尘肺病的防治

1、煤尘肺的防治基本概述基本概述 煤矿工人肺尘病(CWP),又称采煤工人肺尘病,黑肺病或炭末沉着症。 煤尘肺煤尘肺 在单纯性煤矿工人肺尘病(CWP)中，煤尘广泛分布于肺内，导致细支气管周围形成“煤点”。以后出现称为局灶性粉尘气肿的细支气管轻度扩张，但扩张并不累及肺泡，无气道阻塞。因煤致纤维化性相对较小，肺结构扭曲和肺功能损害轻微。 但每年约有1%2%的CWP人发展为进行性块状纤维化(PMF)，亦称为复杂性CWP，即在单纯性CWP基础上出现直径1cm的致密影。尽管不是所有的PMF继续发展，但PMF可在接触停止后继续发展，或在没有进一步接触情况下仍发展。 进行性块状纤维化(PMF)，是一种无定形的黑团

2、块，可侵犯并破坏血管床和气道(同复杂性硅沉着病)。 PMF的发展常与煤中二氧化硅的含量无关，但与硅沉着病相同的是，血清内可出现抗核抗体和肺自身抗体。 l972年国际尘肺会议总结报告中提出：如肺内粉尘中游离二氧化硅含量大于18时，其病理形态改变为矽肺；小于18时，则为煤工尘肺，它既包括由纯煤尘引起的尘肺，又包括了由煤和岩石的混合粉尘引起的煤矽肺以及肺部进行性大块纤维化。 病因 由于煤层是夹埋在岩层中的，因此开采时要在岩层中凿岩掘进以打巷道，和在煤层中采煤。岩尘中游离二氧化硅1080%，一般为3050%；煤尘中含少量（15%）游离二氧化硅。煤矿工人工种多不固定，常既接触煤尘，又接触岩尘。 由于在职

3、业活动过程中，长期吸入含有游离二氧化硅的生产性粉尘，粉尘沉积在呼吸性支气管和肺泡壁上，长期储留余肺内，巨噬细胞在吞噬进入肺泡的粉尘后，在SiO2的作用下，遭受损伤和死亡，产生大量致纤维化因子，引起肺间质的广泛纤维化，使肺组织丧失弹性。 影响尘肺病发病的因素主要有三种： 一是粉尘的性质。游离二氧化硅具有极强的细胞毒性和致纤维化作用，粉尘中游离二氧化硅含量的多少与该粉尘致纤维化得程度密切相关，游离二氧化硅越高，致肺纤维化的作用就越强、进展越快，病变最严重。 二是粉尘颗粒的大小和比重。一般说，颗粒直径较大的粉尘往往通过粘液分泌或气管粘膜上皮细胞纤毛运动随痰排出，只有直径小于7微米的呼吸性粉尘才有可能

4、进入肺泡，并引起肺间质的广泛纤维化。 三是接触时间的长短和接触量。接触时间越长，作业场所粉尘的浓度越高，危害也就越大。生理：气道的清除功能 颗粒性物质：空气中混悬着0.1-10微米的颗粒。10微米的颗粒很快沉落，不致在空气中浮悬，10微米的微粒易侵入肺部引起损害。吸入的空气在鼻腔、鼻甲、鼻咽部等处发生涡流，吸入的颗粒产生惰性撞击而沉淀。颗粒0.1微米者可吸入细支气管及肺泡，借勃朗运动向周围肺扩散。 粘液、纤毛系统：支气管粘膜中的粘液腺和杯细胞，每日分泌粘液约10-100ml。纤毛以每分钟1000-1500次协调摆动和10-20mm/分的速度向上摆动，将含有颗粒的粘液送达气管和咽部然后咳出，约9

5、0%颗粒可于1小时内被清除。 颗粒或气体吸入受呼吸的影响，吸入气流快，增加颗粒的惰性撞击而沉积，而它在肺泡沉积，则在慢而深的吸气时最多。 吸烟、有毒物质如二氧化硫、氧化氮和痰液粘稠，均可使纤毛的活动受抑制。 沉积于肺泡内的颗粒：由单核巨噬细胞吞噬并带着至细支气管，再由粘液-纤毛系统运载排出。或穿过肺泡隔，进入肺间质，再随淋巴液的流动进入淋巴管至淋巴结。或被内皮细胞摄取，释放于循环系统。 呼吸道清除功能极为有效：一个煤矿工人毕生吸入煤尘估计有6公斤之多，但尸检测定只有60-80克遗留在体内。尘肺病的临床表现尘肺病的临床表现 尘肺病无特异的临床表现，其临床表现多与合并症有关。 1、咳嗽 早期尘肺病

