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文档简介
1、姓名:性别:女年龄:70岁民族:汉族住址:*婚姻:已婚出生日期:1947.04证件号码:*工作单位:暂无职业:务农详细地址:*联系电话:联系人:*矢系:本人入院日期:2017.4.6病历完成日期:2017.4.6病史申诉者:患者本人可靠程度:可靠过敏史(一)入院记录主诉:右肋部起水疱伴疼痛三天现病史:患者于三天前无明显诱因出现低热,周身困乏无力,在当地诊所按感冒治疗,疗效欠佳。两天 后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继 而局部皮肤出现大小不 一的红斑,在红斑上出现簇集14粟粒大小的丘疹、水疱' 丘疱疹。疱 壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以 红晕,疱间不相
2、融合,疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“带状疱疹”收入我 科。患者自发病以来神志清,表情痛苦,神情焦 虑烦躁,饮食正常,眠差,二便正常,体重无明显减 轻。即往史:平素体质一般,否认有食物药物过敏史。否认肝炎传杂性病史,否认“糖尿病'高血压”等慢 性病史,无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随社会正规进行。个人史:生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无不良嗜好。 婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭矢系和睦。疾病史。家族史:父母均已故,原因不详,否认家族传杂性及遗传14体格检查T 36.8 C P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 120/75m
3、mHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,査体合作。全身皮肤(见专科检査),未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵 敏。耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲 鼻腔 无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绡,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无 抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼 吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻 及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大
4、,心率80次/分 心音有力 节律整齐,各瓣 膜听诊区未闻及病理14杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科情况右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤出现大小不一的红 斑,在红 斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱'丘疱疹。疱壁紧张,内容清亮透明,疱周 绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常。辅助检查血常规:RBC441X 10叼1_, WBC:7.3 X 10®/L, Hb:135g/L, PLT : 249X 10
5、74;/L。心电图示:窦性心律,心电轴正常:腹部彩超:肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示:所测颅内部分 动脉血管血 流速度减慢。初步诊断:带状疱疹 医师:2017-4-6 09 : 20首次病程记录患者-女,70岁。以“右肋部起水疱伴疼痛三天。”为主诉入院。患者于两天前无明显诱 因岀现低热,周身困乏无力,在当地诊所按感冒治疗,疗效欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮 肤瘙痒、刺痛、灼热感,有时呈闪电样刺痛,继而局部皮肤出现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集性 粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张,内容清亮透明,疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤 颜色正常。为求进一步诊治,遂来我院,门诊以“带状
6、疱疹”收入我科。入院查:T 36.8 C P 80次/ 分R 20次/分BP 120/75mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神好,自动体位,查体合作。全身 皮肤(见专科检查)未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等 大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌、物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻 通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫纟甘,咽部无 充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形, 无肋间隙增宽及变窄,双测呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两
7、肺叩诊清音,无 浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿14罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80 次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型 及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,' 肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸 形,活动自如,生理反射存在,病理反射未QQ引出。辅助检查:血常规:RBC441X 10/L, WBC:7.3 X 10/L. Hb:135g/L, PLT : 249X 109/L。心电图示:窦性心律,心电轴正常;腹部彩超:1.肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示:所测颅 内部分动脉血管血流速度减慢。
8、初步诊断:带状疱疹。诊断依据1.右肋部起水疱伴疼痛三天。2疱成 簇而不融合,疱液澄清,疱壁紧张,皮损沿外周神经分布,排列成带状;鉴别诊断:肋间神经痛、水 痘。治疗计划:1 '完善相尖检査;2、抗病毒治疗;3、活血药物运用,改善患处血循环;4、微波治疗;5、对症治疗0医师:2017-04-7 8:23今日查房,患者诉,患处皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,全身不适,在红斑上出现簇集性粟粒 大小的丘 疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张,疱液清亮透明,疱疹周围皮肤发红,疱间不相融合,水疱部分糜烂,溃 疡可见脓液,群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布,各群相邻近融合成大片。皮疹未超过 正中线,腋下淋巴结
9、稍有肿大。考虑患者皮肤存在感染现象局部给予封闭药物解除末梢神经痛。观察病情发展,继续按原方案治疗。医师:2017-04-9 &30今日查房,患者诉:局部皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,皮肤感觉闪电样神经痛有明显减轻,前 胸自觉闷胀不舒。查体:神清精神欠佳,T 36.5 C, BP 120/65mmHgS区皮肤没有新生的疱疹岀现,原疱疹可见疱壁紧张,内容清亮透明,疱周红晕,疱间不相融合,个别水疱破溃结痂,眠 差,饮食及二便正常,吩咐患者疱疹禁忌用手挠抓,溃破疱疹用碘伏溶液消毒清洗,余不变按原方案 继续观察治疗。医师:2017-04-11 0&40今日查房,患者诉:皮损处疼痛明显减轻,瘙痒
10、、刺痛、灼热均有好转,査体:神清,精 神佳,疱 疹面积未再增生,部分包浆溃破,脓液已经吸收,无感染坏死现象,心肺听诊正常,肝脾肋下未触 及,饮食、睡眠及二便正常。患者病情得到控制,继续按原方案治疗。医师:2017-04-12 8:25今日査房 > 患者神清精神佳,诉,未再发现新生疱疹出现,皮疹处稍有隐痛,时有瘙 痒,皮损颜色变淡,疱疹干瘪结痂,部分结痂脱了,遗留末梢神经疼尚有,继续治疗。医师:2017-04-13 0&40今日査房 > 患者神清精神佳 > 诉,未再发现新生疱疹出现,皮疹处稍有隐痛,时有瘙 痒,皮损颜色变淡,疱疹干瘪结痂,部分结痂脱了。临床症状明显好转,
11、疱疹基本消失,患者今日出 院,院外继续巩固治疗,准其住院,已给予办理。医师:出院小结入院日期:2017-04-06出院日期:2017-04-13住院天数:7天姓名:*性别:女年龄:70岁入院时情况:患者以“右肋部起水疱伴疼痛三天。”为主诉入院查体:神志清,精神差,生命体 征平稳,心肺功能无异常。右M腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感,闪电样刺痛,局部皮肤出 现大小不一的红斑,在红斑上出现簇集14粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁 紧张,内容清亮透明, 疱周绕以红晕,疱间不相融合,疱间皮肤颜色正常。辅助检查:血常规:RBC441X W叼L, WBC:7.3 X 109/L, Hb:135g/L. PLT : 249X 10®/L。心电图示:窦 性心律,心电轴正常;腹部彩超: 1-肝弥漫性回
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