流行性脑脊髓膜炎

1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎引起的一种化脓性脑膜炎 主要经呼吸道传播主要经呼吸道传播, ,多见于冬春季多见于冬春季 其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。 脑脊液呈化脓性改变。脑脊液呈化脓性改变。概 述流行性脑脊髓膜炎病病 原原 学学 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌( (Neisseria meningitidis)奈瑟菌属奈瑟菌属 G G- -双球菌双球菌

2、, ,专性需氧菌，专性需氧菌， 营养要求高营养要求高巧克力血琼脂巧克力血琼脂 平板平板（5%5%10%CO10%CO2 2，pH7.4pH7.47.67.6） 细菌可从病人、带菌者的鼻细菌可从病人、带菌者的鼻 咽部以及病人血液、脑脊液、咽部以及病人血液、脑脊液、 皮肤瘀点中分离皮肤瘀点中分离;多存在于中多存在于中 性粒细胞内性粒细胞内流行性脑脊髓膜炎病病 原原 学学 内毒素内毒素, ,菌毛是细菌菌毛是细菌 主要致病因素主要致病因素 按其夹膜多糖抗原按其夹膜多糖抗原 分分1313个血清群个血清群, ,其其 中中A,B,CA,B,C占占90%90% 对外界抵抗力弱，对对外界抵抗力弱，对 消毒剂敏感

3、，有自溶消毒剂敏感，有自溶 酶，送标本需注意酶，送标本需注意内毒素内毒素菌毛菌毛群特异性抗原群特异性抗原流行性脑脊髓膜炎密切接触咳嗽、喷嚏Susceptible特别是特别是5岁以下儿童岁以下儿童PatientsCarriers流流 行行 病病 学学60%60%70%70%隐性感染，隐性感染，30%30%上呼吸道感染和出血点型，上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占典型流脑仅占1%1%。感染后终生免疫。感染后终生免疫。流行特征流行特征: :全年发病，以冬春为主，全年发病，以冬春为主，3 34 4月为高峰。月为高峰。流行性脑脊髓膜炎Sneeze can produce millions of dro

4、plets and aerosols.流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎发病机制发病机制病原侵入人体病原侵入人体鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖血循环血循环败血症败血症透过血脑屏障透过血脑屏障细菌被消灭细菌被消灭无症状带菌者，无症状带菌者，轻微上感轻微上感菌血症（出血菌血症（出血点型）点型）迁徙型病灶迁徙型病灶化脓性脑脊髓膜炎化脓性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎发发 病病 机机 制制(普通型普通型) 上呼吸道上呼吸道感染期感染期败血症期败血症期脑膜炎期脑膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,

5、rigorsheadachepetechiae, purpuraecchymosis(70 % 90%)shock, DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni- irritationmental changes25d流行性脑脊髓膜炎发病机制发病机制内毒素内毒素作用于小血管和毛细作用于小血管和毛细血管，局部出血、坏血管，局部出血、坏死、细胞浸润栓塞死、细胞浸润栓塞（皮肤黏膜淤点）（皮肤黏膜淤点）全身小血管痉挛，炎全身小血管痉挛，炎性介质释放，严重微性介质释放，严重微循环障碍（休克）循环障碍（休克）脑血管微循环障碍，脑血管微循环障碍，导致脑水肿、颅

6、内高导致脑水肿、颅内高压，甚至脑疝（脑膜压，甚至脑疝（脑膜脑炎型）脑炎型）胶原暴露，内外凝胶原暴露，内外凝血系统被激活血系统被激活（DIC）流行性脑脊髓膜炎发病机制发病机制( (暴发型流脑暴发型流脑) ) 1 1 休克型休克型细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素 细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素流行性脑脊髓膜炎病 理 改 变上呼吸道上呼吸道 局部炎症局部炎症感染期感染期败血症期败血症期 血管内皮损伤、炎症、血管内皮损伤、炎症、 坏死、血栓形成、血管坏死、血栓形成、血管 周围出血周围出血- -出血点、瘀斑出血点、瘀斑流行性脑脊髓膜炎病 理 改 变脑膜炎期脑膜炎期 软脑膜和蛛软脑膜和蛛 网膜、血管充血、出

7、血、网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；症粘连，脑神经损害；颅内压升高颅内压升高; ;严重者脑实质损害、脑疝严重者脑实质损害、脑疝形成形成The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view)流行性脑脊髓膜炎 普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期潜伏期潜伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。由于起病急、进展快、临床分由于起病急、进展快、临床分期常

8、难以划分。期常难以划分。普通型为主普通型为主, ,占流脑病人的占流脑病人的90%90%流行性脑脊髓膜炎 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期大多无症状、部分可有：大多无症状、部分可有： 低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多膜充血及分泌物增多 容易误诊容易误诊 鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性流行性脑脊髓膜炎普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 感染中毒症状：寒战、高热、头感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠痛和呕吐，神志淡漠 皮疹皮疹(

