取出宫内节育器手术病历

1、宫内节育器取出知情同意书 由于以下原因（请再相应原因上打“V” ）我自愿要求取出宫内节育器。 O使用年限已满 O绝经半年以上 O其他 _ 同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后 7 7 天内（此期间不同房）为宜，特殊情况 （出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇 女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、 残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。 我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医 疗服务，最大限度保证我的安全；事后

2、我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。 结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。 受术者（或家属）签名： _ （家属关系 _ ） 医生签名： _ O带器妊娠 出血/ /月经异常 O腰酸、腹疼、白带增多 O计划妊娠 宫内节育器位置异常 O希望更换其他避孕措施 日期_ 年月 _ 日 日期 _ 年月 _ 日编号： _ 高危标记：是、否 姓名 年龄 岁 职业 就诊日期 年 月 日 家庭住址： 电话 邮政编码： 主诉： 月经史：经期/ /周期 / / 天 经量：多 中 少痛经：无 轻重末次月经： 年 月 日 婚育史：未婚 已婚 孕次/ /产次 / / 阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女 末次妊娠终止

3、日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳：是、否（ 个月） 避孕史：末次避孕方法 避孕失败原因： 既往病史： 药敏史: 体格检杳： 体温 C 脉搏 次/ /分 血压 / / mmHgmmHg 心 肺 肝 脾 其他 妇科检杳： 外阴 阴道 宫颈 子宫位置 大小 软硬度 活动度 附件 其他 辅助检杳： 血常规 清洁度 滴虫 念珠菌 白带常 妊娠试验 其它 B B 超 诊断： 宫内节育器放置 /取出手术记录表 医生签名：_ 放置/ /取出日期： 年 _ 月 _ 日，取器原因： 放置/ /取出时期：月经净后 _ 天，本次经期第 _ 天阴道分娩时、剖腹产时、 产后 _ 天 （恶露净 未净）、人流吸宫术后

4、即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、 哺乳闭经：否、是（ 手术情况：子宫 位 宫颈扩张：未扩 手术：顺利 出血：有 无： 宫内节育器种类：_ 取出宫内节育器形态： 术中用药及特殊情况： 宫内节育器生产企业： 术后处理：1.1.给药： 2.2.告知术后注意事项（是 否）, ,预约随访日期： 手术医生签字： 正常 _个月）、其它： _ 宫腔深度： cmcm 从 _ 号扩张至 困难（详述）： _ 少量、大于 100 100 mlml _大小 _ 号 异常（嵌顿 散开 腹痛：无 尾丝：无 断裂 下移 预计可存放年限: 有（轻、中、重） 有（ cmcm ）襻状尾丝 残留 其他 _ ） 处理： 编号： _ 宫内节育器放置/取出手术后随防记录 姓名： _ 年龄： _ 岁 住址：_ 联系电话： _ 手术日期： _ 年 月 日 施术单位： _ 放置/ /取出宫内节育器种类： _ 手术医师： _ 随防记录表 随防 年月日 末次 月经 主 诉 定位检查 宫内节育器（IUD）情况 处理 随防者 B 超 X 线 尾 丝 正 常 下 降 脱 落 带器 妊娠 意外 妊娠 因症 取出 计划 取出 注：1 1、“IUDIUD 情况”栏下，请