《外科学病例分析》

1、.1.2患者男性，患者男性，36岁体重岁体重60Kg因阵发性腹痛、呕吐并停止排因阵发性腹痛、呕吐并停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，曾多次饮水、均引起呕吐，吐出物为食物，继而黄色混浊液体带臭曾多次饮水、均引起呕吐，吐出物为食物，继而黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射过味，昨天曾在当地医院静脉注射过50%葡萄糖葡萄糖40毫升。入院前排尿毫升。入院前排尿一次，深黄色，量约一次，深黄色，量约200毫升。查体精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，毫升。查体精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤

2、弹性明显减退，血压舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9Kpa,脉脉率率110次分，体温次分，体温37，心肺检查未发现异常。腹部普遍性膨隆，心肺检查未发现异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液PH7.30，PCO.76(正常值正常值5.586.65)，血清钠，血清钠122mmol/L,血清钾血清钾3.0mmol/L。住院后导尿吸出。住院后导尿吸出90ml深黄色尿液，未测比重，酸性反深黄色尿液，未测比重，酸性反应。应。住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体住院后腹部平片发现梯形液面

3、，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排尿尿700ml，胃肠减压抽出，胃肠减压抽出300ml,静脉血静脉血PCO5.62。 换算口诀：千帕换算成毫米汞换算口诀：千帕换算成毫米汞 柱，原数乘柱，原数乘7.5 4.7-6.0kPa、35-45mmHg 书上书上PCO正常值 病例病例.3思考题思考题、本例病人应考虑何种性质脱水？有否、本例病人应考虑何种性质脱水？有否电解质紊乱及酸碱平衡失调？电解质紊乱及酸碱平衡失调？、请设计住院后第一天的体液治疗方案：、请设计住院后第一天的体液治疗方案：（）补多少

4、？（）补多少？（）补什么？（）补什么？（）怎样补？（）怎样补？.4诊断诊断低渗性脱水低渗性脱水(中度中度)失代偿性代谢性酸中毒失代偿性代谢性酸中毒低钾血症低钾血症.5低渗性脱水病因1、呕吐食物(混有胃液) 黄色混浊液体带臭味(胆汁、肠液) 向体外丢失体液（等渗）2、 曾多次饮水只补（少量）水而没补充电解质曾注射50%葡萄糖40ml 低渗性脱水.6体征 精神萎靡，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退 （脱水） 血压12/9Kpa,脉率110次分 （血容量下降） 辅助检查 化验室检查：血清钠122mmol/L（中度） (轻度缺纳135mmol/L) (120mmol/L中度缺钠130m

5、mol/L) (中度缺钠40ml/h，补氯化钾，补氯化钾6g，相当于，相当于10% 氯氯化钾化钾60ml。 。.22补钾方案第一天补10%kcl 36g 即3060ml浓度不超过0.3% 即1000ml溶液中不超过3g 10%kcl(30ml)5%GS 500ml10%kcl 15mlIvdrip60gtt/min5%GNS 500ml10%kcl 15mlIvdrip60gtt/min.23纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒轻度代谢性酸中毒（血浆轻度代谢性酸中毒（血浆HCO3-为为1618mmol/L）:消除病因再辅以补充液体、纠正缺水后，较轻的消除病因再辅以补充液体、纠正缺水后，较轻的代谢性

6、酸中毒常可自行纠正，代谢性酸中毒常可自行纠正，不必过早应用不必过早应用碱性药物碱性药物，否则可能造成代碱，否则可能造成代碱重症酸中毒（血浆重症酸中毒（血浆HCO3- 低于低于10mmol/L）：）：立即输液和用碱剂。立即输液和用碱剂。临床上根据酸中毒严重程度，补给临床上根据酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3 溶液首次剂量可溶液首次剂量可100250ml不等，用后不等，用后24小时复查动脉血气分析和电解质浓度。小时复查动脉血气分析和电解质浓度。 .24纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒酸中毒多用碳酸氢钠纠正，常用公式：酸中毒多用碳酸氢钠纠正，常用公式： 所需所需HCO3 (mmol)正常血浆正常

