BNP与NT-proBNP对心衰诊断与治疗的临床意义

1、BNP与NT-proBNP对心衰诊断与治疗的临床意义作者：韩雅玲（沈阳军区总医院）赵昕（沈阳军区总医院）关键词：韩雅玲心衰 BNP AHF慢性心力衰竭（chronic heart failure , CHF是一种复 杂的临床症候群，是各种心脏病的终末期表现。随着人口老龄化、急性 心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI ）发病率的增加和现代 人不恰当生活方式的悄然流行，CH林口急性心力衰竭（acute heart failure , AHF发病率呈逐渐上升。文献报道，55岁-64岁年龄组人群 CHF的发病率是%, 75-84岁年龄组其发病率升至,老年人群CHF

2、的总发病率是% -2%。在我国，每年因CHFA院患者超过一百万，每个医 保患者中至少1人会在出院30天内再次入院，最常见原因是 CHF反复 发作，据统计因CHF主院的费用占总治疗费的67%-75 % o近10年来, 随着对CHF发病机制的逐渐深入，对其的治疗效果已有很大提高，显著 降低了 CHF的致残率和致死率。然而，对 CHF患者的早期诊断仍存在困 难，尚缺乏大家认可的简便、经济、实用的检测手段。本文就血浆脑钠 肽（brain natriuretic peptide, BNP ）与 N 末端 B型脑钠肽前体（NT-proBNB在心力衰竭诊断中价值的进展和现状做一综述。一、BNP生物学特性19

3、88年日本学者Tetsuji Sudoh首次从猪脑内分离得到一种多肽， 命名为BNP目前认为，在人类和脊椎动物存在着利钠肽（natriureticpeptide, NP ）家族，这个家族至少包括了心钠素（ ANP, BNP, C型钠 尿肽（CNP, D型利钠肽（DNP, V型利钠肽（VNP和尿扩张素（Urodilatin ）。其中，BNP在CHF诊断（尤其是早期诊断）中的价值和 意义日益引起人们的重视。1、BNP的分泌：正常人的BNP以颗粒形式储存于心房肌，其浓度约为心室中的100倍，但心室是BN哈成、分泌的主要部位。心室壁在血容量增加和压力 超载刺激下BNP mRNA达增加，翻译形成具有13

4、4个氨基酸的BNP原 前体（pro-proBNP）。此前体通过酶切成108个氨基酸的BN晦（proBNF）, 再在氨基端切l-76氨基酸成NT-proBNP,所剩下的77-108位氨基酸即 为BNP2、BNP的半衰期：BNP的生物半衰期为 23min,平均清除率为/ min。NT-proBNP与BNP 呈等摩尔释放，但在心力衰竭时血浆 NT-proBNP的浓度比BN嘀2-10 倍，半衰期为60-120min°NT- proBNP在体外4c环境下能保存6d, 20c 能保存10d,而BNPg温下4存4h, 4c下24 h, -20 C保存 72h。 可见，在体外NT-proBNP比BN

5、P更加稳定。3、BNP的生理功能：BNP释放入循环后，受脑钠肽 A型受体（NPR-A和脑钠肽 C型受体（NPR-C两种受体调节。这些受体定位于细胞膜上。BN吗NPR-A 受体结合后，跨膜转运催化鸟普三磷酸转化为环磷酸鸟甘（ cGMP的循 环。cGMFW强大的舒张血管、降低周围血管阻力的作用，并作为NP的第二信使，从而发挥其促进肾脏排钠利尿的生物学活性。另外， BN阿 以看作是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS的天然拮抗剂，可提高肾小球滤过率，有效防止水钠潴留，同时抑制交感神经系统。BN商张血管的作用与血管口径相关。血管口径越大，对 BNP的反应越强，口径 越小，反应也逐渐减弱，这可能与不同

6、血管的受体密度存在差异有关。健康人静脉注射BNP缩短心室等容舒张期的时间，明显增加E/A流速积分比率，改善舒张期充盈功能，改善心肌重构。4、BNP的病理生理功能：当CHF寸，血容量的增加导致心室壁张力增加，NP系统被显著激活，心室压力及室壁张力增加或心室扩张，心室腔增大，引起BN的泌、释放增多。BNP1过与靶细胞特异性受体结合，激活鸟甘酸环化酶，促 进胞内环磷酸鸟甘合成增加，以第二信使发挥作用。已有较多研究表明， 血浆BNPZK平与左室舒弓末期压力（LVEDP呈正相关，与左室射血分 数（LVEF）呈负相关。在 CH理期即可出现血浆 BNP NT-proBNP水平 增高，而且增高的幅度与其严重程

