神经外科患者经皮胃镜下胃造瘘术肠内营养的临床观察

1、    神经外科患者经皮胃镜下胃造瘘 术肠内营养的临床观察        中分类号：R651；R151.4文献标识码：A文章编号：1002-0780(2000)06-0040-02我科自1997年9月1999年10月，对31例神经外科患者行经皮胃镜下胃造瘘术(PEG)，操作简单，管饲安全方便，易于护理，病人全身情况明显改善，现报告如下。1材料和方法1.1一般资料1997年9月1999年10月，住院患者31例，男19例，女12例，年龄2075岁，平均47.5岁。患者疾

2、病和临床状态见表1。表131例患者的临床病情概况(例)营养不良*轻度中度重度昏迷*肺部感染褥疮*度颅脑损伤761123164脑溢血211753合计971228217* 31例患者中，28例有不同程度营养不良，3例营养状况尚正常范围。* 31例患者中，3例神志清楚，但咽反射消失。* 7例并发褥疮者，其中5例在院外发生。1.2手术方法患者平卧，适当使用镇静药物后，置入胃镜，在胃镜下对胃和十二指肠先行常规检查，将胃镜视野对准胃体前壁，充气使胃壁紧贴于腹壁，并可在腹壁上看见胃镜的投照光点；外科手术者在腹壁上定位，并在胃镜下观察胃壁上腹的贴附情况；确认胃壁与腹壁贴附良好后，腹部皮肤常规消毒铺巾，对穿刺点

3、逐层浸润麻醉；在腹壁上套管针穿刺，刺入胃腔内，置入导丝；胃镜操作者在胃镜下将导丝从胃内拉到口腔处，连接于造瘘管上；外科手术者将导丝从腹壁拉出，造瘘管经口腔、食道进入胃内，其末端经腹壁皮肤拉出；再置入胃镜检查造瘘的胃内端位置良好，即可在腹壁固定造瘘末端，并连接好调节开关和输液接头等。护士进行协助和观察病情。1.3术后护理手术12 h后，即可经造瘘管喂饲肠内营养液。造瘘管处皮肤每日观察，并以消毒液清洁。管饲方法、用量和消化功能观察与使用鼻胃管相同。2结果本组31例手术全部顺利完成，平均手术时间10 min。可在病床旁操作。术后加强了患者的营养支持，并对原发病进一步治疗后，12例重度营养不良患者情况

4、明显改善，7例中度营养不良和9例轻度营养不良患者恢复正常，其中6例在能经口进食后拔除造瘘管。因原发疾病加重死亡3例，造瘘管局部出现红肿和脓性分泌物3例，经局部加强换药治愈。带管出院家庭喂养10例，31例中21例术前肺部感染，7例度褥疮，术后很快得到控制。3讨论与分析PEG主要适应于各种原因不能经口进食，而胃肠道功能未丧失，需要长期营养支持及留置鼻胃管或鼻十二指肠管超过1个月，或不能耐受经鼻置管道者1，2。严重的原发脑损伤、脑溢血等因素，导致一些患者意识障碍持续时间较长，甚至呈持续性植物生存状态。肠内营养不仅为患者提供代谢能量来源，并且可给予胃肠道内的机械刺激，诱导肠粘膜代谢增强，保持和增加肠道

5、及肝脏的血流量，保持粘膜屏障和网状内皮系统的正常功能，防止肠道内细菌和内毒素的易位。长期留置鼻胃管，不仅患者主观不愿意耐受，并且可导致鼻、咽、食道粘膜糜烂、出血。在本组患者，鼻胃管留置时间超过7 d的患者，造瘘手术置入胃镜时，均可见到食道粘膜糜烂。长期留置鼻管，可导致鼻、咽及食管粘膜压迫性或腐蚀性溃疡。有2例非颅底骨折患者，分别在鼻胃管留置10 d和15 d后，发生呕吐“咖啡色胃液”，鼻胃管中也可抽出类似性状胃液，而胃镜检查仅见食道粘膜糜烂，胃和十二指肠粘膜均未见异常。进行PEG后，不再有此情况。此“咖啡色胃液”来源，考虑为食道粘膜压迫性或腐蚀性溃疡所致。另外，取消留置的鼻胃管，对于防止和治疗

6、贲门功能不全导致的吸入性肺炎和酸性返流性食道炎，也有重要意义。本组21例患者PEG术前肺部感染且疗效不佳及7例度褥疮难愈合，而在PEG术后，很快得到控制，这与患者的营养状况好转，机体免疫功能改善，以及胃液的食道返流减少有关。PEG术后，应对伤口密切观察。本组3例患者出现局部炎症反应和感染，考虑其原因为造瘘管固定过紧，局部循环条件差，以及分泌物引流不畅所致。因此，经过一段时间的营养治疗后，应根据患者的腹壁增厚情况，适当调节造瘘固定片的松紧，避免造瘘的胃内端陷入粘膜下的窦道中。术后管饲过程中，我们的体会是，术后6 h可经造瘘管注入庆大霉素8万单位，术后12 h可经造瘘管喂饲要素饮食，根据患者需要可

7、持续性注入或分次集中喂养。管饲时输液量应严格按胃排空的情况确定。本组患者中，最长管饲时间达10个月。由于其管理简单，均可在家庭中实施。本组带管出院继续家庭康复10例，随访示情况良好。在康复治疗中的患者，意识情况有所恢复，患者常常较难耐受鼻胃管对鼻咽部的刺激，常自行拔出鼻胃管，给临床护理工作带来不便。而胃造瘘管不引起患者的主观不适，易于耐受，且不限制患者的活动，有利于同时进行积极的康复运动和体疗，提高其生活质量和加速其康复过程3。对于某些神志清醒而吞咽反射障碍的患者，尤其有较大的实用价值。对于神志逐渐清醒的患者，在管饲同时可同时训练其经口进食达到基本正常后，即可拔除造瘘管。且造瘘管管径较鼻胃管相

8、对粗短，不易造成堵塞。PEG作为此类患者维持营养治疗及康复锻炼，是一种安全、有效、经济、方便的方法，值得推广应用。(本文承蒙本院神经外科朱先理副主任医师悉心指导，特此致谢!)  作者简介：周小波(1963)，女，1991年毕业于浙江医科大学护理系，1998年毕业于杭州市高等医学专科学校卫生管理第二专业，获成人本科学历，副主任护师。周小波(浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经外科，浙江 杭州 310016)张海琴(浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经外科，浙江 杭州 310016)钱条娣(浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经外科，浙江 杭州 310016)周云仙(浙江大学医学院附属邵逸夫医院

9、 神经外科，浙江 杭州 310016)参考文献：1SANT S M,GILVARRY J,SHANNON R,et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy-its application in patients with neurological diseaseJ.Irish J Med Sci,1993,162(11):450.2CIAGLIA F.De TRAGLIA J J.Percutaneous tracheostomy/gastrostomy in brain injured patients-a minimally invasive alternativeJ.J Trauma,1993,