病历审核的重点和方法

1、病历审核的重点和方法病历是医疗质量全过程的反映， 一份好的病历不仅体现出医生的诊 疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。 新农合正是通过病历的审 核发现存在的问题，发现存在问题的锚头，从而有针对性地开展监督， 督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。因此，不论从事实上， 还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。必要也更需要。在合疗管理上，我们实行 “三级审核责任制”，即临床医生自审规 范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高 诊疗质量，促进运行工作规范。但事实上，一些医院并未把审核病历做 为“从中发现问题，改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收 集整理。原

2、因可能是：一是专干职责没有履行到，没有管；二是专干不 会看，不会审。作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病 历就是失职。之所以出现通报中存在的种种问题， 就是专干没有把好病 历审核关。这就是今天的培训原因。那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢？下面，结合病历 审核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供 参考学习，不足之处敬请批评指正。作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。每一份病历不仅要看而且要细看，要 带着挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通过审核发现医务人员不规 范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工

3、作规范，不是整谁。要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性 ”五个方面来审查病历， 看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无 不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全， 减轻患者负 担，规范医疗行为。一要审核病历的及时性。 合疗专干在出院结算病人补偿费用时，就 要审核病历，核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围 的不予报销。因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。而 我们在检查中发现，有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历， 补录清单。费用清单本应由收费人员随时记录（手工收费），是不能在 出院时才由专干补写（代劳）。原因是，这样容易造

4、成病历中“ 入院 B超单、化验单空白 ”、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。 出现这种情况， 有三种可能： 一种是假造住院病历； 另一种是不按程序和要求操作 （如， 因急事后忘了写）；第三种根本就是有些医生懒得写病历，直到病人出 院才急忙补写。我所了解如果不是合疗报销， 相当一部分乡镇卫生院根 本就不写病历。病历书写规范要求， “平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患 者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5 分钟内 查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成， 因抢救患者未能及时完成的， 有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据 实补记，并加以注明

5、 ”。不按时完成病历书写，后果是，违反临床诊疗管理规定，造成医院 管理混乱。对于合疗工作来讲，补写病历导致出现清单记录、病程记录 与治疗不符，时间写错涂改等，造成虚假假象。因此，要求临床医务人 员必须按时书写病历，在病人出院时要完成病历基本内容， 供合疗科结 算审查；收费管理人员依交费登记清单；合疗专干依病历、清单审查核 定报销费用项目，有问题的，监督整改。按照这样的程序操作，就不会 出现那么多问题，反之，也就失去了我们要求审查病历、清单的意义， 反觉得成了多余、累赘。审核病历要建立事前监督机制，随时抽查临床 医生病历完成情况，指导医生按规范要求书写。医院应该 “在患者住院 期间，至少征求一下

6、病人意见， 核查一次病人身份， 宣传一次合疗政策 ”， 通过走访病人，完成对病人身份的核查、 一对一宣传和对临床医生行为 的监督，既落实了监管，也促进了医患沟通，一举两得。要做到这些需 要专干多担当些责任， 多加强与临床医生的沟通， 养成良好的工作习惯， 把按规范操作、按要求办事，当成一种习惯。当习惯形成时，就不觉得 是一种负担， 工作起来也就会轻松、 愉快，工作生活才会真正充满乐趣， 充满意义。二要审核病历的完整性。 作为一个诊疗全过程的记录， 病历既是医 生汗水心血的写照， 也是规范执业的要求。 国家对病历书写有明确的 规 范，统一的标准。临床医生有按时、按规定项目、按规范要求书写病 历的

7、责任和义务。因此，不要把要求医生及时、按质量完成任务当作是 一项苛刻要求（发难），当作是外行在内行面前的 “班门弄斧 ”，这是 医生的责任所在。审核病历的第二步，就要看病历是否完整。咱有的医 院病程记录不完整。住院 10 天 8 天，只记录一次首诊病程。既有填写 项目不全，年龄、姓名不全的，也有单据空白的，不是弄虚作假就是医 生忘写，这至少反映出医生工作不细心，病历书写不认真，也说明我们 专干未尽到审核的责任。还有些缺少护理记录、医患协议等等，这些现 象，直观上表现在病历不完整， 感观上给人的印象是， 除没“弄 ”之外， 难以解释。完整的病历资料是审核的前提。专干在报审资料之前，必须 对资料按

8、顺序做以整理，缺少的要及时补，不全的及时完善。审核病历 首先要看完整性，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时 间等全不全。特别是病程记录。少数医院病程记录简单，次数不够，隔 几天才记 1 次，且记录内容千篇一律，象模板一样。特殊的治疗用药、 检验，大型的检查，重复的检查等没有记录，是不是合理用药和检查难 以判断；中药汤剂只作 “汤药三剂 ”，什么药没有记录，是不是合疗报 销范围不得而知。对病程记录不详的，我们认为是弄虚作假，有些予以 扣除。病历书写规范规定：重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录， 记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。

9、对 病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者， 至少 5 天记录一次病程记录。 各种化验单、 报告单、 配血单应及时粘贴， 严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记 入病程记录， 同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理 资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出 书面会诊意见，存于本院住院病历中。因此，审核病历完整性，就是要注意查看项目是否齐全，内容是否 完整，防止出现缺页少项。三要审核病历的逻辑性。 说逻辑性是指任何事情都有它的规律、规 范和约定成俗的东西。正常情况下，做事情、衡量事情都应符合常规常 理，否则让人不