7、度呈正相关。二、NT-proBNP对心力衰竭诊断的意义1、AHF的诊断：血浆NT-proBNP水平对AH林口 CHF勺诊断都具有显著意义， 有文献报道：心源性呼吸困难患者早期在胸片和心脏超声尚未有解剖结 构和血流动力学异常之前 BNP（包括NT-proBNP）即可出现明显改变， 无症状心衰组患者的NT-proBN琳度也有明显升高。对于一些老年患者， 常存在心力衰竭合并肺功能障碍，或肺部疾病合并心功能障碍，使用 NT-proBNP作为鉴别指标后可找到主因，使治疗更具有针对性，缩短了 疑似患者的确诊时间，减少就医费用，甚至改善转归，是一项很好的筛查、诊断及预后指标。因此，血浆 NT-proBNP应

8、当成为AHF患者的常规检查。Steg等对有急性呼吸困难症状的患者进行超声心动图和血浆BNP检测，发现CHF患者较非心力衰竭患者年龄偏大 （68. 5岁 比 岁），LVEF 偏低（比 %）,血浆BNPZK平明显增高（683比129 pg/ml）。在诊 断心力衰竭方面，BNP的ROC®线下面积显著高于LVEF的ROCffi线下面 积（比）。若以BNP> 100pg/ml作为诊断心力衰竭的诊断标准，敏 感性为89%,特异性为73%。而LVEFC 50%的敏感性为70%,特异性 为77%。两者单独使用的确诊率分别为 67%和55%,联合使用后可提 高到82%。若进一步结合临床症状、EC

9、函胸片情况则可提高到%。Gustasson等对367例怀疑心力衰竭的病人进行 NT-proBNP 测定和心脏超声检查，结果表明：在LVEFC 40%和0 30%的病人，NT-proBNP的ROCffi线下面积分别为 0,87和，以125pg/ml （>75岁） 为切点在LVEF>40%的病人其诊断敏感度、特异度为97%、46%,阳性、阴性预测值分别是15%、99%,在LVEFC 30%病人其诊断敏感度、 特异度为100%、56%,阳性、阴性预测值分别是7%、100%,以450Pg /ml （< 75岁）为切点并不提高诊断率，也就是说NT-proBNP > 125pg /

10、ml能有效地排除心力衰竭。应用 NT-proBNP诊断心力衰竭的研究表 明：NT-proBNP诊断心力衰竭的准确性在于它的高阴性预测值（100%）从而使其能很好的排除心力衰竭，提高了其对心力衰竭的诊断率。2009年3月ACC%AHA JAMAF口 Circulation 杂志发表的更新版的2009 成人心力衰竭诊治指南更强调了 BN所口 NT-proBNP的价值，推荐用于 呼吸困难而尚未确定心源性的患者，最后的诊断需结合所有临床资料而 非仅凭此单项指标（I-A ）。在病情危急、临床心力衰竭诊断不清患者 的诊断及其危险分层中，BN历口 NT-proBNP均有价值（IIa-A ）。2、慢性舒张性心

11、力衰竭的诊断：目前，舒张性心力衰竭（DHF的诊断尚缺乏准确、高效的方法。BN嗽度测定对于（DHF的诊断确有一定的应用价值，Emily等对294例患者进行了心脏彩色多普勒和血BNP7K平检测，发现DHF组的平均血BNP7K平较正常对照组明显增加。Angeja和Grossman也建议 使用“BN阳高而LVEF正常"来简单定义DHF Mottram等将BNPtK平与 心脏超声所评价的舒张功能障碍分级进行相关分析，发现两者密切相 关，尤其是II级及m级的DHF患者。Carsten应用心导管技术测定患者 的心脏舒张功能，经与血浆 BN所口 NT-proBNP做相关性分析后发现， NT-proB

12、NP较BNP有着更高的血浆浓度和稳定性，是一个更为敏感的诊 断DHF的检验指标。研究表明，在LVEF正常的心力衰竭患者，NT-proBNP 值和舒张早期左室的驰缓指数有关，如左室驰缓时间常数、舒张晚期左室驰缓指数、左室舒张末压和左室俯硬系数，NT-proBNP值也随左室舒张功能不全的程度而变化，NT-proBNP和左室舒张末压的相关性很高， 其价值在于除了对仅有症状的 DHF患者的诊断具有诊断意义外，还是左 室DHR庙床前期的理想筛查方法，如果选用较高的NT-proBNP（220pg/m1）值做为标准，即可达到很高的阳性预测价值，同时，当用 NT-proBNP120pg/ml做为标准时即有很高

