（纤维蛋白血栓）形成血小板与凝血酶血小板与凝血酶血小板凝血酶血栓形成正反馈生理性抗凝血机

23、制生理性抗凝血机制1抗凝血酶抗凝血酶AT/AT3合成：合成： 肝细胞肝细胞 内皮细胞内皮细胞功能：功能： 不可逆结合灭活不可逆结合灭活 IIa Xa IXa XIa XIIa肝素依赖性肝素依赖性 （增强抗（增强抗IIa 2000倍）倍）抗凝血酶抗凝血酶2 蛋白蛋白C/S系统系统包括包括PC PS TM APCI 主要灭活主要灭活Va VIIIa3 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 TFPI外源途径的主要抑制物外源途径的主要抑制物-直接抑制直接抑制Xa-抑制抑制TF-VIIa复合物复合物生理性抗凝血机制生理性抗凝血机制组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物纤溶激活纤溶激活清除纤维蛋白清除纤维蛋

24、白,在破口修复后在破口修复后,恢复血流恢复血流肝细胞肝细胞纤溶酶原纤溶酶原Pg纤溶酶纤溶酶Pn纤维蛋白表面纤维蛋白表面uPA tPA内皮细胞内皮细胞IIa XaD-二聚体的产生二聚体的产生纤溶和纤溶抑制纤溶和纤溶抑制目的目的:适时和定点清除血栓适时和定点清除血栓( 2-AP)FIBRIN游离游离tPA纤溶纤溶纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶止凝血实验室指标止凝血实验室指标血小板计数血小板计数血小板功能试验血小板功能试验(聚集聚集、粘附粘附、收缩收缩)血管壁功能试验血管壁功能试验: 出血时间出血时间BT 反映血管壁通透性脆性反映血管壁通透性脆性、血小板数量及功能等血小板数量及功能等缩短缩短:提示血栓

25、前状态或血栓栓塞性疾病提示血栓前状态或血栓栓塞性疾病止凝血实验室指标止凝血实验室指标4. 凝血障碍检查凝血障碍检查-凝血时间凝血时间CT-激活部分凝血活酶时间激活部分凝血活酶时间APTT反映内源性凝血系统功能反映内源性凝血系统功能缩短缩短:提示高凝状态或血栓栓塞性疾病提示高凝状态或血栓栓塞性疾病延长延长:10s内源系统诸因子促凝活性降低内源系统诸因子促凝活性降低-血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间PT反映外源性凝血系统功能反映外源性凝血系统功能缩短缩短:3s提示高凝状态或血栓栓塞性疾病提示高凝状态或血栓栓塞性疾病止凝血实验室指标止凝血实验室指标 -纤维蛋白原定量测定纤维蛋白原定量测定增多增多:提

26、示高凝状态或血栓栓塞性疾病提示高凝状态或血栓栓塞性疾病5.纤溶系统障碍检查纤溶系统障碍检查D-二聚体二聚体反映纤溶酶活跃反映纤溶酶活跃、纤维蛋白降解增多纤维蛋白降解增多升高升高:提示提示VTE、心脑血栓栓塞性疾病心脑血栓栓塞性疾病、DIC6.抗凝物质检测抗凝物质检测(抗凝血酶活性抗凝血酶活性)血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 血栓形成血栓形成(thrombosis) 血管局部血凝块形成的过程血管局部血凝块形成的过程 血栓血栓(thrombus) 形成的血凝块形成的血凝块 栓塞栓塞(embolism) 局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位 栓子栓子(embolus) 导致

27、栓塞的血凝块导致栓塞的血凝块血栓形成与栓塞血栓形成与栓塞血管血栓栓塞性疾病血管血栓栓塞性疾病 动脉血栓形成动脉血栓形成/栓塞栓塞急性冠状动脉综合征，脑血管血栓形成急性冠状动脉综合征，脑血管血栓形成,外周动脉血栓形成外周动脉血栓形成 静脉血栓形成静脉血栓形成/栓塞栓塞 深静脉血栓形成，肺栓塞深静脉血栓形成，肺栓塞 全身血管血栓形成全身血管血栓形成/栓塞栓塞 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC) 在动脉粥样硬化血管内，在斑块破裂的基础上形在动脉粥样硬化血管内，在斑块破裂的基础上形成成富含血小板的血栓富含血小板的血栓 全身性进展型全身性进展型的病变的病变, ,广泛累及多处动脉血管床广泛累及多处

28、动脉血管床 致死风险致死风险: :急性心肌梗死、缺血性脑卒中急性心肌梗死、缺血性脑卒中血管性死亡血管性死亡动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成Atherothrombosis血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病治疗 抗栓抗栓(antithrombosis) 抗凝抗凝血酶血酶(anticoagulation, antithrombin) 抑制凝血酶的产生抑制凝血酶的产生(generation)和活性和活性(activity) 抗血小板抗血小板(antiplatelet) 抑制血小板的粘附抑制血小板的粘附(adhesion)和聚集和聚集(aggregation) 溶栓溶栓(thrombolysis

29、)/纤溶纤溶(fibrinolysis) 降解纤维蛋白血栓降解纤维蛋白血栓抗栓与溶栓抗栓与溶栓抗血小板药物抗血小板药物 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTxA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷ASA腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁摄取摄取 环氧化酶环氧化酶Cox抑制剂抑制剂阿司匹林阿司匹林 ADP受体拮抗剂受体拮抗剂噻氯匹定噻氯匹定( (抵克力得抵克力得) 氯吡格雷氯吡格雷( (波立维波立维) ) 血小板血小板GPIIb/IIIa受体拮抗