10、可想象。正常的病历应符合诊疗常规，符合人的逻辑性 思维。比如，有一份病历，首页性别登记为 “ 男”，检验单上性别登记 为“女”，怎么解释，是笔下之误？病历首页入院时间与首诊病程入院 时间不符，病人年龄首次病程与检查单据相差 10 余岁，出院病历入院 时间从头改到尾， 甚至出院时才填写的 “ 病历首页 ”都涂改，怎么解释？ 同一时间既在县级医院住院， 还在乡镇医院住院， 医嘱中输液 2 组护士 已执行，给谁挂了针？等等，违背了正常人的逻辑思维。这样的问题就 会引起怀疑，也值得予以怀疑。说明该病例有问题，高度怀疑是冒名顶 替、门诊挂床！要不就是出笑话。因此，审核病历要杜绝出现病历的逻 辑性错误。

11、一要看看病历登记的常规性项目的准确性。 如，姓名、年龄、 性别、入住院时间等；二要看病程记录的延续性。如，疾病诊断前后要 一致，诊治要符合疾病转归变化特点。三要看病程、医嘱、清单的一致 性。不要出现用药无医嘱，检查无记录等说明不了问题的现象。一般情 况，只要认真细心，只要真实就不会出现这样的问题，出现问题多是造 假或补写病历，其中以挂床病人为主。个别医院这种情况严重。我们正 在调查，问题查实后要严惩。四要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的 合理性。对病人的诊治主要取决于医生， 不同的医生有不同的用药习惯， 我们难以干涉，但疾病有其基本的诊治原则。 如果一个医生的诊断用药 到

12、人不能理解的地步，恐怕没有人敢找他看病。有些乡镇出现多种抗菌 素联合应用、频繁更换抗菌素现象。如，前后 3-4 天，换了 4 种抗菌素 （先锋、菌必治、阿奇、丁卡），还有双黄连、炎虎宁两种作用接近的 中药注射剂联合应用，且不说药效大小，仅安全性就值得注意。还有一 个病人用药更是乱得看不来治什么病，大量、超量、不合理配伍用药比 比皆是。我见过有人拿着 48 味的口服中药方来抓药，市医院医生看后 问是给人吃的，还是给牛吃的！我想这种现象在博爱门诊倒能想得通， 在咱们正规医院，大夫不懂用药原则有点让人匪夷所思，弄笑话。这其 中隐藏着问题，为凑费用？！如果是，要坚决打击。当然实现这样的目 的少不了有专

13、干帮忙（警告）。另外，诊断不合理。表现在，出院诊断 有高血压，主诉病人否认高血压史、四项生理指征记录血压正常，病程 中也无相关记录， 更无相关处置措施。 那么诊断是怎么来的？这是一个 实例，类似有诊断无治疗，有治疗无诊断，无记录多得是。不是诊断用 药准确的问题，纯属乱用、滥检查的问题。这些问题谁检查，谁把关。 有人说，院长让我只管合疗，病历审核、质量把关有业务组长，那么这 就是业务组长的水平？合疗把关替得是医院把关， 扣了损失在医院，替 群众把关，防止少数人套取基金损害群众利益。如果代表了真实水平， 则直接损害患者利益， 害群众多花钱， 甚至影响健康， 对人生命不负责。 还有处置不合理，出院时

14、还执行的是一级护理。试想，一级护理的要求 是什么？半小时查看一次病人。 这样的病人你敢让出院吗？是疏忽还是 为多收费，总之是不应该出现的。给大家强调这些，目的是要让大家在 病历审核中注意这些问题，纠正问题，不要让同样的问题反复出现，替 患者更替医院把好关。五要审病历的规范性。所谓规范就是符合制度的要求， 按程序性操 作的一种行为。病历审核做到了 “及时、完整、合理、合乎逻辑 ”也就 基本达到了规范的要求。但规范性包含了更多的东西，有我们想到的， 还有未想到的。 规范病历书写就是要完完全全按 病历书写规范 操作， 按合疗管理要求执行。我们所讲的审核病历的规范性， 就是要按要求审 核和管理病历，不

15、出现违规的行为，让人想不通的东西。我想病历规范 应抓好， 1、书写规范。病历不是书法，写病历要字迹清楚，用语要规 范，内容要详细、完整。 2、诊疗规范。医生诊断要有依据，下诊断要 准确，用药检查要合病理，也要合情理。病程记录要能反映疾病，反映 出诊疗思想和治疗方法。 3、管理规范。遵守用药原则，能用低档不用 高档，能减少的检查尽量减少。自费用药符合 10%规定，一般病出院带 药不超 3 天。 4、执业规范。禁止超范围执业，跨专业执业，无执业资 格者不能独立从事诊疗工作、 书写病历。 实习进修人员书写病历或病程 必须有执业助理以上人员签名。绝不能再出现专职病历书写员，或使用 病历样板。 这就是病历规范所要重视的基本内容。 另外，在病历审核外， 要加强收费行为的规范。防止出现多收费、重复收费、不应收费的项目 收费。如医嘱取消仍收费。收费项目要与医嘱名称相一致，新开展的项 目未经物价审批的不能列入合疗报销挂靠收费。 尽量保持收费价格的统 一，不要出现同一项目不同价，甚至同一病人不价现象。如遇特殊情况 可与合