13、的阴性预测价值，即：NT-proBN唯120pg/ml和220pg/ml时，其阴性和阳性预测值分别在 93% 和80%。因此，NT-proBNP无疑为排除DHF提供了一个新的有效手段。3、慢性收缩性心力衰竭的诊断：慢性收缩功能不全性心力衰竭以左心室扩大和LVEF降低为标志，是心衰的常见临床类型。与舒张性心衰比较，其住院死亡率更高。临床 上常以纽约心脏病学会 (NYHA心功能分级、左心室大小、LVEF等指标 来判断收缩功能不全性心力衰竭的病情和预后。近年的研究肯定了BNP和NT-proBNP作为心力衰竭的生化标志物的临床价值，二者在心力衰竭的诊断和病情判断中的临床价值相同。Jenny等的研究显示

14、以BNPmLVEFC 40%两个诊断标准相比较，诊断优势比为1:,而和其他所有临床 诊断标准比较其诊断优势比更高，为 1:。Troughton等的研究证实，对 重症收缩功能不全性心力衰竭患者以达到NT-proBNP> 200 pmol / L为目标进行强化治疗较常规临床治疗，能够更显著的降低患者的病死 率。三、NT-proBNP在心力衰竭预后评估及危险分层中的应 用多年以来，临床医生对心力衰竭患者心功能的评判都沿用 NYH粉级，仅依靠患者症状评定心功能极不可靠；用心脏超声检测心功能虽具备无创性的优点，但准确度取决于超声专业人员的技术水平，重 复性较差。NT-proBNP是更简单、方便、快

15、捷的用来评价心功能的检测 方法。其升高对于心力衰竭的预测是一个很有价值的标记物，反映出心力衰竭的严重程度，还可以作为重要的危险分层指标。Wieczorek等认 为血浆BNPZK平与心力衰竭的 NYH粉级呈正相关，NYHA I级的BNFPJ /ml ( pg/m1 ) , NYHA级的 BNFPJ 235pg/ml (137-391pg/m1) , NYHA m级的 BNM 459pg/ml （200-871pg/ml） , NYHAV级的 BN孙 1119Pg /ml （728-1300pg/m1）。因此，血浆BNPzK平具有较强的预测作用， 血浆BN时平与心力衰竭患者活动能力有相关性，是心功

16、能恶化的强预 测因子。Fonarow与Januzzi等报道在失代偿的收缩功能不全性的心力衰竭 患者，入院时白血浆NT-proBNP在住院期间死亡的患者显著高于存活出 院的患者；NT-proBNP值越高，住院病死率越高。在 NT-proBNP高于 3500pmol/L切点值以上者，预测死亡的敏感性、特异性和准确性均达 到70%左右，特别是其阴性预测值高达 98%,而阳性预测值（）与 实际住院病死率一致；入院时白血浆NT-proBNP值是失代偿的收缩功能 不全性心力衰竭患者住院死亡的独立预测因素。血浆中的BNP和NT-proBNP浓度与心力衰竭患者的病死率、再入院率以及发生猝死的风 险都明显相关，

17、BNP已成为心力衰竭患者预后的重要标志物。四、NT-proBNP对心衰治疗转归的判断Murdoch等将一些使用 ACEI的CHF患者分为BNP台疗组和 临床常规治疗组，两组均继续使用ACEI,但前者根据血浆BNPK平给予 BNPJ量上的相应增加（当BNP: 50pg/rnl时增加给药剂量），后者采 用经典的ACEI治疗方案，比较后发现两组扩血管治疗均可以逐渐降低 血浆BNPK平，但前者要强于后者，特别是在第个 4月时分别降低了 和12%,且BNP治疗组对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制作用更 强，并明显减慢了心率及平均动脉压。而在治疗前有较高BN限度的左心室舒张压（left ventricu

18、lar diastolic pressure, LVDP 患者，使用卡维地洛治疗后降低了病死率，减轻了心力衰竭，提示BN阿作为选择性B受体阻滞剂治疗心力衰竭的一项指标。另一项研究（n=69）将心力衰竭患者随机分为NT-proBNP监测组与常规临床监测组，其NT-proBNP目标水平定为200ng/ L。经过年治疗后显示，NT-proBNP监 测指导组比对照组的心血管事件（包括死亡、再住院及心力衰竭失代偿 事件）明显减少（p）,且上述事件出现延迟（p） , ACEI用量较高。 NT-proBNP监测指导组的NT-proBNP水平比基线下降了 79nmol/L,而 对照组仅降低3nmol/L。但是值得一提的是，该试验中B受体阻滞剂及 螺内酯的应用较少。有人认为NT-proBNP水平受药物影响较小，用其来 监测心力衰竭治疗药物的疗效可能优于BNP因此，BNP在心力衰竭治疗中可用于对治疗药物的选择及疗效监测，指导利尿剂和血管扩张剂的应用，有可能代替 Swan-Gans漂浮导管测