护理操作记录生命体征测量记录注册数据规格说明

1、1护理操作记录（生命体征测量记录）注册相关数据说明描述项目填写信息中文名称护理操作记录（生命体征测量记录）文档类别代码0000.01.06.01.04定义护理操作记录（生命体征测量1.11.10.*1.10.11.1记录对象文档生成者版本控制构成要素i.i参与人（联系人）文档保管机构1.10.1患者工作单位就诊患者1.10.1诊断合法鉴定机构医疗服务事件相关临床活动护理/操作生命体征诊疗过程15 / 15就诊医疗机构患者联系人1.1文档保管机构1.1合法鉴定机构0.*联系人1.1医疗服务事件0.1版本控制1.1构成要素1.1记录对象描述项目填写信息中文名称:记录对象英文名称定义标签名称约束类型

2、对应项默认值参考值域1.11.11.11.1患者角色1.11.*病案首页流水号、 病历号、社会身份 证明号、第几次住 院0.1户口地址0.*联系电话（不同联 系电话通过区分）1.11.1.1就诊患者描述项目填写信息中文名称就诊患者英文名称:定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.11.*人的信息社会信息代码1.1患者姓名1.1患者性别1.1患者生日1.1婚姻状况1.1民族代码1.1出生地出生地描述0.1出生详细分 级地址0.1工作单位0.1联系人（监 护人）1.1就诊医疗机构1.1.1.1患者工作单位描述项目填写信息中文名称患者工作单位英文名称:定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.

3、1? ?0.1工作单位社会信息代码1.1? ? ?0.1单位名称0.1单位地址0.1单位电话1.1.1.2患者联系人描述项目填写信息中文名称患者联系人英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.1? ?0.1监护人医院内部角色代码0.1关系家庭关系代码0.1地址0.1电话0.1” ” ” ”0.1姓名1.1.1.3就诊医疗机构描述项目填写信息中文名称:就诊医疗机构英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.11.*1.1科室名称0.*0.*1.1医疗机构1.*0.10.10.11.2文档生成者描述项目填写信息中文名称文档生成者英文名称定义1.10.1医师签名1.3文档保管机构描

4、述项目填写信息中文名称文档保管机构英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.1? ?1.11.11.1机构信息医院内部代码1.1机构名称1.4合法鉴定机构描述项目填写信息中文名称文档鉴定机构英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.11.11.11.1鉴定人1.11.1鉴定机构1.1机构标识医院内部代码1.1机构名称1.5参与人（联系人）描述项目填写信息中文名称参与人（联系人）英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.*? ?1.11.1家庭关系0.*0.*1.1联系人1.11.1工作单位1.1机构标识医院内部代码:1.1机构名称1.6医疗服务事件描述项目填写信息

5、中文名称医疗服务事件英文名称定义者职责代 码0.10.11.1执行人1.1科室1.7版本控制描述项目填写信息中文名称版本控制英文名称:定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.11.11.11.*0.10.11.8相关的临床活动描述项目填写信息中文名称相关的临床活动英文名称:定义1.11.1就诊医院1.*医护角色挂号贝、就诊医师、主治医师1.1参与实体1.1就诊地点1.1医疗卫生 场所1.8.1参与者信息标签名称约 束类型对应项默认值参考值域1.1就诊医院1.1机构法人1.11.1医疗机构1.1机构标识医院内部代码:1.1机构名称1.8.2医疗卫生场所1.8.2.1 地点（）0.1卫生事件发

6、生场所名 称0.1卫生事件发生场所地 址1.822组织机构（）1.9构成要素的相关数据说明描述项目填写信息中文名称构成要素英文名称:定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域11.11.11.1诊断1.1护理/操作列表0.1生命体征0.1诊疗过程1.9.1诊断描述项目填写信息中文名称诊断英文名称:定义标签名称约 束类型对应项默认值参考值域1.11.11.*1.361.4.1.19376.1.5.3.1.1.13291.111301-9216.840.1.113883610.1页面显 示内容1.1Illi 11111.*1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.11.3.6.1.

7、4.1.19376.1.5.3.1.4.5.20.111110.1诊断时间1.1ini nil1.11.*2.16.840.1.113883.10.20.1.281.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.51.1诊断疾 病数据 元55.02.057.052.16.840.1.113883.2.23.51.1诊断疾 病代码101.9.2护理/操作列表描述项目填写信息中文名称护理/操作英文名称定义标签名称约 束类型对应项默认值参考值域0.11.11.*2.16.840.1.113883.10.20.1.121.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1229554-3 2

8、.16.840.1.113883.6.10.1页面显示内容护理史文本描述1.*nil1.1mi mi1.*2.16.840.1.113883.10.20.1.291.361.4.1.19376.1.5.3.1.4.19护理表单1.1护理项目编码广州市医保编码护理操作描述0.1.11111.1护理时间0.1护理切口部位71.*参与医护人员0.*护理原因III!0.*护理结果III!1.921执行医护人员描述项目填写信息中文名称有关人员英文名称定义包括科主任、主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、研究生实习医师、实习医师、 编码员、质控医师、质控护士标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.*1.

9、11.10.10.1人员标识0.1人员姓名0.10.1机构标识0.1机构名称1.922简单观察描述项目填写信息中文名称简单观察英文名称定义1.9.3生命体征描述项目填写信息中文名称生命体征结果英文名称定义标签名称约 束类型对应项默认值参考值域0.1勿1.11.*1.36 1 41.19376.1.5.3.1.3.241.36141.19376.1.5.3.1.191529545-1II II2.16.840.1.113883.6.10.1页面显示内容1.1ini1.1mi mi1.*2.16.840.1.113883.10.20.1.322.16.840.1.113883.10.20.1.35

10、1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.11.1检查组合项目编码譬如：46680005II II2.16.840.1.113883.6.96广州市医保编码1.1检查时间0.111111.*每个明细项目检查结果11111.931检查项目描述项目填写信息中文名称检杳项目英文名称:定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域1.1检查项目1.11.*1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.132.16.840.1.113883.10.20.1.311.1明细项目代码譬如：400202136676膝关节十字韧带后部2.16.86.20.4401.1.1广州市医保编码1

11、.1检查结果描述正常0.*报告保管机构、 申请医师、执行 医师、审核医师III!0.*图像结果11110.*报告附件11111.9.3.1.1参与医师描述项目填写信息中文名称参与医师英文名称定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.*11111.11.*医师标识0.*0.*1.1参与实体1.1描述项目填写信息中文名称图像结果英文名称:定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域0.*ini1.1mi mi1.*报告标识1.1譬如：12840.10008.5.1.4.1.1.11.2.840.10008.2.6.11111IIII1.1mi mi1.1报告内容譬如：1.2.840.113619.2.62.994044785528.1142895428051.2.840.113619.2.62.994044785528.200608232231424850511.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.31.9.3.1.2图像结果1.9.3.1.3报告附件描述项目填写信息中文名称报