ICU护理工作流程

1、预防压疮护理流程操作者准备着装标准,洗手评估：使用压疮危险因素评估表用物准备：中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料 环境准备：室温适宜,遮挡患者,松盖被皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉受压皮肤状况：潮湿、压红、压红消退时间、水泡、 破溃、感染压疮判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期浅度 溃疡期、坏死溃疡期皮肤保护：温水擦洗皮肤,使皮肤清洁无汗液；肛周 涂达克宁散,预防大小便刺激淤血红润期：预防局部继续受压,使用气垫床等,有 条件者局部皮肤用透明贴或者减压贴保 护；炎症浸润期：保持压疮创面清洁,可用0.5%碘伏消毒; 有水泡者：先用0.5%碘伏消毒后用无菌 注射器抽出水泡内的液体然后用敷

2、料包 扎.溃疡期：定时换药,去除坏死组织,促进创面愈合 告知患者及家属皮肤评估的结果,讲解预防压疮的意 义和方法及配合的要求帮助患者、家属选择适当的预防举措指导功能障碍患者者尽早开始功能锻炼指导患者饮食、增强营养,增加皮肤反抗力和创面愈 合水平教会患者及家属预防压疮的举措感觉障碍者慎用热水袋或冰袋整理床单位整理用物、分类放置洗手记录对活动水平受限的患者,12小时被动变换体位；12、受压皮肤在解除压力30分钟后,压红不消退者应该缩短翻身间隔时间；3、长期卧床患者可以使用充气气垫床、或者采取局部减压举措,如水垫等4、骨突处皮肤可使用水垫保护；5、对大小便失禁者及时清理,保持局部清洁枯燥；6、感觉障

3、碍者慎用热水袋或冰袋,预防烫伤或冻伤；7、增强营养,根据病情和患者饮食习惯,给予营养均衡的肠内或肠外营养治疗,促进创面愈合.,血管活性药物使用流程核对药名、剂量、用药时间、用药途径、摆药、加药核对执行打印贴瓶签、输液卡、双人核对无误摆药、双人核对药物名称、总剂量、药物失效期吸药后瓶签签名并签写时间床边做好查对工作血管活性药物对血管刺激大,选择外周静脉留置针确认穿刺管道在血管内方可用药在注射泵或床头上挂“高危药及“防渗漏标识牌假设有两条以上补液,必须在头皮针处贴上所用血管活性药物的标识长嘱在执行单上签名临嘱在医嘱执行单及临时医嘱上签名观察、记录密切观察病人心律、心率、血压等情况及用药效果,如有异

4、常及时报告医生注意管道是否通畅,穿刺口周围皮肤情况在护理记录单上准确记录血管活性药物的名称、剂量、速度,严格做好交接班厂1.血管活性药物必需及时、精确地以微量泵应 用,禁止快速推注血管活性药或用生理盐水快 速冲管及随意停用2 .超过24小时应重新配置更换输液延长管及头 皮针3 .更改用药速度后及时在护理记录上修改4 .可达龙必须用5%G解释,硝普钠要避光LJ入出MRS阚人隔离房程序穿普通工作服松开隔离衣腰带脱手套洗手、戴圆帽、口罩用快速手消毒剂消毒双手穿清洁隔离衣|如手套破| :损有可见 j污染物,i j请先用流| ；动水洗手 :再进行手 j消毒|脱隔离衣除口罩、圆帽特殊感染病人被服处理流程u

5、隔离衣处理参照此流程操作者着装：戴手套、标准外科口罩、圆帽及隔离衣.病人使用后的被服放入黄色塑料袋内,并扎紧袋口拿出隔离病房门口,再外套清洁密封黄色塑料袋并扎紧袋口,贴上“接触隔离标签,放于特定存放点 通知被服中央被服中央派专人、专车到病区回收被服洗洁中央专炉消毒、清洗、消毒被服注：此流程只适于非传染病区1约束带使用操作流程操作者准备着装标准、洗手评估：患者病情、意识状态、肢体活动度；约束部位 皮肤色泽、温度及完整性；需要使用保护具的 种类和时间用物准备：全身约束法：凡能包裹患儿全身的物品皆可使用,如大毛巾、毛毯、大单等肢体、肩部约束法：约束工具约束带或约束背心、约束衣、保护垫棉垫等病人准备：

6、核对患者,将患者肢体摆放于功能位,告 知病人及家属.征得病人或家属的同意必要 时签同意书携带用物至床旁肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕 部或者踝部；将约束带打成双套结套在棉垫外,稍拉 紧,使之不松脱；将约束带系于两侧床缘；为患者盖 好被整理床单位及用物肩部约束带：暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫; 将约束带置于患者双肩下.双侧分别穿过患者腋下, 在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被整理床 单位及用物全身约束法：多用于患儿的约束.将大单折成自患儿 肩部至踝部的长度,将患儿放于中间；用靠近护士一 侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧,自患儿腋 窝下腋于身下,再将大单的另一侧包裹