9、 70%( 70%） 皮肤黏膜瘀点或皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 部位多见于咽部、四肢和躯干、部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。呈不对称分布、大小形态不一。流行性脑脊髓膜炎流脑典型的出血性皮疹流脑典型的出血性皮疹流行性脑脊髓膜炎流脑的瘀点瘀斑流脑的瘀点瘀斑流行性脑脊髓膜炎普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 多与败血症期症状同时出现，持续多与败血症期症状同时出现，持续2 25 5天天 发热、感染中毒症状发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状: : 颅高压症状：剧

10、烈头痛、频繁呕吐颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、脑膜刺激症：颈项强直、BrudzinskiBrudzinski征和征和KernigKernig征阳性征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 流行性脑脊髓膜炎Kernig征检查方法示意图征检查方法示意图 Brudzinski征检查方法示意图征检查方法示意图流行性脑脊髓膜炎普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 体温下降；体温下降； 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质

11、损害征象好转；实质损害征象好转；流行性脑脊髓膜炎暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 多见于儿童。多见于儿童。 起病急骤、病情凶猛，如不及时起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于抢救可于2424小时内死亡。小时内死亡。 流行性脑脊髓膜炎暴发型暴发型 败血症休败血症休克型克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重毒血症严重毒血症 大片坏死性紫癜大片坏死性紫癜 顽固性休克顽固性休克 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC） 脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如, ,脑脊液多正脑脊液多正常常 血培养阳性血培养阳性流行性脑脊髓膜炎暴发型暴发型 败血症休克型

12、败血症休克型 脑膜脑炎脑膜脑炎型型 混合型混合型 脑实质损害严重：昏迷脑实质损害严重：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝脑疝形成：枕骨大孔疝, ,天天幕裂孔疝幕裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征局限性神经系统定位体征流行性脑脊髓膜炎暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重全身毒血症症状严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝衰，脑疝 预后极其严重预后极其严重流行性脑脊髓膜炎 轻型与轻型与不典型不典型流脑流脑 轻型流脑轻型流脑 仅有瘀点瘀斑仅有瘀点瘀斑 儿童流脑儿童流脑

13、 不典型不典型 老年流脑老年流脑 上呼吸道症状多、上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，预后差，病死率高，WBCWBC可不高。可不高。流行性脑脊髓膜炎 慢性慢性败血症型败血症型 少见，多为成人少见，多为成人 病程迁延病程迁延 以间歇性发热、皮疹或瘀点、以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征多发性关节疼痛为特征 血培养可阳性血培养可阳性流行性脑脊髓膜炎慢性败血症型皮疹慢性败血症型皮疹( (散在分布的斑疹、丘疹、瘀点散在分布的斑疹、丘疹、瘀点) )流行性脑脊髓膜炎常见中枢神经系统感染的鉴别诊断常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病疾病 流行流行

14、临床临床 CSFCSF检查检查名称名称 病史病史 特征特征 压力压力 外外 观观 WBC WBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 病原体病原体流脑流脑 冬春季冬春季 皮肤瘀点皮肤瘀点 脓样脓样 数千数千 脑膜炎脑膜炎 双球菌双球菌其他其他 无季节无季节 原发病灶原发病灶 脓样脓样 似流脑似流脑 其他化其他化化脑化脑 脓细菌脓细菌结脑结脑 无季节无季节 缓起，缓起， 微混，微混， 数十数十 结核结核 结核病史结核病史 有结核中有结核中 有薄膜有薄膜 或数百或数百 杆菌杆菌 毒症状毒症状乙脑乙脑 夏秋季夏秋季 脑实质损脑实质损 清亮清亮 似结脑似结脑 正常正常 正常正常 特异性特异性 害为主害为

15、主 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)流行性脑脊髓膜炎治疗治疗(普通型普通型) 一般治疗一般治疗 按呼吸道传染病隔离按呼吸道传染病隔离 强调早期诊断，及时发现病情变化；强调早期诊断，及时发现病情变化； 做好护理，预防并发症；做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。保证足够的液体量及电解质。 对症治疗对症治疗 高热：物理降温及退热药；高热：物理降温及退热药； 颅高压：脱水降颅压颅高压：脱水降颅压 2020甘露醇甘露醇1 12g/(kg2g/(kg次次) )， 儿童儿童0.25g/(kg0.25g/(kg次次) )， 每每4 46 6小时小时1 1次。次。流行性脑脊髓膜炎治疗治疗(普

16、通型普通型) 病原治疗病原治疗( (一一) ) 首选青霉素首选青霉素: : 高度敏感，杀菌药物，炎症高度敏感，杀菌药物，炎症时时 仅透过仅透过10%10%30%30%，需大剂量，需大剂量， 成人成人: :每日每日2020万万U/(kgU/(kg日日) ) 儿童儿童:20:204040万万U/(KgU/(Kg日日) ) 连续连续 5 57 7天。天。 尤适于败血症患者。尤适于败血症患者。 流行性脑脊髓膜炎治疗治疗(普通型普通型) 病原治疗病原治疗( (二二) ) 氯霉素氯霉素: : 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透抑菌剂，具良好抗菌活性，易透 过血脑脊液屏障（为血药浓度的过血脑脊液屏障（为血药浓度的

