混合痔是临床常见病、多发病发生于同一方位齿线上

1、混合痔的发病因素与术后护理的进展黄 萍(上海市卢湾区香山中医医院 200020)关键词：混合痔；发病因素；术后护理混合痔是临床常见病、多发病，发生于同一方位齿线上下，形成一体的静脉曲张团块，具有内痔与外痔的特点1。男女老幼皆可得病，女性多于男性，我国民间有“十人九痔”之说2。据流行病学资料表明:痔的发病率随年龄增长而上升,20岁以前很少出现,超过30岁不断上升,4565岁是发病高峰3。据统计，人的肛门直肠疾病发病率约为59.80%。其中痔的发病率占87.25%4。因此，混合痔的治疗和护理是肛肠疾病中的重点。现将混合痔的发病因素与术后护理进展综述如下。1. 混合痔的发病因素1.1肛垫下移学说 人

2、们对痔的认识已有四千余年的历史，有关痔的学说层出不穷。从18世纪开始，痔被认为是直肠下端突出的静脉团，是各种原因造成的血管病变5。自20世纪70年代以来，对痔的研究获得了突破性进展，解剖学、组织学和生理学的发现给予痔赋予了现代概念，痔不是曲张静脉，而是肥大肛垫6，并且认为肛垫是直肠肛门正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、性别及各民族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛及嵌顿症状时才称为痔6。肛垫是位于直肠末端的组织垫，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内，起到协调肛管括约肌，完善肛门闭合的作用7。混合痔是肛垫的病理学肥大,即Treitz 肌松弛、延长、断裂,使肛垫从原来固定

3、于内括约肌的位置下移而形成的8。1.2促使肛垫下移的因素 除先天性Treitz肌发育不良的遗传因素、年龄因素外，如便秘、腹泻、排便习惯不良及括约肌动力失常等均可增大下推肛垫的垂直压力,使Treitz 肌过度伸展,断裂,导致肛垫下移；肛垫内动静脉吻合因激素、炎性刺激等因素发生调节障碍,血液灌注量增大,可致肛垫出现充血性肥大,当充血现象不断加重时,肛垫体积也会不断增大,致使Treitz肌因膨胀力的加大而伸长,肥厚和断裂。在上述综合作用下,即可发生动脉出血或射血、肛垫间歇性脱垂,继而发展为持续性脱垂,出现典型的混合痔症状和体征9。中医认为其发病与六淫所伤、情志刺激、饮食不节、劳逸不当、体质虚弱、瘀血

4、阻滞有关。如过量饮酒、过食辛辣和肥腻食品,使脾胃失调,大肠积热,湿热下注；或因久坐、久立而血脉不行；或因负重远行,气血瘀滞,经脉不通；或因长期便秘、妊娠生产等引起气血不调,经脉阻滞,使浊气下注肛门。故医宗金鉴指出“痔疮形名亦多般,不外风湿燥热源”，经云“邪之所凑,其气必虚”可见本病主要病机为湿热下注、气血不畅、经络阻塞或脾虚气弱,无力升提而成10。2.治疗方法基于以上理论学说，就是要将下移的肛垫向上提升从而达到治愈的目的。目前手术是治疗混合痔最有效的手段。手术的目的是祛除病灶，消除症状，保护可保留的正常肛垫组织。混合痔是以痔核环状脱出为主,即肛垫环状下移、粘膜、皮肤下痔组织增生,采用内痔结扎悬

5、吊、外痔修切法，术后不留多余皮赘,达到肛缘光整平滑11。李辉12等使用安痔注射液注射治疗内痔及松驰粘膜配合改良外剥内扎术治疗环状混合痔,治疗586例中,治愈577例占98.5% ,好转9例,有效率100% ,疗程1222d,平均15.7d,未发生感染、大出血、肛门狭窄等并发症和后遗症,术后345例随访1-3年,未见复发。汪草原13采用内扎外剥加中药内服与外洗治疗环状混合痔,治疗38例，全部治愈，术后无复发亦未出现术后大出血、肛门狭窄、肛门移位、皮肤缺损及粘膜外翻等严重并发症。段文志14采用结扎痔上动脉外剥内扎治疗混合痔317例,全部一次性治愈,术后恢复快，住院时间短，并发症少。除此之外，近年来

6、开展的吻合器痔上黏膜环切术(PPH)，具有安全、有效、手术时间短、痛苦少等优点，有望替代传统手术治疗方法15，临床已逐步推广。该手术的主要适应证为、度环形内痔或内痔为主的混合痔。尹剑等 16用PPH治疗环状混合痔32例,手术均1次成功,手术时间为813min，平均约10min。治愈率为100%。3.术后护理的进展3.1 出血观察加强心理护理，术后应密切观察患者生命体征、创口敷料是否干燥，有无渗血情况，防止出血性休克，特别是术后两个较重要的出血时期,一是术后24h的原发性出血时期,另一个是患者痔核脱落时,即术后710d之间,此期要严密观察患者,及时发现病情变化,配合医师,予以处理。3.2饮食调摄