7、手臂及身体后, 靠护士一侧身下；如患儿过分活动,可用绷带系好 观察约束效果观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况观察患者的呼吸和面色询问患者的感受1 I- 记录约束原因、方法和部位,起止、松解和间隔时间诚渊记录患者全身和约束部位皮肤情况L-记录约束相关并发症的处理举措及效果床边交接班/I.极度消瘦、局部血液循环障碍的患者,准备柔软的保护垫2 2.约束带系成活结,松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不 影响血液循环为宜,以能伸进一、二手指为原那么3 .约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上约束背心,不能系在床栏上4 . 1530min巡视患者一次,约束带2h松解一次,每个部位 间歇1530min5 .翻身

8、或搬动患者时,应松解约束带6 .松解约束带时,增强看护,预防意外的发生7 .观察末梢循环情况：皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血 管充盈时间、水月中等.遇约束部位皮肤苍白、紫荆、麻木、 刺痛、冰冷时,应立即放松约束带,必要时行局部按摩8 .约束带只能作为保护患者平安、保证治疗的方法,使用时问不宜过长,病情稳定或者治疗结束后,应及时解除约束口服给药操作流程操作者准备：着装标准、洗手评估：患者病情、口咽部情况、合作程度、进食能力、药物过敏史、药物相关知识的知晓程度 物品准备：药盘、服药执行单、药杯、服药药匙、 研钵核对执行单：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时 问、用法、药品质量药物有效期按医嘱时间,

9、携带服药执行单、药物到病床,再次 核对无误后给药协助患者服药,说明考前须知 再次插队患者姓名、床号、服药执行单再次核对 如患者对服药提出疑问,应及时重新核查整理：及时清洁发药盘整理记录洗手在服药执行单上签名观察用药后的效果及不良反响：如有异常,及时与 医生联系:一及时处理并记录八: 对自理水平缺陷者应协助服药.2、吞咽水平差者应防误吸；呕吐者应在呕吐间隙期给药,剧烈呕 吐者不宜口服给药,并及时报告医生.3、观察用药后的效果及不良反响：如有异常,及时与医生联系, 及时处理并记录.4、要掌握特殊药物的服用要求和考前须知：如洋地黄类药、降糖 类药、抗排斥类药等.5、如需要研碎药物给药时,必须了解各种

10、药物是否能研碎服药, 如长效剂、缓释剂、油剂等等剂型是不能研碎服药的,应及时 告知医生处理.1A班工作流程07:30接班,提前15分钟到科室.阅读护理记录,交接物品 A班：清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车、急救箱、病 人订餐卡.2班：检查N班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况.晨会：有重要事情讨论或传达文件要组织晨会.晨会/总交接- 总交接班：由N班汇报病人动态后,按床号顺序交班：床号姓名、年龄、诊断、病情、治疗、护理、特殊用 药、饮食、皮肤等., 检查病人：皮肤情况及各种管道置管深度,是否通畅.床边接班检查物品：床边用物品是否齐全及是否在有效期内, 床单位 整洁.治疗：执行本班内的长期、

11、临时医嘱.执行治疗/转运 LI护理：与D班一起完成病人口腔护理、会阴抹洗、床上浴 转运：负责护送病人检查、转科、出院,准备麻醉床.接收 新病人,对病人进行入院宣教,对家属说明探视制度.i观察病情：床边观察病人,准确测量记录生命体征、脑科观观察病情/记录一察、出入量情况,发现异常立即告知医生,及时处理.记录：按书写要求完成护理记录单及体温单 交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况处理好用过的物品,为接班者作好用物准备,详细交班1、Ai为当班组长,要熟悉全区病人的病情,负责组织抢救工作.2、检查抢救车及急救箱的药物有效期,应更换,用完物品要及时补充.3、有效期：安尔碘1周,酒精1周,开启

12、棉签24小时,注射用水、 灭菌石蜡油24小时.4、换管：一次性使用呼吸机管道1周更换1次,屡次使用呼吸机管道 1周更换1次.5、每张床配置呼吸球囊1个,听诊器1个,体温计1支.6、A、N、参加交接全过程,X、A降在不是本组交班时先整理病人 或床边物品.sP班工作流程接班,提前15分钟到科室,阅读护理记录,交接物品 R班：清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车、急救箱、病人订餐卡.2班：检查A班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况.f 分组接班：熟悉病人情况十知道,做到七不接.床边接班 检查病人：皮肤情况及各种管道置管深度,是否通畅I 检查物品：床边用物品是否齐全及是否在有效期内.接待家属执行治疗/