30、剂受体拮抗剂 单克隆抗体单克隆抗体 abciximab 阿昔单抗阿昔单抗 KGD环肽环肽integrelin 非肽类非肽类tirofibanlamifiban 口服口服fradafiban xemilofiban 血小板血小板 GPIb 受体拮抗剂受体拮抗剂单克隆抗体、单克隆抗体、von Willebrand 样肽或抑制剂样肽或抑制剂抗血小板药物的分类抗血小板药物的分类 血小板血小板5-HT2受体拮抗剂受体拮抗剂 安步乐克安步乐克 血栓素血栓素TXA2合成酶抑制剂合成酶抑制剂 Ridogrel 磷酸二脂酶抑制剂磷酸二脂酶抑制剂 双密哒嗼双密哒嗼(潘生丁潘生丁)、西洛他唑、西洛他唑 前列腺素类似

31、物前列腺素类似物 NO供体供体抗血小板药物的分类抗血小板药物的分类 不可逆地不可逆地抑制抑制血小板膜上的血小板膜上的Cox，抑制血小板，抑制血小板TXA2的合成与释放及其诱发的血小板聚集的合成与释放及其诱发的血小板聚集 血浆半衰期血浆半衰期20分钟分钟 口服口服: 75mg-呈剂量依赖性地抑制呈剂量依赖性地抑制Cox活性，活性，100mg完全抑制完全抑制TXA2的生物合成的生物合成-要迅速发挥作用，须使用要迅速发挥作用，须使用300 325mg的负荷剂的负荷剂量，如量，如溶栓前溶栓前适应症适应症:急性治疗急性治疗(AMI UA IS)二级预防二级预防(MI IS TIA SA)阿司匹林的阿司匹

32、林的作用机理作用机理 氯吡格雷阻断血小板膜上的氯吡格雷阻断血小板膜上的ADP受体受体 （P2Y12）抑制抑制ADP对血小板聚集的放大作用，抗血栓形对血小板聚集的放大作用，抗血栓形成成 抗炎作用抗炎作用 抗增殖作用抗增殖作用-抑制平滑肌细胞有丝分裂，阿司匹林（抑制平滑肌细胞有丝分裂，阿司匹林（-）氯吡格雷氯吡格雷作用机理作用机理COX (环氧化酶环氧化酶)ADP (5二磷酸腺苷二磷酸腺苷)TXA2 (血栓素血栓素)氯吡格雷氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体胶原、凝血酶胶原、凝血酶TXA22活化活化TXA22ASA氯吡格雷和阿司匹林的协同氯吡格雷和阿

33、司匹林的协同作用作用 Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209. 噻氯匹定和氯吡格雷不可逆地抑制噻氯匹定和氯吡格雷不可逆地抑制ADP诱发的血小诱发的血小板聚集板聚集 依剂量不同，在数小时至数日起作用依剂量不同，在数小时至数日起作用 噻氯匹定噻氯匹定250mg qd/bid po(餐时餐时)可引起较严重的副作用，包括白细胞减少可引起较严重的副作用，包括白细胞减少、骨髓骨髓抑制抑制、血栓性血小板减少性紫癜和肝功能异常，需血栓性血小板减少性紫癜和肝功能异常，需要常规实验室监测；氯吡格雷较罕见上述副作用要常规实验室监测；氯吡格雷较罕见上述副作用噻氯匹定和氯吡格雷噻氯

34、匹定和氯吡格雷双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁）Dipyridamole 抑制血小板磷酸二酯酶活性，增加血小板抑制血小板磷酸二酯酶活性，增加血小板cAMP，降低血小板内，降低血小板内Ca2+ ，抑制血小板聚集，抑制血小板聚集 抑制腺苷再摄取，增强血浆腺苷含量与活性，抑制腺苷再摄取，增强血浆腺苷含量与活性，增加血小板增加血小板cAMP，抑制血小板聚集，抑制血小板聚集 抑制腺苷再摄取，扩张冠脉抑制腺苷再摄取，扩张冠脉 50-75mg, tid, po, 饭前饭前 应用：人工心瓣膜，应用：人工心瓣膜，PAD，TIA, IS血小板膜血小板膜GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂抗凝药物分类抗凝药物

35、分类按照作用机制按照作用机制 间接凝血酶抑制剂间接凝血酶抑制剂 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂按照作用部位按照作用部位 抑制凝血酶产生的药物抑制凝血酶产生的药物，如，如单纯因子单纯因子X抑制剂、因子抑制剂、因子VII抑制剂等抑制剂等 抑制凝血酶活性的药物抑制凝血酶活性的药物，如水蛭素及其衍生物，和同如水蛭素及其衍生物，和同时抑制凝血酶产生和活性的药物，如肝素类时抑制凝血酶产生和活性的药物，如肝素类1间接凝血酶抑制剂间接凝血酶抑制剂 肝素、低分子肝素、类肝素肝素、低分子肝素、类肝素2直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 水蛭素及其衍生物（水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen） 合 成 的 低 分 子 凝 血 酶 活 性 部 位 抑 制 物合 成 的 低 分 子 凝 血 酶 活 性 部 位 抑 制 物argatrobin，efegatran等等3 维生素维生素K依赖性依赖性(II VII IX X)抗凝剂抗凝剂主要为香豆素类，如华法林主要为香豆素类，如华法林(口服抗凝剂口服抗凝剂OAC)抗凝药物分类抗凝药物分类 与抗凝血酶特异地结合，使抗凝血酶构型