7、祖国医学很重视肛肠疾病的饮食防治。黄帝内经中就有“因而饱食, 筋脉横解, 肠癖为痔”之说，说明饮食不节是肛肠病发生的主要原因17。多年临床实践证实，正确的饮食护理可促进病人的康复，因此要求在治疗期间，禁食酒、辛辣、煎炸、肥腻等刺激性食物,多吃富含纤维素的食物, 如蔬菜、水果、蜂蜜等。少吃生冷食物，防止腹泻, 以免增加排便次数影响伤口愈合。3.3 防止便秘术后保持大便通畅十分重要。一般术后排便因人而异，大多在2d后开始排便。多数患者术后因肛门疼痛，排便时更痛,患者因而抑制大便，导致粪便在肠内蓄积过久，燥热内结，耗伤津液，无以下润大肠,热伤肠燥,则大便秘结不通,而合理的饮食疗法可防止便秘,有利于疾

8、病的康复。也可根据辨证施护，如年老体弱，气血不足，血亏津伤或手术出血过多，气虚血耗，排便乏力引起者可给予补血益气，并可服用轻泻剂，如中药麻仁丸等，并嘱患者养成定时排便习惯。术后第一次排便前晚,可先服麻仁丸,润肠软坚,减少对伤口的刺激或针刺天枢、支沟等穴；开塞露注肛，或用肥皂水灌肠,刺激排便。3.4疼痛护理 由于肛门部位解剖特殊,且神经较丰富,痛觉敏感,加之术中组织损伤,术后创面水肿等均可引起不同程度的疼痛，故换药时动作要轻柔，认真仔细清洗创面。周凤仙等18采用自制冰袋冷敷痔瘘术后肛门创缘部位60例(冷敷组)，并设60例进行对照，观察病人冷敷后伤口疼痛、出血及水肿情况。结果冷敷组疗效明显优于对照

9、组。朱诗文19采用艾熏法对痔疮术后症状的改善作用进行了观察研究。试验组采用中药外用熏洗加艾条熏炙方法,对照组常规用15000的高锰酸钾溶液熏洗。试验组病人术后伤口疼痛、水肿消退时间、伤口愈合时间均比对照组快。中药外用熏洗加艾条熏炙,减轻痔疮术后疼痛效果满意。该方法通过药物直接作用于创口,并借助于热力作用刺激肛门局部皮肤,改善局部血液循环,降低炎性区毛细血管的通透性,减少渗出,利于药物吸收。贺艳20用银灰粉或九华粉外敷创口,再敷以九华膏或银灰膏，以止痛、止血、祛腐生肌；或针刺疗法,通过针灸刺激长强、足三里、承山、三阴交等穴位；疼痛严重时口服去痛片或肛塞止痛栓。切忌排便时间过长，用力过猛，以免加重

10、疼痛。3.5尿潴留护理尿潴留常见原因为麻醉、肛门疼痛、精神因素、输液过多等。袁天喜21资料显示麻醉与输液过多是主要因素。特别要注意的是，控制液体入量对预防尿潴留极为有效22。 应嘱患者在术后有第一次小便后再进水，这样膀胱不会过度充盈, 导致收缩无力。出现尿潴留首先应尽量取得患者合作, 嘱患者耐心、放松、尽可能使其自行排尿。也可热敷下腹或指压气海、关元穴或用流水声刺激患者等方法促使小便排出。上述方法都无效时,应在严格无菌操作下导尿。3.6创面护理创面换药应每日1次，嘱患者排便后及换药前需用温水坐浴。坐浴水温保持在3840，坐浴时，暴露臀部缓慢坐到盆架上，逐步让臀部接触到药液，最后使伤口全部浸没在

11、药液中。国内对不同坐浴时间有所争议，经研究证实坐浴510min为最佳时间23。术后中药坐浴也是促使尽快痊愈的有效方法之一。坐浴是一种温热物理疗法，可使伤口局部血管扩张，改善血液循环，增加新陈代谢和细胞的吞噬能力。赵红24采用MTI-5型微波治疗仪，患者取侧卧位,探头距离创面约10cm,调整功率为20W，时间为20min，2次/d，3d为1疗程,取得了显著效果。微波能降低局部组织和结缔组织的张力，缓解肌痉挛，促进血液循环，此外还具有穿透力，可以使辐射的局部内外一起受热。丛龙松等25应用无花果煎液内外并用治疗32例,疗效满意,于当季新鲜无花果,或阴干的无花果若干枚温火煎取汁,口服,每日数次,并用煎

12、液以纱布湿敷10min,每日1次。4.小结术后可能因手术创伤及肛门自身特殊生理环境，每天排气、排便等刺激而出现水肿、疼痛、渗血等症状而严重影响伤口愈合，甚至可引起伤口感染及大出血等并发症。因此,术后护理显得尤为重要。术后护理是治疗混合痔的重要环节,是保证手术成功、提高手术治愈率的关键。今后应致力于从众多方法中寻找出既实用而又简便的一些因素，并探索有效的方法来迅速有效地消除术后症状，预防出血。参考文献：1刘国华主编.上海市中医病证诊疗常规M.第2版.上海:中医药大学出版社,2003:327.2安阿玥主编.肛肠病学M.第2版.北京:人民卫生出版社,2005,146.3张东铭主编.痔病M. 北京:人

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