13、转运观察病情/记录接待前：整理床单位,暂停护理操作.接待时：耐心解答家属提出的护理问题,医疗问题请管床医 生接待.治疗：执行本班内的长期、临时医嘱和检验医嘱.转运：负责护送病人检查、转科、出院,准备麻醉床.接收新病人,对病人进行入院宣教,对家属说明探视制度.观察病情：床边观察病人,准确测量记录生命体征、脑科观 察、出入量情况,发现异常立即告知医生,及时处理.记录：按书写要求完成护理记录单及体温单.交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况.处理好用过的物品,为接班者作好用物准备,详细交班.1、Pi为当班组长,要熟悉全区病人的病情,负责组织抢救工作.2、检查抢救车及急救箱的药物距离失效期

14、3个月时,应更换,用完物 品要及时补充.3、有效期：安尔碘1周,酒精1周,开启棉签24小时,注射用水、 灭菌石蜡油24小时.4、如抢救或医疗操作时,暂停接待.5、十知道：床号、姓名、诊断、病情、治疗用药情况及不良反响 护理、饮食、皮肤、职业、学历.6、七不接：病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各种治疗未完成、物品数量不符.每张床配置呼吸球囊1个,听诊器1个,体温计1个N班工作流程接班,提前15分钟到科室,阅读护理记录,交接物品.N班：清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车、急救箱、病 人订餐卡.2班：检查P班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况.分组接班：熟悉病人情况十知道,

15、做到七不接.检查病人：皮肤情况及各种管道置管深度,是否通畅. 检查物品：床边用物品是否齐全及是否在有效期内.治疗：执行本班内的长期、临时医嘱和检验医嘱.转运：负责护送病人检查、转科、出院,准备麻醉床.接收 新病人,对病人进行入院宣教,对家属说明探视制度.观察病情：床边观察病人,准确测量记录生命体征、脑科观 察、出入量情况,发现异常立即告知医生,及时处理.记录：按书写要求完成护理记录单及体温单.交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况.处理好用过的物品,为接班者作好用物准备,详细交班.N为当班组长,要熟悉全区病人的病情,负责组织抢救工作.2、检查抢救车及急救箱的药物距离失效期 3个月时,

16、应更换,用完物 品要及时补充.3、每张床配置呼吸球囊1个,听诊器1个,体温计1个.4、有效期：安尔碘1周,酒精1周,开启棉签24小时,注射用水、 灭菌石蜡油24小时.5、十知道：床号、姓名、诊断、病情、治疗用药情况及不良反响 护理、饮食、皮肤、职业、学历.6、七不接：病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道 不通、各种治疗未完成、物品数量不符.轴线翻身操作流程操作者准备：着装标准,洗手.评估：患者病情、意识状态、肢体活动、损伤部位、体重、 伤口情况、解释、问二便.用物准备：中单、枕头、颅骨牵引者备薄枕.环境准备：室温适宜,遮挡患者,固定病床.核对患者,放低床栏,松开被尾,协助患者去枕

17、仰卧,双手 放在腹部,置中单于患者身下.两名操作者分别站在患者两侧,抓住靠近患者肩、腰背、牌 部处中单,平移患者至床旁.将患者靠近第一操作者侧的手置于头侧,对侧于腹部,近侧 下肢伸直,对侧下肢屈曲.第一操作者抓住患者肩、牌处中单的远侧,第二操作者手置于患者背、臀部.第一操作者指挥,两人动作一致,将患者头、颈、肩、腰、 牌保持在同一水平上,翻转至侧卧位.观察引流管、伤口敷料、背部皮肤情况.将一软枕放于患者背部支持身体,另一软枕放于两膝之间并 使双膝呈自然弯曲状,截瘫患者用小枕垫好内外踝.,勿,其、颈椎骨骨折时,三人操作,一名操作者固定患者头部,由此操作者指挥,固定头部沿纵轴向上略加牵引,使头颈随

18、躯干一起缓慢移动 扭曲或旋转患者头部,以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡 余两名操作者同上.2、翻转脊椎患者时,应注意保持脊柱平直,以维持脊柱的正确生理弯 度,翻身角度不能超过60度.丁咽拭子标本采集操作流程查对、摆体位留取标本操作者准备：着装标准、洗手、戴口罩评估：患者病情、意识、合作程度、心理反响、解释、问二 便用物准备：无菌咽拭子培养管、酒精灯、火柴、压舌板、手 套、手电筒、检验标签、标本筐查对医嘱：住院号、床号、姓名、流水号、检查工程 取舒适体位,解释取咽拭子的目的、方法和配合考前须知 点燃酒精灯、戴手套检查口咽部粘膜情况用培养管内的无菌长棉签擦试腭弓两侧和咽、扁桃体上的分 泌物在酒精灯火焰上消毒试管口棉签插入试管后,在火焰上消毒试管口及案子、塞紧脱手套、洗手查对、贴标签整理床单位协助病人取舒适体位整理用物、分类处理洗手记录电脑知晓医嘱签名 及时送检1、采集时为预防呕吐,应预防在患者进食后2h内进行,动作, 要轻、稳、敏捷、预防引起患者不适2、注意棉签不要触及其他部位,保证所留取标本的准确性3、采集后要及时送检,预防标本污染,