隐蔽工程检查验收记录表

1、工程名称建设单位监理单位施工单位勘察设计 单位分项名称分部名称验 收 内 容 及 自 检 情 况J1J3电缆沟槽开挖符合市政排水工程GB50268-2008 的规范要求1、 、 原状地基没有扰动、沟槽没有被水浸泡2、 地基承载力满足设计要求3、 沟槽开挖允许偏差符合表4.6.1 的规定经自检符合规范要求，申请下道工序。检 查 验 收 意 见处 理 情 况 及 结 论施工单位监理单位建设单位项目专业技术负责人签名：专职质检员签名：年月日专业监理工程师签名：年月日项目专业技术负责人签名：年月日工程名称建设单位监理单位施工单位勘察设计 单位分项名称分部名称验 收 内 容 及 自 检 情 况J1J3电

2、缆砂石垫层基础符合市政排水工程GB50268-2008 的规范要求1 、 地基承载力满足设计要求。2 、管道基础允许偏差符合表5.10.1 的规定。经自检符合规范要求，申请下道工序。检 查 验 收 意 见处 理 情 况 及 结 论施工单位监理单位建设单位项目专业技术负责人签名：专职质检员签名：年月日专业监理工程师签名：年月日项目专业技术负责人签名：年月日工程名称建设单位监理单位施工单位勘察设计 单位分项名称分部名称验 收 内 容 及 自 检 情 况J1J3 电缆管道铺设符合市政排水工程GB50268-2008 的规范要求1、 、 管道埋深、轴线位置符合设计要求，管道无倒坡现象。2、 管道结构无

3、裂缝和缺损。3、 管道安装牢固、线行平直。4、 管道内光洁平整、没有杂物、油污、管道无渗水现象。5、 管道铺设允许偏差符合表5.10.9 的规定。经自检符合规范要求，申请下道工序。检 查 验 收 意 见处 理 情 况 及 结 论施工单位监理单位建设单位项目专业技术负责人签名：专职质检员签名：年月日专业监理工程师签名：年月日项目专业技术负责人签名：年月日工程名称建设单位监理单位施工单位勘察设计 单位分项名称分部名称验 收 内 容 及 自 检 情 况J1J3 电缆管道沟槽回填符合市政排水工程GB50268-2008 的规范要求1、 沟槽回填采用粘土分层回填，回填压实度符合要求。2、 回填达到设计高

4、程，表面平整密实。经自检符合规范要求，申请下道工序。检 查 验 收 意 见处 理 情 况 及 结 论施工单位监理单位建设单位项目专业技术负责人签名：专职质检员签名：年月日专业监理工程师签名：年月日项目专业技术负责人签名：年月日工程名称建设单位监理单位施工单位勘察设计 单位分项名称分部名称验 收 内 容 及 自 检 情 况J2J3电缆沟槽开挖符合市政排水工程GB50268-2008 的规范要求1 、原状地基没有扰动、沟槽没有被水浸泡2、地基承载力满足设计要求3、沟槽开挖允许偏差符合表4.6.1 的规定经自检符合规范要求，申请下道工序。检 查 验 收 意 见处 理 情 况 及 结 论施工单位监理单

5、位建设单位项目专业技术负责人签名：专职质检员签名：年月日专业监理工程师签名：年月日项目专业技术负责人签名：年月日工程名称建设单位监理单位施工单位勘察设计 单位分项名称分部名称验 收 内 容 及 自 检 情 况J2J3 电缆砂石垫层基础符合市政排水工程GB50268-2008 的规范要求1 、地基承载力满足设计要求。2、管道基础允许偏差符合表5.10.1 的规定。经自检符合规范要求，申请下道工序。检 查 验 收 意 见处 理 情 况 及 结 论施工单位监理单位建设单位项目专业技术负责人签名：专职质检员签名：年月日专业监理工程师签名：年月日项目专业技术负责人签名：年月日工程名称建设单位监理单位施工

6、单位勘察设计 单位分项名称分部名称验 收 内 容 及 自 检 情 况J2J3 电缆管道铺设符合市政排水工程GB50268-2008 的规范要求1 、管道埋深、轴线位置符合设计要求，管道无倒坡现象。2、管道结构无裂缝和缺损。3、管道安装牢固、线行平直。4、管道内光洁平整、没有杂物、油污、管道无渗水现象。5、管道铺设允许偏差符合表5.10.9 的规定。经自检符合规范要求，申请下道工序。检 查 验 收 意 见处 理 情 况 及 结 论施工单位监理单位建设单位项目专业技术负责人签名：专职质检员签名：年月日专业监理工程师签名：年月日项目专业技术负责人签名：年月日工程名称建设单位监理单位施工单位勘察设计 单位分项名称分部名称验 收 内 容 及 自 检 情 况J2J3 电缆管道沟槽回填符合市政排水工程GB50268-2008 的规范要求1、沟槽回填采用粘土分层回填，回填压实度符合要求。2、 回填达到设计高程，表面平整密实。经自检符