17、 30%30%50%50%）。）。 成人成人: 2: 23 g/d3 g/d 儿童儿童: 50mg/(kgd) : 50mg/(kgd) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症分别加入葡萄糖中静脉滴注，症 状好转后口服。疗程状好转后口服。疗程5 57days7days。 不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！ 用药时应密切观察氯霉素不良反应。用药时应密切观察氯霉素不良反应。流行性脑脊髓膜炎治疗治疗(普通型普通型) 病原治疗病原治疗( (三三) ) 磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD) + TMPSD) + TMP 成人成人: : 首次分别为首次分别为1.6g1.6g及及0.2g0

18、.2g，以后每，以后每 儿童儿童: : 每日分别为每日分别为76mg76mg100mg/kg100mg/kg 及及5 510mg/kg10mg/kg 复方新诺明（复方新诺明（SMZ+TMPSMZ+TMP） 剂量同上剂量同上流行性脑脊髓膜炎治疗治疗(普通型普通型) 病原治疗病原治疗(四四) 头胞菌素头胞菌素: : 杀菌剂，易透过血脑屏障，杀菌剂，易透过血脑屏障， 不良反应小；不良反应小； 头胞噻肟或头胞曲松头胞噻肟或头胞曲松: : 成人成人: 2g/d: 2g/d，儿童，儿童: 50: 50100mg/(kgd)100mg/(kgd)， 头胞噻肟头胞噻肟 q6h q6h，头胞曲松，头胞曲松 q1

19、2h q12h 缺点：价格昂贵缺点：价格昂贵 适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺 药的病人。药的病人。流行性脑脊髓膜炎治治 疗疗(暴发型流脑败血症休克型暴发型流脑败血症休克型) 尽早抗菌药物治疗尽早抗菌药物治疗: : 青霉素首选青霉素首选 抗休克治疗：抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（扩容纠酸，血管活性药物（654-2654-2， 0.30.30.5mg/(kg0.5mg/(kg次次) )，可，可1.0 mg/(kg1.0 mg/(kg次次) )， 10101515分钟一次，多巴胺）。分钟一次，多巴胺）。 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: : 重症短期使用重

20、症短期使用3 3天以内天以内 抗抗DICDIC治疗治疗: :（出血明显、血小板减少）肝素每次（出血明显、血小板减少）肝素每次 0.50.51mg/kg1mg/kg，4 46 6小时重复一次。小时重复一次。 保护重要脏器保护重要脏器流行性脑脊髓膜炎治治 疗疗( (暴发型流脑脑膜脑炎型暴发型流脑脑膜脑炎型) ) 尽早抗菌治疗尽早抗菌治疗: :（青霉素、磺胺、三代头孢等）（青霉素、磺胺、三代头孢等） 减轻脑水肿，防止脑疝：减轻脑水肿，防止脑疝： 及时脱水降颅压及时脱水降颅压;20%;20%甘露醇和甘露醇和50%GS50%GS。 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: :（重症短期使用（重症短期使用DXMDX

21、M），）， 101020mg/(kgd)20mg/(kgd)，儿童，儿童0.20.20.5 mg/(kgd)0.5 mg/(kgd)，iviv。 呼吸衰竭呼吸衰竭: : 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 高热及惊厥高热及惊厥: : 物理降温与药物降温，及早使用物理降温与药物降温，及早使用 镇静剂。镇静剂。流行性脑脊髓膜炎预预 防防 隔离治疗病人隔离治疗病人 搞好环境卫生，保持室内空气流通搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种疫苗接种 脑膜炎球菌脑膜炎球菌A A群多糖菌苗群多糖菌苗 药物预防：对密切接触者药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,

22、 SMZco2g/d,儿童儿童 50 50100mg/100mg/(kgd)(kgd)3 3天天流行性脑脊髓膜炎常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据p 体温过高体温过高 与肺炎双球菌感染导致败血症有关与肺炎双球菌感染导致败血症有关p 组织灌注无效：组织灌注无效： 与内毒素导致微循环障碍有关与内毒素导致微循环障碍有关p PC: 惊厥、脑疝、呼吸衰竭惊厥、脑疝、呼吸衰竭p 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、内毒素与意识障碍、内毒素损伤皮肤小血管有关损伤皮肤小血管有关流行性脑脊髓膜炎常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据p 病情观察病情观察p 严密监测生命体征、意识状态；瞳孔变化；严密监测生命体征、意识状态；瞳孔变化；有无抽搐、惊厥先兆；记录有无抽搐、惊