6、人咳嗽多不明显，但随着病程的迸展，病人多合并慢性支气管炎，晚期病人多合并肺部感染，均可使咳嗽明显加重。咳嗽与季节、气候等有关。 2、咳痰 咳痰主要是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的。一般咳痰量不多，多为灰色稀薄痰。如合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多，痰呈黄色粘稠状或块状。常不易咳出. 3、胸痛 尘肺病人常常感觉胸痛，胸痛和尘肺临床表现多无相关或平行关系。部位不一，且常有变化，多为局限性。一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。 4、呼吸困难 随肺组织纤维化程度的加重，有效呼吸面积减少，通气/血流比例失调，呼吸困难也逐渐加重。合并症的发生可明显加重呼吸困难的程度和发展速度。 5、咯血 较为少

7、见，可由于呼吸道长期慢性炎症引起粘膜血管损伤，痰申带少量血丝;也可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而使血量增多。 6、其它 除上述呼吸系统症状外，可有程度不同的全身症状，常见有消化功能减退。 疾病体征疾病体征 患者早期多无任何症状，只有当病变明患者早期多无任何症状，只有当病变明显进展，合并支气管或肺部感染时，才显进展，合并支气管或肺部感染时，才出现呼吸系统症状和体征如气短、胸痛、出现呼吸系统症状和体征如气短、胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等症状。从事稍重劳胸闷、咳嗽、咳痰等症状。从事稍重劳动或爬坡时，气短加重；秋冬季咳嗽、动或爬坡时，气短加重；秋冬季咳嗽、咳痰增多。在合并肺部感染、支气管炎咳痰增

8、多。在合并肺部感染、支气管炎时，才可观察到相应的体征。时，才可观察到相应的体征。 咳嗽频繁、喘息明显，有时热退后还伴有气喘。肺部体征：叩诊呈浊音，听诊可有细小水泡音或捻发音。胸腔可有积液。 重症患者还可出现少尿或无尿，血压低或测不到，伴面色苍白、大汗等休克表现。 患者血白细胞明显增多，中性粒细胞显著增高;X线检查可发现肺炎变阴影。病侧呼吸运动减低，语颤增强，叩呈语音或实音，呼吸减弱，可听到气管呼吸音和湿罗音。 煤尘肺煤尘肺并发症状并发症状 (一)煤斑 煤斑是煤工尘肺最常见的原发性特征性病变。虽非特异，但应列为诊断的基础指标。肉眼观察呈灶状，黑色，直径2-5mm，圆或不规则形，多在肺小叶间隔和胸

9、膜交角处，表现为网状或条索状。 镜下可见，有的相邻肺泡腔肺泡管内充满煤尘细胞，肺泡间隔消失，致使煤斑增大融合，局部气腔扩大。煤尘及煤尘细胞沉积多在呼吸性细支气管以及其相应的小血管围呈现出袖套状。 有的煤斑与周缘的肺泡壁相连接，成为星芒状或蜘蛛网状。煤斑周围有灶周性肺气肿。煤斑主要由煤尘颗粒、煤尘细胞、成纤维细胞、网织纤维和少量的胶原纤维组成。 煤尘肺煤尘肺 (二)肺气肿 煤工尘肺常见的灶周肺气肿有两种：其一是散在分布于煤斑旁扩大气腔，为局限性肺气肿；其二是在肺内煤斑的中心或煤尘灶的周边，有扩张的小气腔，居小叶中心，称为小叶中心型肺气肿，是煤工尘肺病理的又一特征。 镜检可见到呼吸性细支气管壁平滑

10、肌及弹力纤维减少或消失，从而导致呼吸性细支气管扩张，引起肺气肿。如果病变进一步向肺泡管、肺泡道及肺泡发展，波及全小叶，即可引起全小叶肺气肿。此时临床上会出现明显症状和呼吸功能损害，严重时便可导致肺心病。 (三）煤矽结节 煤矽肺时出现煤矽结节，肉眼观察呈类圆形或不规则形，大小2-5MM或略大，色黑、质实、肺切面上稍向表面凸起。 镜下所见典型煤矽结节，其中心部呈同心圆排列的胶原纤维有时发生透明性变，之间有煤尘沉着，其周围较宽的外壳中有大量煤尘细胞、成纤维细胞；网状纤维和少量的胶原纤维；并沿邻近的肺泡间隔或其他间质，向四周延伸呈放射状。 非典型的煤矽结节组成成分与典型结节类同，只是无胶原纤维核心，纤