7、血浆HCO3 值值(mmol/L)HCO3测得值测得值(mmol/L)体重（体重（kg）0.4一般先输计算量一半，再根据症状和血液生化，决定是否一般先输计算量一半，再根据症状和血液生化，决定是否继续给剩下的量。继续给剩下的量。 5%NaHCO3 100ml=HCO3 60mmol5%NaHCO3 （24-14）600.4240mol=400ml 补半量即补半量即200ml.25纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒患者为中度酸中毒患者为中度酸中毒首剂首剂 5%NaHCO3 125ml用后用后24小时复查动脉血气分析及血浆小时复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是电解质浓度，根据测定结

8、果再决定是否继续输给及输给入量。否继续输给及输给入量。5%NaHCO3 125ml，其含钠量约等于，其含钠量约等于等渗盐水等渗盐水500ml500 0.94.5g.26纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 纠正酸中毒所需纠正酸中毒所需 5%NaHCO3 125ml.27治疗方法和注意事项治疗方法和注意事项 每天补液量在每天补液量在24小时内的分配原则为：小时内的分配原则为： 当天实际总补液量的当天实际总补液量的1/2应在第一个应在第一个8小时内补，小时内补，其余其余1/2量可在随后的量可在随后的16小时内均匀输入。小时内均匀输入。血容量不足时，应先考虑用平衡液，血容量不足时，应先考虑用平衡液，5%

9、NaCl溶溶液或液或/和胶体液，尽快稳定有效循环血量。和胶体液，尽快稳定有效循环血量。各种液体的输入顺序是：先盐（胶体）后糖，盐各种液体的输入顺序是：先盐（胶体）后糖，盐糖交替，及时补碱，先快后慢，有尿补钾。糖交替，及时补碱，先快后慢，有尿补钾。.28 补液过程中应边补边观察，根据临床表现和血液生化补液过程中应边补边观察，根据临床表现和血液生化检查，及时调整补液的量，速度和液体的性质。检查，及时调整补液的量，速度和液体的性质。 补液过程中要避免输液过多或过快，特别对于老人，补液过程中要避免输液过多或过快，特别对于老人，小儿，和患心肺肾疾病者应加倍小心。小儿，和患心肺肾疾病者应加倍小心。 脱水时

10、因血液浓缩，血清钾可能不低，当大量补液纠脱水时因血液浓缩，血清钾可能不低，当大量补液纠正脱水后，可能出现低钾血症，要及时补钾。正脱水后，可能出现低钾血症，要及时补钾。 代谢性酸中毒时，血清钾，钙可能正常，但当纠正酸代谢性酸中毒时，血清钾，钙可能正常，但当纠正酸中毒后，可能出现低钾，低钙血症，要及时补充钾和中毒后，可能出现低钾，低钙血症，要及时补充钾和钙。钙。.29总结：“三定，三补 二步走” 三定是“定量，定性，定时”，定量是关于补多少的问题，定性是确定补什么的问题，定时是指前8小时快速补液一半，后16小时补另一半。 三补包括补充累积损失量，额外损失量和生理量。 二步走的第一步是先补累积损失量

11、，后补额外损失量和生理量。 补液要注意“先浓后淡”；血容量不足时，先考虑用平衡液，5%NACL溶液或和胶体液，尽快稳定有效循环血量；“先快后慢”，“见尿补钾”，“抽搐补钙”，“无效补镁”。.30第一天补液的总量第一天补液的总量 当日补充的液体量当日补充的液体量= 生理需要量生理需要量+额外丧失额外丧失量量+1/2已丧失量已丧失量 2000ml（生理需要量）（生理需要量）+2500ml （1/2已丧失量）已丧失量） + 0（额外丧失量）（额外丧失量）=4500ml（总量）（总量）.31第一天补液的总量第一天补液的总量 5%NaHCO3 125ml 5%GNS 2500+500ml-500ml 2500ml 10%GS 500ml 5%GS 1000ml 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml 10%氯化钾氯化钾 60ml 共 4195ml.32临床医嘱补液方案 5%GNS 1000ml 5%GS 500ml ivdrip 5%GNS 1000ml 10%KCl 30ml ivdrip 5%NaHCO3 125ml ivdrip 5%GNS 500ml 5%GS 500ml ivdrip 10%KCl 30ml 10%GS 500ml 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml ivdrip