脑梗死病案模板

1、作者:日期:入院记录姓名：XXX出生地：山东诸城性别:女职业:农民年龄：75岁入院时间：2016-1-1 1 4 :5 0民族:汉族记录时间：2016- 1 -1 15 : 50?病史陈述者：患者本人主 诉:头晕伴左侧肢体活动不灵1天。现病史：患者于1天前在家中被发现左侧肢体活动不灵，左上肢上 抬困难，左手持物不稳，左下肢站立困难，行走不稳,有左口角歪斜，伴 头痛、头晕、恶心,无呕吐,无饮水发呛及吞咽困难，无耳鸣及听力下降,无发热、四肢抽搐及意识障碍。在外未处理，病情未见好转，即由其家 人送我院就诊。门诊以"脑梗塞、高血压病"收入院。自发病以来，患 者饮食正常，睡眠可,精神

2、差，大、小便无异常，体力下降，体重无明显 变化。既往有高血压病史10年，冠心病史1 0年及糖尿病病史6年,口 服：“依那普利片，硝苯地平片，二甲双胍片及格列齐特片”治疗，具 体用药剂量不详，服药欠规律。既往史：既往体质一般，无外伤史，无输血史，无药物及食物过 敏史，无肝炎及结核等传染病史及传染病密切接触史，预防接种史不 详。有胃大部切除术病史。个人史：生于本地，无外地久居及疫区停留史，无毒物及放射性物 质接触史，平素生活规律，无冶游史，无吸毒史，无吸烟及饮酒病史, 无服用药物成瘾史，平素少锻炼。月经婚育史：月经1 4 51岁，色正常，量中等,无血性白带及异常分泌物。适龄结婚，育有3女1子,子女

3、皆身体健康。家族史：丈夫1 0年前死于脑出血。无家族性遗传病、肿瘤及传染 病史。体格检查T 3 5. 5C P 80 次/ 分R 17 次/ 分BP 1 60/80mmHg老年女性，发育正常，营养一般,神志清，精神不振，自主体位，查 体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及 肿大。头颅大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛 ，眼睑无水肿，结膜无充血、出血、巩膜无黄染，角膜透明。耳廓无畸形，外耳道无异常 分泌物，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无紫 绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无颈静脉充盈及搏动异常 ，气管居 中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度均等，

4、未触及胸膜摩擦 感，触觉语颤无差别，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无弥散性博动 ，心尖搏动左侧 第五肋间锁骨中线内0.5CMO心脏浊音界不大，心率8 0次/分，律齐, 心音有力,A2 >P 2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦 音。腹部平坦，柔软,无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无 叩痛,无移动性浊音，肠鸣音无亢进，未闻及血管杂音。肛门、直肠、 外生殖器未检查。脊柱无畸形，活动可，无叩击痛。四肢无畸形 ，关节 无红肿，双下肢无水肿。专科检查神志清,精神不振，记忆力，理解力,计算力、定向力正常。双眼睑无下垂,双侧睑裂对称，

5、双侧眼球无前突、内陷,无偏斜，双眼球向各 方向运动充分。无复视，双眼球可见水平眼震。双侧瞳孔等大等圆,瞳孔直径约0.3cm,对光反射灵敏,辐辏反射正常,角膜反射正常。面部 感觉正常。双侧额纹对称，闭目有力。右侧鼻唇沟浅，下颌向右侧偏斜, 悬雍垂居中，双侧软腭动度好，伸舌尚居中，无舌肌萎缩及震颤。颈部 无抵抗,Ke r nig征（-），Br ud z i mnski征（一）。四肢肌肉无萎缩及肥大,左侧上肢肌力4级,下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级。右侧肢 体肌张力正常。无不自主运动，腹壁反射，肛门反射正常，肱二头肌、 肱三头肌反射、桡骨膜反射，膝腱反射、跟腱反射（+ +）。双侧H offm ann

6、征（-）,左侧 Bab in sk i征（+），左侧 Ch add o ck 征（+），左侧Op pen heim 征（-），左侧 Go nda征（）。右左侧 Babi nski 征（）， 右侧 Chaddock征（-）,右侧 Opp enhe im 征（-），右侧 Go nda 征（-）。辅助检查暂缺初步诊断：1、脑梗塞2、高血压病（n级，极高危组） 3、糖尿病 4、冠心病医师:2 0 16-1-115: 0 5首次病程记录病例特点:1老年女性。2 主因"头晕伴左侧肢体活动不灵1天"入院，1天前前在家中 无诱因出现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物费力，左下 肢行

7、走不稳，无耳鸣及听力下降伴头痛、恶心，无呕吐，无饮水发呛, 无发热、四肢抽搐及意识障碍。3体格检查:B P 1 60/90mmHg神志清,精神不振,头颅大小正常, 无畸形,双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸 音清,未闻及干湿性啰音。心率8 0次/分，律齐,心音低钝，A2>P2 , 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。4 专科查体：言语不清晰，双眼球向各方向运动充分，双眼球未 见水平眼震。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌 偏左。颈部无抵抗，Ker ni g征（-）,B rudzimnski征（）。左侧上 肢近端肌力4级，远端肌

8、力4级,下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级。左侧肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。左侧Bab i n sk 1征（+）,左侧 Chadd ock 征（+）,左侧 Op penhe im 征（-），左侧 Go nda征（） 右侧Babinski征（-）,右病理征阴性。初步诊断：1. 脑梗塞2. 高血压病（n级,极高危组）3. 糖尿病4. 冠心病 诊断依据:1、主因"头晕伴左侧肢体活动不灵1天"入院。2体格检查：BP16 0/90mmHg神志清，精神不振,头颅大小正常， 无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐,心音

9、低钝,A 2> P2, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。3专科查体:言语不清晰，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。颈部无抵抗,Kerni g征（），Brud z imn ski征（）。左侧上肢近端肌力 4级，远 端肌力4级，下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级。左侧肌张力降低，右 侧肢体肌张力正常。左侧Babi ns k i征（+），左侧Chaddoc k征（+）, 左侧O ppen heim征（），左侧Gon da征（-）右病理征阴性。鉴别诊断:1.脑出血：可有左侧肢体活动不灵，左侧减反射活跃，左侧病理征 阳性，可有左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，言语不清，可有脑血管病的起 病方式，但颅脑C T可发现有出血性病灶。本患者不符合。2、椎基底动脉供血不足：多见于中老年人，有高血压病史，亦可 由颈椎病引起，起病急，以头晕，恶心、呕吐为主要表现。查体可见有 眼震,多无其