11、维排列不规则并较为松散。煤工尘肺病例，有时镜下可见矽结节，合并结核时，煤矽结核结节。 (四)弥漫性纤维化。 在肺泡间隔、小叶间隔、小血管和小支气管周围以及胸膜下，早期大量煤尘沉积，巨噬细胞集聚增生并吞噬粉尘，随后纤维增生，间质增宽变厚，晚期形成粗细不等的条索和弥漫性纤维网架，肺间质纤维增生。 (五)块状纤维化 大块纤维化或进行性块状纤维化，是晚期煤矽肺的一种表现。其直径大于1cm，多出现于两肺的上、中野，右肺多于左肺。病灶多为不整形，少数呈圆形或类圆形，色黑质硬，稍有弹性，边界清楚。 镜检病理改变分两种类型：其一是弥漫性纤维化，病灶中见不到结节性改变；其二则在弥漫性纤维化。 病变中可见结节性改

12、变。在上述两种病变的间质纤维化组织中和大块融合性病灶周围，沉积大量煤尘和煤尘细胞。有时在团块病灶中见到空洞形成，洞内积贮墨汁样坏死物质。 大块病灶周围可见明显的代偿性肺气肿，在肺的边缘可见边缘性肺气肿。 胸膜改变一般较矽肺为轻，在脏层胸膜下，特别是与小叶间隔相连处有数量不等的煤尘沉着、煤斑、煤尘纤维灶及煤矽结节等。 肺门和支气管旁淋巴结多肿大，色黑质硬。镜下可见媒尘、煤尘细胞灶和煤矽结节。治疗方案治疗方案 1.对因治疗 洗肺 2.对症治疗 有明显咳嗽、胸痛等症状，作相应处理。有支气管肺感染者，用抗菌药物控制感染。 3.支持治疗 即营养治疗合并症和并发症 肺结核 支气管炎、肺炎、肺气肿和肺源性心

13、脏病 自发性气胸 （1）肺结核 肺结核可以使尘肺病的症状加重。除气急、胸痛外，可能有全身无力、疲劳、盗汗、潮热及咳嗽、吐痰、咯血等。血沉可以加快。痰化验可能找到结核杆菌。肺部可以听到局限性的湿性啰音等。胸部X线片上除看到尘肺病变外，还可看到结核病变。 （2）支气管炎与肺炎 支气管炎与肺炎这两种病也是尘肺病人比较常有的并发症，其中以支气管炎更常见。当尘肺病人并发支气管炎时，其表现有咳嗽、吐痰、发热等症状。如并发支气管肺炎时，则咳嗽更加厉害，发热、气急较明显。当并发了大叶性肺炎时，则发病比较突然，高热、吐铁锈色痰、胸痛与气急更显著，还可能有口唇及口角发生泡疹等。 化验检查时，可发现白细胞增高，特别

14、是大叶性肺炎，增加比较显著。X线检查时，这三种病各有不同的疾病特点。 （3）肺气肿 肺气肿是较常见的并发症。往往随着病情的发展，肺气肺也越严重。肺气肿的主要表现是慢性进行性的呼吸困难和缺氧。检查时，典型肺气肿病人可以看到有呼吸短促、两肩高耸，颈部因而变得较短，胸部外形像桶状等。 肺功能检查可有不同程度的损害。 X线照片和透视检查都可以看出肺气肿的变化特点。 （4）肺源性心脏病 肺源性心脏病就是由于肺部疾病的原因而引起的心脏病。 尘肺病人发生肺源性心脏病的主要表现有：除尘肺的症状外，还可能有气急加重，以至感到呼吸很困难，口唇及指甲发绀也比较明显。 当发生心力衰竭时，可能出现昏迷或者昏睡。 检查时

15、，就有肺气肿的各种表现。X线检查可以发现心脏的阴影有改变，如肺动脉段突出，右心室扩大等。 （5）自发性气胸也是尘肺病比较常有的并发症。尘肺并发气胸是急症，诊断不及时或误诊，可造成严重后果。 尘肺病人发生自发性气胸时有什么表现呢？当发生局限性气胸时，可以没有什么症状或仅感到胸部发闷发紧。当发生比较广泛的气胸时，可能突然感到胸痛和呼吸困难，胸痛可放射至发生气胸的这一侧的肩部、手臂和腹部；同时还可能有脸色苍白、发绀、出汗等。 当检查病人时，可发现脉搏比较细微，血压下降，肋间隙增宽，心脏及气管移向，叩诊时，声音比平时响亮，呈鼓音，呼吸音减弱或者消失等；X线检查时，可以很清楚地看到自发性气胸的情形。疾病预防疾病预防